右束支传导阻滞合并心肌梗死个案护理报告

右束支传导阻滞合并心肌梗死个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，56岁，汉族，已婚，农民，因“持续性胸骨后疼痛2小时”于202X年X月X日14:30急诊入院。患者身高172cm，体重78kg，体重指数（BMI）26.4kg/m²，属超重范围。（二）主诉与现病史患者入院前2小时在田间劳作时突发胸骨后压榨样疼痛，伴胸闷、大汗淋漓，疼痛放射至左肩背部，休息后无缓解，无恶心呕吐、无呼吸困难、无晕厥。家属急呼120送至我院，急诊查心电图示“窦性心律，完全性右束支传导阻滞，V1-V3导联ST段抬高0.3-0.5mV”，以“急性心肌梗死、右束支传导阻滞”收入心血管内科重症监护室（CCU）。患者自发病以来，精神差，未进食，未排便，尿量约100mL（入院前2小时），痛苦面容，被动体位。（三）既往史与个人史既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史3年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，未规律监测餐后血糖；否认冠心病、脑血管疾病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟30年，每日20-25支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约2两，近1年因血糖高减少饮酒量。婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：父亲因“急性心肌梗死”于62岁去世，母亲患有“高血压”，无遗传病家族史。（四）体格检查入院时体格检查：体温（T）36.8℃，脉搏（P）102次/分，呼吸（R）22次/分，血压（BP）130/80mmHg，血氧饱和度（SpO₂）95%（未吸氧状态）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；口唇无发绀，伸舌居中；颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性；胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围约2.0cm，心音低钝，心律齐，心率102次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查心电图（入院时）：窦性心律，心率102次/分，完全性右束支传导阻滞（QRS波时限0.13s，V1导联呈rsR'型，V5、V6导联呈qRS型，T波与QRS主波方向相反），V1-V3导联ST段呈弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平，符合“急性前间壁心肌梗死、完全性右束支传导阻滞”表现。心肌损伤标志物（入院时）：肌酸激酶（CK）850U/L（参考值25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）65U/L（参考值0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），均显著升高；乳酸脱氢酶（LDH）320U/L（参考值109-245U/L），α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）280U/L（参考值72-182U/L），均轻度升高。血常规（入院时）：白细胞计数（WBC）11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比（N%）82.5%（参考值50-70%），红细胞计数（RBC）4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白（Hb）145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数（PLT）230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），提示应激性白细胞升高。