临床危重症患者观察与护理

危重症患者观察与护理

危重症患者的概述02

危重症患者评估与观察03

危重症患者护理管理目录/content典型病例分析与反思危重症患者概述危重症患者定义生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命。我们称这一类病人为危重病人Finting监护导线多留置导管多各种侵入性

操作多营养状况差免疫力低下复杂危重

变化快危

重

症

患

者

特

点1、

脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严

重脑挫裂伤、脑死亡等2、各种休克：循环功能衰竭，有效血容量减少、组织灌

注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征3、呼吸衰竭：l型呼衰(单纯低氧血症Pa02≤60mHg,PaCO2<50mmHg);Il

型呼衰(同时伴有二氧化碳潴

留Pa02≤60mmHg,PaCO2≥50mmHg)4、心力衰竭：如急性左心衰竭(肺水肿表现)、慢性右心衰竭、全心衰竭5、肝功能衰竭：肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化6、肾功能衰竭：急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭脑衰竭休克

分类肾衰竭呼吸衰竭心力

衰竭肝衰竭危重症患者分类危重症患者分类心脏骤停心肌梗塞心功能不全肺功能不全肝肾功能不全伴凝

血障碍◆

脑卒中严重高血压、糖尿病严重创伤所致失血性休克或多发伤严重颅脑外伤昏迷严重烧伤◆严重坏死性胰腺炎、

化脓性胆管炎、肠

梗阻伴中毒性休克重大手术后外科

疾病内科

疾病Part

2危重症患者评估与观察项

目评分3210123心率(次/min)≤4041-5051-100101-110111-130≥130收

缩

压(

m

m

H

g

)≤7071-8081-100101-199≥200呼吸频率(次/min)<99-1415-2021-29≥30体温(℃)<3535.1-36.535.0-38.4>37.5≥38.5意识清楚对声音

有反应对疼痛有

反应无反应危重患者早期预警评分

(MEWS)MEWS评分要求0～3分①巡视频率：每3h1次。②体温监测频率：1次/d,若体温>37.5℃,改为每4h1次，直到至体温正常。③遵医嘱测血压等。④记录生命体征1次/周4～6分或单项指标≥2分①巡视频率：每2h1次。②有心电监护，生命体征监测增至每小时1次；无心电监护

监测生命体征频率为第4h1次。③采用SBAR沟通模式通知医生患者情况，密切观察病情，遵医嘱采取相应护理措施7～8分或单项指标≥3分①巡视频率：每小时1次。②全麻术后监测生命体征每30min

1次，连续测3次后，改为每小时1次，遵医嘱测血压。③采用SBAR沟通模式通知医生患者情况，密切观

察病情，遵医嘱采取相应护理措施，做好转入ICU相关准备≥9分①生命体征监测频率：每30min

1次。②采用SBAR沟通模式通知医生患者情况，密切观察病情，遵医嘱采取相应护理措施，备抢救车并做好抢救准备

MEWS

评分与要求危急生命指征呼吸

血压

心率

瞳孔不规则

>0/0

<40

扩

大

、双吸气<60/0

>180

对光反射消失长吸气点头样意识昏迷谵妄

抽搐观

察SPO2<80%3、呼吸(R)正常16～20次/分、节

律规则；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻

及干湿罗音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难1、体温(T)正常值为36～37℃;>37℃为发热，多见于

感染。<35℃为低体温，可见于全身衰竭。2、脉搏(P)正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律

整齐、清晰有力，未闻及

杂音。HR>100

次/分，常见于

发热、低血钾、甲亢、休

克状态、低氧血症。脉搏短绌：常见于心房颤

动的病人。细脉：休克、心功能不全正常收缩压>90mmHg

或

平均动脉压>70mmHg(平均动脉压=舒张压

+1/3脉压差)血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压超过90mmHg,

则称之为高血压。4、血压(BP)观察生命“八征”8、皮肤黏膜紫绀表示严重缺氧苍白为交感神经亢进，血管收缩

或贫血；皮肤弹性差：严重脱水皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血：说明凝血机能障碍，提示发生了

