糖尿病心血管并发症的药物与非药物联合治疗方案

糖尿病心血管并发症的药物与非药物联合治疗方案演讲人CONTENTS糖尿病心血管并发症的药物与非药物联合治疗方案引言：糖尿病心血管并发症的现状与联合治疗的必要性药物治疗：精准调控多重危险因素非药物治疗：并发症管理的基石与长期保障联合治疗策略：个体化与多学科协作的实践总结与展望目录01糖尿病心血管并发症的药物与非药物联合治疗方案02引言：糖尿病心血管并发症的现状与联合治疗的必要性引言：糖尿病心血管并发症的现状与联合治疗的必要性糖尿病作为一种全球流行性疾病，其心血管并发症（包括冠心病、心力衰竭、脑卒中、周围动脉疾病等）是导致患者死亡和致残的首要原因。据统计，我国糖尿病患者心血管并发症的患病率高达32.5%，其中合并冠心病者约占25%，心力衰竭者约15%，且其死亡风险是非糖尿病患者的2-4倍。这一严峻现状的背后，是高血糖、高血压、血脂异常、胰岛素抵抗等多重危险因素共同作用的结果。单一治疗手段往往难以全面覆盖这些病理生理环节，因此，药物与非药物治疗的联合应用已成为当前糖尿病心血管并发症管理的核心策略。在临床工作中，我深刻体会到：糖尿病心血管并发症的治疗绝非“头痛医头、脚痛医脚”的简单叠加，而是需要基于循证医学证据，结合患者个体特征，构建“药物精准调控+非药物行为干预”的立体化方案。本文将从药物治疗的精细化选择、非药物治疗的基石作用、联合治疗的实践策略三个维度，系统阐述糖尿病心血管并发症的综合管理方案，以期为临床实践提供参考。03药物治疗：精准调控多重危险因素药物治疗：精准调控多重危险因素药物治疗是糖尿病心血管并发症管理的“主力军”，其目标不仅是控制血糖，更重要的是降低心血管事件风险、改善心肾功能预后。根据作用靶点的不同，可分为降糖药、调脂药、降压药、抗血小板药物四大类，需根据患者心血管风险分层（如ESC/ADA心血管风险分层标准）和并发症类型进行个体化选择。1降糖药物：兼顾血糖控制与心血管获益传统降糖药物（如胰岛素、磺脲类）虽能有效降低血糖，但部分药物可能增加低血糖风险或对心血管预后无显著获益。近年来，新型降糖药物（SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂）因其明确的心血管保护作用，已成为合并心血管疾病的糖尿病患者的首选。1降糖药物：兼顾血糖控制与心血管获益1.1双胍类（如二甲双胍）：一线治疗的基础地位机制：通过抑制肝糖输出、改善外周胰岛素敏感性、激活AMPK通路，降低血糖，并可能有轻度调脂、抗炎作用。心血管获益：UKPDS研究长期随访显示，二甲双胍可降低肥胖2型糖尿病患者的心血管事件风险达39%。其不增加心衰风险，甚至可能改善左心室舒张功能。适用人群：所有无禁忌症的2型糖尿病患者（除非eGFR<30ml/min/1.73m²）。注意事项：需定期监测肾功能（eGFR）和维生素B12水平；避免在脱水、造影检查时使用（预防乳酸酸中毒）。1降糖药物：兼顾血糖控制与心血管获益1.1双胍类（如二甲双胍）：一线治疗的基础地位2.1.2SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）：心肾双重保护的“明星药物”机制：通过抑制肾小管对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄，降低血糖（HbA1c降低0.5%-1.0%），同时通过渗透利尿、抑制钠重吸收、改善心肌能量代谢等机制，发挥降压、减重、改善心功能的作用。心血管获益：EMPA-REGOUTCOME研究（恩格列净）、DECLARE-TIMI58研究（达格列净）显示，SGLT2抑制剂可降低心血管死亡风险达38%、心衰住院风险达35%，且这一获益在合并心衰或CKD的患者中更为显著。