生化检查（入院时）：空腹血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），甘油三酯（TG）2.5mmol/L（参考值0.45-1.69mmol/L），总胆固醇（TC）5.8mmol/L（参考值2.83-5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L（参考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.9mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.86-8.2mmol/L），血肌酐（Scr）86μmol/L（参考值53-106μmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），提示血糖、血脂代谢异常，肝肾功能正常，电解质稳定。心脏超声（入院后第2天）：左心室前间壁、室间隔前上部运动幅度减低，左心室射血分数（LVEF）52%（参考值50-70%），右心室大小正常，右心室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，未见心包积液，提示心肌缺血导致局部室壁运动异常，整体心功能尚可。冠脉造影（入院后2小时急诊）：左冠状动脉前降支近段闭塞，回旋支中段狭窄30%，右冠状动脉中段狭窄40%，于前降支近段植入药物涂层支架1枚，术后血流TIMI3级，术中心电监测示右束支传导阻滞图形持续存在，无新发心律失常。（六）诊断结果冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性前间壁心肌梗死（ST段抬高型），KillipⅠ级，完全性右束支传导阻滞，心功能Ⅰ级（NYHA分级）；高血压2级（很高危）；2型糖尿病；混合型高脂血症；超重（BMI26.4kg/m²）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：胸骨后疼痛诊断依据：患者主诉胸骨后压榨样疼痛，VAS疼痛评分8分（入院时），伴大汗淋漓；心电图示V1-V3导联ST段抬高，心肌损伤标志物（CK、CK-MB、cTnI）显著升高，提示心肌缺血、坏死导致疼痛。相关因素：冠状动脉前降支闭塞致心肌缺血、缺氧，心肌细胞坏死释放致痛物质。（二）心输出量减少诊断依据：患者心率102次/分（偏快），心音低钝；心脏超声示左心室前间壁运动幅度减低，LVEF52%（接近正常下限）；完全性右束支传导阻滞致心室内电活动传导异常，可能影响心肌收缩同步性。相关因素：心肌梗死导致心肌收缩力下降，右束支传导阻滞致心室内传导延迟，影响心脏泵血功能。（三）焦虑诊断依据：患者入院后表现为烦躁不安，反复询问“我这病会不会死人”“以后还能不能干活”，夜间入睡困难，需家属持续陪伴；对治疗方案（如支架植入术）存在担忧，情绪紧张时胸痛加重。相关因素：突发剧烈疼痛、对疾病预后不确定、陌生的住院环境（CCU）。（四）知识缺乏：缺乏急性心肌梗死、右束支传导阻滞的疾病知识及康复护理知识诊断依据：患者询问“我为什么会突然心梗”“右束支传导阻滞要不要紧”；入院后未遵医嘱控制饮食（仍想吃甜食），不清楚术后需长期服药的目的；对康复期活动强度、复查时间无概念。相关因素：患者为农民，文化程度较低（小学），既往未接受过心血管疾病相关健康宣教，信息来源局限（仅靠家属转述）。（五）潜在并发症：心力衰竭、恶性心律失常（如室颤）、穿刺部位出血/血肿、肺部感染、压疮诊断依据：患者有急性心肌梗死（前间壁）病史，心肌收缩力下降，存在心力衰竭风险；完全性右束支传导阻滞提示心电传导异常，可能诱发恶性心律失常；急诊PCI术经桡动脉穿刺，存在穿刺部位出血/血肿风险；患者卧床休息期间活动减少，呼吸道分泌物排出不畅，易发生肺部感染；超重体型+卧床，局部皮肤受压（如骶尾部），存在压疮风险。