DIC。6、瞳孔(A)瞳孔散大并固定提示心跳停

止

；瞳孔缩小提示有氯丙嗪、吗啡等中毒；一大一小为脑疝形成，双侧散大见于颅内压增高及

濒死状态。7、尿量(U)少尿：24h

尿量少于400ml,

见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等无尿：24h

尿量少于100ml

或12h无尿者，见于严重休克、急性肾

衰竭多尿：24h尿量超过

2500m1,

见于尿崩症5、神志(C)采用格拉斯哥评分；如果烦躁、紧张不安，往

往提示休克早期；而神志

模糊或嗜睡，说明即将发

生昏迷；注意有无尿潴留、缺氧、

心衰、休克、颅内压增高观察生命“八征”格拉斯昏迷量表13-14分轻度意识障碍

9-12分中

度意识障碍

3~8分重度

意识障碍睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分自动睁眼呼唤睁眼刺痛睁眼无反应43回答正确回答错误含糊不清只能发音不能发音543遵嘱动作刺痛定位

躲避刺痛

刺痛屈曲

刺痛伸肢

不能活动65432工观察生命“八征”2

工M危急重症患者护理管理严密核对查对用药复杂，抢救多。正确执行

医嘱，严格执行护理核心制度。及时完善记录要严格按照书写要求，认真完成

书写记录任务。抢救设备管理专人管理，严格执行“五定”制度，护士长做好督促和监督管理，

使急救物品完好率做到100%。建立抢救小组每个科室，包括医院，都需要建立抢救领导管理小组，明确责任，分工协作，密切配合。制定抢救方案制定救治方案，护理管理上督

促责任护士制定护理工作计划，

督促实施。医护配合相互多提醒，多沟通，默契配

合完成急救工作。组织管理★三新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人作为重点观察对象心绞痛、高血压(打鼾、肥胖)、肺心病、糖尿病、肠梗阻、外伤(颅脑损)症状未缓解(胸腹痛、昏迷、发热、出血等)、长期卧床吸痰患者、检查结果高度异常危急值发热：爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在身上昏迷休克：被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧。01.重点病人02.特殊病人03.不稳定病人04.看体位护理观察要点杀05.看呼吸频率、节律、深度、声音呼吸过快：发热、疼痛、甲亢等，呼吸过缓：颅内高压、巴比妥类药物中毒等。深度呼吸见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸见于呼吸肌

麻痹、濒死的病人。06.看循环外周灌注量下降(大理石花斑)、失血、少尿、神志改变。07.听声音自然声音：是均匀而有节奏，警惕完全阻塞无声音。异常声音：如尖叫声、呐喊声等，以及痰鸣音等。病态声音：如精神病人的哭笑无常，支气管病人的喘鸣声等。护理观察要点处理要点01大出血建静脉通道快速扩容

彻底止血05濒死状态立即救护仰卧位+CPR+除颤复苏药物04昏迷开放气道有效吸氧

建静脉通道02心悸舒适卧位有效吸氧建静脉通道03呼吸困难端坐卧位开放气道有效吸氧处理要点---体液管理用什么?补多少?补多快?处理要点---体液管理晶体液用于初始液体复苏及随后的容量替代治疗中天然/人工胶体全血、成分血白蛋白、球蛋白右旋糖苷、羟乙基淀粉明胶晶体种类生理盐水、林格氏液5%葡萄糖其他电解质溶液扩容、保护神功、价廉；肺水肿毛细血管灌注不良、时效短、降低血浆胶体渗透压增加心输出量、增加氧转运量、组织水肿少；过敏风险高、价格昂贵出入量是否平衡?计算：24h入量—24h出量；初步确定液体平衡目标，不断调整补多快?快