适用人群：合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭或慢性肾脏病（CKD）的2型糖尿病患者，无论血糖水平如何。注意事项：初始用药需监测尿糖和血容量状态，警惕生殖泌尿道感染（发生率约5%-10%）；eGFR<20ml/min/1.73m²时禁用。1降糖药物：兼顾血糖控制与心血管获益1.1双胍类（如二甲双胍）：一线治疗的基础地位2.1.3GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、司美格鲁肽）：多重代谢获益的心血管保护剂机制：通过促进葡萄糖依赖性胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌、延缓胃排空、中枢性食欲抑制，降低血糖（HbA1c降低1.0%-1.5%），同时减轻体重（3-5kg）、改善血脂、抑制炎症反应。心血管获益：LEADER研究（利拉鲁肽）、SUSTAIN-6研究（司美格鲁肽）显示，GLP-1受体激动剂可降低心血管死亡风险达22%、非致死性心肌梗死风险达13%，且不增加低血糖风险。适用人群：合并ASCVD或心血管高风险因素的2型糖尿病患者。1降糖药物：兼顾血糖控制与心血管获益1.1双胍类（如二甲双胍）：一线治疗的基础地位注意事项：常见不良反应为胃肠道反应（恶心、呕吐，多为一过性）；有甲状腺髓样癌病史者禁用；肾功能不全患者需调整剂量（如司美格鲁肽在eGFR<15ml/min/1.73m²时禁用）。2.1.4DPP-4抑制剂（如西格列汀、利格列汀）：中性心血管风险的安全选择机制：通过抑制DPP-4酶，延长GLP-1半衰期，降低血糖（HbA1c降低0.5%-1.0%），对体重和血压无显著影响。心血管安全性：TECOS研究（西格列汀）显示，其不增加心血管死亡、心衰住院等不良事件风险，安全性良好。适用人群：不适合使用SGLT2i或GLP-1RA的2型糖尿病患者（如经济因素、用药便利性考虑）。注意事项：罕见胰腺炎风险；与磺脲类联用需注意低血糖风险。1降糖药物：兼顾血糖控制与心血管获益1.1双胍类（如二甲双胍）：一线治疗的基础地位2.2调脂药物：降低LDL-C是心血管获益的核心糖尿病患者的血脂异常以“高LDL-C、高甘油三酯、低HDL-C”为特征，其中LDL-C是动脉粥样硬化进展的独立危险因素。无论基线LDL-C水平如何，合并ASCVD的糖尿病患者均需接受高强度他汀治疗。1降糖药物：兼顾血糖控制与心血管获益2.1他汀类药物：调脂治疗的基石机制：通过抑制HMG-CoA还原酶，减少肝脏胆固醇合成，增加LDL受体表达，降低LDL-C（降低30%-50%），还具有抗炎、稳定斑块作用。心血管获益：ASCOT研究（阿托伐他汀）、PROVEIT-TIMI22研究（阿托伐他汀）显示，他汀治疗可使糖尿病患者的主要心血管事件风险降低25%-40%。目标值与强度：-合并ASCVD：LDL-C<1.4mmol/L（非-HDL-C<2.2mmol/L）；-无ASCVD但合并多种危险因素：LDL-C<1.8mmol/L（非-HDL-C<2.6mmol/L）；-高强度他汀治疗：阿托伐他汀40-80mg/d、瑞舒伐他汀20-40mg/d。1降糖药物：兼顾血糖控制与心血管获益2.1他汀类药物：调脂治疗的基石注意事项：需监测肝功能（ALT>3倍正常上限时减量或停用）和肌酸激酶（CK>5倍正常上限时停用）；老年、肾功能不全患者需适当调整剂量。1降糖药物：兼顾血糖控制与心血管获益2.2依折麦布：胆固醇吸收抑制剂的联合应用机制：通过抑制小肠黏膜上的NPC1L1蛋白，减少胆固醇吸收，降低LDL-C（15%-20%）。