三、护理计划与目标（一）护理计划制定原则遵循“个体化、循证化、整体化”原则，结合患者病情（急性心梗+右束支传导阻滞）、基础疾病（高血压、糖尿病、高脂血症）、个人情况（超重、吸烟、低文化程度），制定涵盖“疼痛管理、循环支持、心理干预、健康宣教、并发症预防”的综合护理计划，确保护理措施与治疗方案（如PCI术、药物治疗）同步衔接。（二）短期护理目标（入院后48小时内）疼痛控制：患者胸骨后疼痛缓解，VAS评分降至≤3分，无疼痛诱发因素（如情绪激动、活动）。循环稳定：心率维持在60-100次/分，血压维持在120-140/80-90mmHg，SpO₂≥95%（吸氧或不吸氧状态），无心力衰竭表现（如呼吸困难、肺部啰音），无恶性心律失常发作。心理改善：患者焦虑情绪缓解，能主动与护士沟通，夜间入睡时间≥6小时，无需家属持续陪伴。知识掌握：患者能说出2-3个急性心梗的常见诱因（如劳累、吸烟），了解PCI术后需暂时卧床的目的，知晓“不能自行停药”的重要性。并发症预防：穿刺部位（桡动脉）无出血、血肿，无肺部感染（无咳嗽、咳痰），皮肤完整（无压疮）。（三）长期护理目标（出院前及出院后1个月内）病情稳定：无胸痛发作，心功能维持在NYHAⅠ级，心电图右束支传导阻滞图形无变化（无加重），心肌损伤标志物恢复正常。自我管理：患者能严格遵医嘱服药（如阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔等），掌握药物常见不良反应（如阿司匹林致牙龈出血）；能坚持低盐低脂糖尿病饮食（每日盐摄入＜5g，主食控制在200-250g/日）；戒烟戒酒，知晓康复期活动计划（如出院后1个月内避免重体力劳动）。并发症控制：无心力衰竭、心律失常等远期并发症，定期复查（如出院后1周复查心电图、1个月复查心脏超声），指标正常。生活质量提升：患者能恢复日常活动（如散步、简单家务），情绪稳定，无心理负担，家属掌握家庭护理要点（如应急处理：胸痛发作时立即休息+含服硝酸甘油）。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预疼痛监测与评估：入院后立即建立疼痛评估表，每30分钟评估1次胸痛的部位、性质、程度（VAS评分）、持续时间及缓解情况，直至疼痛缓解（VAS≤3分）后改为每2小时评估1次；同时监测疼痛时的生命体征（心率、血压、SpO₂）及心电图变化，记录于护理记录单，警惕疼痛加重提示心肌再缺血。镇痛治疗配合：遵医嘱立即给予吸氧（鼻导管3L/min），改善心肌供氧；静脉推注吗啡注射液3mg，推注后30分钟评估VAS评分降至5分，患者仍诉轻微胸闷，遵医嘱再次静脉推注吗啡2mg，1小时后VAS评分降至2分，胸痛明显缓解；后续未再出现胸痛发作，于入院后24小时停用吗啡，改为口服硝酸异山梨酯片5mgtid，预防胸痛复发。用药期间密切观察吗啡不良反应（如恶心、呕吐、呼吸抑制），患者仅出现轻微恶心，未呕吐，给予清淡饮食（如小米粥）后缓解，呼吸频率维持在18-22次/分，无呼吸抑制。诱发因素控制：告知患者绝对卧床休息（入院后24小时内），床头抬高15-30°，减少心肌耗氧；限制探视人员（仅允许配偶1人陪伴），保持CCU环境安静（白天噪音≤40dB，夜间≤30dB），避免情绪激动；协助患者完成进食、洗漱、排便等基础生活活动，避免用力动作（如用力排便），必要时遵医嘱给予乳果糖口服液10mLpoqd，预防便秘（患者入院后第1天排便1次，质软，无用力）。（二）心输出量减少的护理干预循环监测：入院后立即给予持续心电监护（监测心率、心律、血压、SpO₂、呼吸），每30分钟记录1次生命体征，直至入院后24小时生命体征稳定（心率70-85次/分，血压125-135/80-85mmHg，SpO₂96-98%），改为每2小时记录1次；每日监测心肌损伤标志物（CK、CK-MB、cTnI），观察心肌坏死进展情况，入院后第1天CK升至1200U/L，第2天降至650U/L，第3天降至280U/L，第5天恢复正常；每日复查心电图，观察ST段回落情况（入院后24小时V1-V3导联ST段回落0.2mV，第3天回落至正常范围），右束支传导阻滞图形持续存在（QRS波时限仍为0.13s），无新发传导阻滞或心律失常。