速

：休克、外科术后患者慢

速

：心功不全、婴幼儿、老年常

速

：稳定期患者补少了(血容不足皮肤花斑米尿少意识障碍米

MODS补多了(容量过多)山肺水肿米腹水全身水肿处理要点---体液管理Part4典型病例分析与反思基本信息主要诊断

事件王XX,女，82岁，因“右足红肿2月，第4、5趾溃疡形成20

天、发黑2天”入院1.双下肢动脉硬化性闭塞症伴右足第4、5趾坏疽；2.右足重度感染；3.高血压；4.慢性肾衰竭；5.慢性心力衰竭；6.中度贫血；

7.双下肢动脉粥样斑块形成；8.冠状动脉粥样硬化性心脏病；入院第6天患者血红蛋白72g/L,遵医嘱输入红悬2U.输血完后突发心累、气促、端坐呼吸、喉间可闻及痰鸣

音，经口气管插管，吸痰，

吸出粉红色泡沫痰，急性左心衰，死亡。

输血不当引起心衰……

case.1case.1

讨论分析◆患者心肌和心脏代偿能力都有不同程度

的损害和减弱；◆输注高渗性物质，胶体渗透压升高，组

织间隙液被重吸收，加重心脏的前负荷。◆外科医生对老年性贫血特殊性产生忽视，

未在输血前进行利尿◆护士对心衰早期表现未及时识别，病人

输注中有诉轻微头痛、烦躁。

吸取教训加强输血基础知识的学习□掌握心衰各期的临床表现知识储备量广，责任意识强□重视老年患者重视内科疾病做好液体管理观察与思考，提供重要的诊断线索，为治疗赢得时机基本信息主要诊断

事件涂XX,女，69岁，因“左股骨颈骨折”由神经内科转入我科1.左股骨颈骨折(Garden

IV型)

转入当天血压170-180/90-2.急性脑梗死(左侧大脑中动脉系

110mmhg;次日患者行左侧统大动脉粥样硬化型?)右侧偏瘫

人工股骨头置换术。术后第1

构音障碍

天晨8时，家属发现患者呼之3.脑梗死恢复期4.高血压3级

不应；患者已意识障碍，双瞳5.2型糖尿病6.高脂血症7.冠心病?

孔等大等圆对光反射迟钝，考

虑急性脑血管意外。术后合并急性脑梗死….

case.2case.2

讨论分析◆高血压患者未建立术前脑梗死风险评估流程；◆围手术期血压管理不到位；◆麻醉科对高危患者血压控制不够稳定；◆术前长时间禁食，如何补液无相关规定；◆围手术期病情评估制度欠完善；◆术后病情观察频率不够，特别是血压等测量。

吸取教训重点学习脑梗死观察与护理术前进行脑卒中风险评估规范高血压患者围手术期的血压管理完善高血压患者围手术期的病情评估推行快速康复理念以减少术前禁食时间主要评估：头晕头痛、心率、尿量、四肢感觉运动等情况；高血压患者术前、术后禁食预计6h

以上，

血压评估至少1次/h,

发现血压波动超过

基础血压30%时，及时报告医生完善高血压患者围手术期的病情评估规范高血压患者围手术期的血压管理控制目标：年龄<60岁，<140/90mmhg;控制目标：年龄≥60岁，<150/90mmhg;case.2提问：老爷爷可能发生什么病情变化?突然意识模糊，

言语困难或理解

困难突然头晕，行走

不稳，失去平衡

或动作不协调突然一侧面部、

手或脚麻木或

无力突发的严重头痛，

没有已知的原因突然一只眼或

双眼视物模糊case.28项危险因素(适用于40岁以上人群)离血压口≥140/90mrHg血脂情况□血脂异常或不知道糖尿病□有吸烟口有房颤或瓣顶性心脏病□心跳不规则体重□明显超重或肥胖运动□缺乏运动辜中家族史口有评估结果高危口存在3项及以上上述危险因素□联往有居卒中(中风)病史□既往有短如磨缺血发作病史中危口有高血压，糖屎病，心房断动之一者如果您是“中风”高危人群，请立即向医生各询膈卒中的预肪，并进行双储总动脉超声检查

等

，如何减少“中风”危险?1.了解您的出压，如果有高血压，找医生帮助

控制血压。2.如果有糖尿病，仔细听从医生的建议，控制