适用人群：单用他汀不达标或不能耐受大剂量他汀的患者（如联合他汀可使LDL-C再降低15%-20%）。注意事项：安全性良好，罕见肝功能异常。2.2.3PCSK9抑制剂：难治性高胆固醇血症的“终极武器”机制：通过抑制PCSK9蛋白，增加LDL受体表达，降低LDL-C（50%-70%）。心血管获益：FOURIER研究（依洛尤单抗）、ODYSSEYOUTCOMES研究（阿利西尤单抗）显示，PCSK9抑制剂可降低主要心血管事件风险达15%-20%。1降糖药物：兼顾血糖控制与心血管获益2.2依折麦布：胆固醇吸收抑制剂的联合应用适用人群：家族性高胆固醇血症或他汀联合依折麦布仍不达标的ASCVD患者。注意事项：需皮下注射，价格昂贵；常见不良反应为注射部位反应（发生率约7%-10%）。3降压药物：RAAS抑制剂是合并心肾损伤患者的首选高血压与糖尿病常合并存在，加速动脉粥样硬化和心肾靶器官损害。降压目标为<130/80mmHg，但需避免过度降压（收缩压<110mmHg可能增加心血管风险）。3降压药物：RAAS抑制剂是合并心肾损伤患者的首选3.1ACEI/ARB：心肾保护的核心药物机制：通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），扩张血管、降低血压，减少尿蛋白、改善心室重构。心血管获益：HOPE研究（雷米普利）、EUROPA研究（培哚普利）显示，ACEI可降低糖尿病患者的心血管死亡风险达20%；IDNT研究（伊贝沙坦）显示，ARB可延缓肾病进展。适用人群：合并高血压、蛋白尿、心功能不全的糖尿病患者。注意事项：常见不良反应为干咳（ACEI发生率约10%-20%，ARB无）；高钾血症、血肌酐升高（用药1个月内需监测）；双侧肾动脉狭窄者禁用。3降压药物：RAAS抑制剂是合并心肾损伤患者的首选3.2钙通道阻滞剂（CCB）：长效降压的安全选择机制：通过阻断L型钙通道，扩张血管，降低血压，对糖脂代谢无不良影响。01适用人群：不能耐受ACEI/ARB的高血压患者，或联合ACEI/ARB用于血压控制不佳者。02注意事项：优先选择长效制剂（如氨氯地平、非洛地平），避免短效制剂（如硝苯地平）引起反射性心率加快。033降压药物：RAAS抑制剂是合并心肾损伤患者的首选3.3噻嗪类利尿剂：容量负荷过重的辅助治疗机制：通过抑制肾小管钠重吸收，减少血容量，降低血压。适用人群：合并容量负荷过重（如水肿、心衰）的高血压患者，联合ACEI/ARB或CCB使用。注意事项：可能引起低钾、高尿酸血症，需定期监测电解质；痛风患者慎用。4抗血小板药物：预防血栓事件的关键措施糖尿病患者的血小板功能异常，易形成血栓，是心肌梗死、缺血性脑卒中的直接原因。抗血小板治疗需根据心血管风险分层决定强度。4抗血小板药物：预防血栓事件的关键措施4.1阿司匹林：一级预防与二级治疗的基石机制：通过抑制环氧合酶-1（COX-1），减少血栓素A2（TXA2）生成，抑制血小板聚集。适用人群：-二级预防：所有ASCVD患者（75-100mg/d，长期服用）；-一级预防：心血管风险中等（年龄>40岁且合并1-2个危险因素）或高风险（年龄>55岁且合并3个以上危险因素）的患者（75-100mg/d）。注意事项：常见不良反应为消化道出血（发生率约1%-3%），联合PPI可降低风险；过敏者可改用氯吡格雷。2.4.2P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷、替格瑞洛）：ACS患者的强化抗栓治4抗血小板药物：预防血栓事件的关键措施4.1阿司匹林：一级预防与二级治疗的基石疗机制：通过抑制P2Y12受体，阻断ADP介导的血小板聚集。