药物治疗护理：遵医嘱给予以下药物，严格控制给药剂量、速度及时间：硝酸甘油注射液：以5μg/min静脉泵入，根据血压调整剂量（每15分钟增加5μg/min，最大剂量20μg/min），维持收缩压在120mmHg以上，患者用药期间血压稳定（125-135/80-85mmHg），无低血压反应（如头晕、乏力），入院后48小时改为口服硝酸异山梨酯片5mgtid；美托洛尔缓释片：初始剂量12.5mgpoqd（因患者有完全性右束支传导阻滞，避免大剂量使用β受体阻滞剂），监测心率未低于60次/分（用药后心率维持在70-85次/分），入院后第3天根据心率调整为25mgpoqd；阿司匹林肠溶片：300mgpost（入院时），之后100mgpoqd（长期），氯吡格雷片：300mgpost（入院时），之后75mgpoqd（持续6个月），告知患者服药期间观察有无出血倾向（如牙龈出血、黑便），患者住院期间无出血表现；阿托伐他汀钙片：40mgpoqn（睡前），稳定斑块，用药期间监测肝功能（入院后第3天查谷丙转氨酶45U/L，正常）；培哚普利片：2mgpoqd（改善心室重构），监测血压无明显下降，无干咳不良反应；胰岛素注射液：因患者空腹血糖8.9mmol/L，遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下注射（基础量0.8U/h，餐前追加量4U），监测空腹血糖维持在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖维持在8.0-9.0mmol/L，避免高血糖加重心肌损伤。心力衰竭预防与护理：密切观察心力衰竭早期表现，如呼吸困难（呼吸频率＞24次/分）、肺部湿啰音、下肢水肿、颈静脉充盈等；记录24小时出入量，维持液体平衡（入量控制在1500-2000mL/日），避免补液过多增加心脏负担；入院后第1天下午患者出现轻微气促（R23次/分），双肺底闻及少量湿啰音，立即报告医生，遵医嘱给予呋塞米注射液20mg静脉推注，1小时后气促缓解（R19次/分），肺部湿啰音消失，后续无心力衰竭发作。（三）焦虑的护理干预心理评估与沟通：入院后第1小时与患者进行首次心理沟通，采用“焦虑自评量表（SAS）”评估，患者SAS评分65分（中度焦虑）；通过“倾听-共情-解释”三步法与患者沟通，如“我知道您现在很担心病情，突然胸痛确实会让人害怕，但您已经及时入院，医生正在为您做紧急治疗（PCI术），很多像您这样的患者术后恢复都很好”，缓解患者恐惧情绪。环境适应与家属支持：向患者介绍CCU环境（如监护仪、呼叫器的使用），告知“CCU有24小时护士值班，您有任何不适可以随时按呼叫器”；允许配偶在非治疗时间陪伴（每日3次，每次30分钟），指导家属多给予鼓励（如“医生说手术很成功，咱们好好配合治疗就能早点回家”），减少患者孤独感；入院后第2天患者SAS评分降至50分（轻度焦虑），夜间入睡时间达7小时，无需家属持续陪伴。治疗信息透明化：术前向患者及家属详细解释PCI术的目的（开通闭塞血管、恢复心肌供血）、过程（经桡动脉穿刺，创伤小）、术后注意事项（暂时卧床、穿刺部位压迫），展示支架模型（简化讲解），告知“右束支传导阻滞是心脏传导通路的问题，目前不会影响您的心脏功能，后续会定期监测”，避免患者因“未知”加重焦虑；术后及时告知“手术很成功，血管已经开通，胸痛不会再频繁发作”，患者情绪明显放松，主动询问康复相关问题。（四）知识缺乏的护理干预分阶段健康宣教：根据患者病情恢复阶段（急性期、恢复期、出院前）制定宣教计划，采用“口头讲解+图片展示+实物演示”的方式（因患者文化程度低，避免文字宣教）：急性期（入院后24小时内）：重点宣教“疼痛应对”“卧床意义”，如“胸痛时要立即告诉护士，不要忍；现在卧床是为了让心脏休息，减少负担，避免心梗加重”；展示“心肌梗死诱因图”（如劳累、吸烟、高盐饮食），告知“您这次心梗可能与田间劳作劳累、长期吸烟有关，以后要避免这些情况”。恢复期（入院后3-7天）：重点宣教“饮食控制”“用药管理”，结合患者糖尿病、高血压，用“食物模型”演示低盐低脂糖尿病饮食（如“每天盐的量就像这个啤酒瓶盖这么多，不能吃甜食、肥肉，主食要搭配蔬菜吃”）；列出“每日服药清单”（附药物图片），讲解每种药物的作用及不良反应，如“阿司匹林要长期吃，是为了防止血管再次堵塞，要是牙龈出血要告诉医生”。出院前：重点宣教“康复活动”“复查计划”“应急处理”，用“活动量表”告知“出院后1周内可以散步（每次10-15分钟），1个月内不要干重活（如挑水、种地）”；制定“复查时间表”（出院后1周查心电图、1个月查心脏超声、3个月查冠脉造影），演示“胸痛应急处理”（立即休息+含服硝酸甘油1片，若5分钟不缓解则拨打120）。家属同步宣教：考虑到患者出院后需家属协助护理，对家属进行同步宣教，如“监督患者吃药，不要让他偷偷吸烟；做饭时要少放盐、少放油，控制主食量”；教会家属监测血压、血糖（演示电子血压计、血糖仪的使用），告知“若患者出现呼吸困难、下肢水肿，要及时带他来医院”。宣教效果评价：采用“提问+回示教”的方式评价效果，如让患者回示教“如何含服硝酸甘油”，让家属演示“如何测量血压”；出院前评估，患者能说出“心梗诱因（劳累、吸烟）”“3种需长期服用的药物（阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔）”“康复活动强度”，家属能正确测量血压、血糖，宣教效果达标。（五）潜在并发症的护理干预恶性心律失常预防与护理：持续心电监护，重点监测心率、心律变化，尤其关注“右束支传导阻滞图形有无变化”“有无室性早搏、室速等心律失常”；备好急救设备（除颤仪、临时起搏器）及药物（利多卡因、胺碘酮），制定“心律失常应急流程”；入院后患者未出现恶性心律失常，仅偶发室性早搏（＜5次/分），遵医嘱无需特殊处理，告知患者“偶尔的心跳不齐是正常的，不要紧张”。穿刺部位出血/血肿的护理：PCI术后采用“桡动脉压迫器”压迫穿刺部位（压力适中，能触及桡动脉搏动），每2小时观察1次穿刺部位有无出血、血肿、渗血，记录压迫器松紧度；术后6小时遵医嘱放松压迫器（每次放松1圈），术后12小时拆除压迫器，穿刺部位无出血、血肿，仅轻微淤青（告知患者“淤青会慢慢消退，不要揉”）；指导患者术后24小时内避免弯曲桡动脉穿刺侧手臂，避免提重物（＞1kg），防止穿刺部位再次出血。肺部感染的预防与护理：卧床期间指导患者进行“有效咳嗽咳痰”（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次），每4小时协助翻身、拍背1次（空心掌从下往上、从外向内拍背）；每日开窗通风2次，每次30分钟，保持病室空气清新（温度22-24℃，湿度50-60%）；患者住院期间无咳嗽、咳痰，肺部听诊无异常，未发生肺部感染。压疮的预防与护理：采用“气垫床”减轻局部皮肤压力，每2小时协助患者翻身1次（记录翻身时间及体位），重点观察骶尾部、足跟部皮肤（患者超重，这些部位易受压）；保持皮肤清洁干燥，每日协助擦浴1次（水温38-40℃），更换宽松棉质病号服；患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。五、护理反思与改进（一）护理成效患者住院10天，经过综合护理干预，达到以下成效：病情恢复：胸痛完全缓解（VAS评分0分），心率维持在70-85次/分，血压125-135/80-85mmHg，SpO₂97-99%（不吸氧状态）；心肌损伤标志物（CK、CK-MB、cTnI）于入院后第5天恢复正常；心电图右束支传导阻滞图形无变化，无心力衰竭、恶性心律失常等并发症；出院时LVEF升至56%，心功能维持在NYHAⅠ级。心理与认知：SAS评分降至40分（无焦虑），能主动配合治疗护理；掌握急性心梗、右束支传导阻滞的基础疾病知识，能遵医嘱服药、控制饮食、戒烟戒酒；家属掌握家庭护理要点（如血压血糖监测、应急处理）。生活能力：出院前能独立完成洗漱、进食，可在室内行走（每次20分钟，无不适），具备基本生活自理能力。（二）存在不足糖尿病饮食宣教不够细致：入院后第2天患者仍想吃甜食（如蛋糕），询问“为什么不能吃甜的，我平时在家也吃”，说明宣教时未结合患者日常饮食习惯（如既往爱吃甜食），仅笼统告知“不能吃甜食”，未提供“替代食