适用人群：ACS患者（如急性心肌梗死、不稳定型心绞痛），阿司匹林联合氯吡格雷（双联抗栓，DAPT）12个月，高危者可延长至12个月；替格瑞洛起效更快、更强，但出血风险略高。注意事项：氯吡格雷需经CYP2C19代谢，基因检测提示慢代谢者可换用替格瑞洛；需监测出血倾向。04非药物治疗：并发症管理的基石与长期保障非药物治疗：并发症管理的基石与长期保障药物治疗的效果离不开非药物治疗的配合。非药物治疗不仅可增强药物疗效，还能改善患者生活质量、降低治疗成本，是糖尿病心血管并发症管理的“基石”。其核心包括生活方式干预、血糖监测、患者教育和心理支持。1生活方式干预：多重代谢指标的“调节器”1.1医学营养治疗（MNT）：个体化饮食方案的制定原则：控制总热量、优化营养素结构、定时定量进餐。具体方案：-能量控制：根据理想体重（kg=身高cm-105）、活动量计算每日总热量（卧床者20-25kcal/kg/d，轻体力活动者25-30kcal/kg/d，中体力活动者30-35kcal/kg/d），肥胖者需减少500-750kcal/d，每月减重2-4kg。-营养素分配：-碳水化合物：占总能量的50%-65%，选择低升糖指数（GI）食物（如全谷物、豆类、蔬菜），避免精制糖（如蔗糖、含糖饮料）；1生活方式干预：多重代谢指标的“调节器”1.1医学营养治疗（MNT）：个体化饮食方案的制定1-蛋白质：占总能量的15%-20%，优先选择优质蛋白（如鱼、禽、蛋、奶、大豆），合并CKD者需限制蛋白质摄入（0.6-0.8g/kg/d）；2-脂肪：占总能量的20%-30%，饱和脂肪酸<7%，反式脂肪酸<1%，增加不饱和脂肪酸（如橄榄油、坚果、深海鱼）。3-饮食模式：推荐地中海饮食（富含橄榄油、鱼类、蔬果、全谷物）或DASH饮食（低盐、高钾钙镁），可降低血压、改善血脂、降低心血管事件风险。1生活方式干预：多重代谢指标的“调节器”1.2运动处方：科学运动的“四要素”原则：规律、适量、个体化、循序渐进。具体方案：-类型：以有氧运动为主（如快走、游泳、骑自行车、太极拳），辅以抗阻运动（如哑铃、弹力带、深蹲）。-强度：中等强度（心率=最大心率[220-年龄]×50%-70%，自觉疲劳程度11-14级），或低强度（如餐后散步）。-频率与时间：有氧运动每周≥150分钟（如30分钟/次，5次/周），抗阻运动每周2-3次（每次8-10组，每组10-15次）。-注意事项：运动前需评估心肺功能（如心电图、运动负荷试验）；避免在空腹或血糖过低时运动；随身携带碳水化合物食物（如糖果），预防低血糖；合并周围动脉疾病者需避免高强度运动，可采用间歇性步行训练（如行走1分钟、休息1分钟，逐渐延长行走时间）。1生活方式干预：多重代谢指标的“调节器”1.3戒烟限酒：降低心血管风险的“可控因素”-吸烟：吸烟是糖尿病心血管并发症的独立危险因素，可使心血管死亡风险增加2-3倍。戒烟可显著降低风险（戒烟1年后风险降低40%，戒烟10年后接近非吸烟者）。戒烟方法包括尼古丁替代疗法（如尼古丁贴片、口香糖）、行为干预（如心理咨询、戒烟门诊）。-饮酒：过量饮酒可升高血压、血脂，诱发低血糖（尤其是使用胰岛素或磺脲类时）。建议男性饮酒量≤25g酒精/日（约750ml啤酒/250ml葡萄酒/75ml白酒），女性≤15g酒精/日；避免空腹饮酒，饮酒时需适当减少主食量。2血糖监测：指导治疗调整的“导航仪”血糖监测是评估降糖疗效、预防低血糖的重要手段，需根据治疗方案和患者需求选择监测方法。2血糖监测：指导治疗调整的“导航仪”2.1自我血糖监测（SMBG）适用人群：使用胰岛素治疗者、血糖波动大者、低血糖高风险者。01频率：每日4-7次（如空腹、三餐后2h、睡前），必要时（如调整胰岛素剂量、出现低血糖症状时）增加监测次数。02注意事项：需定期校准血糖仪，避免操作误差（如采血不足、试纸过期）。032血糖监测：指导治疗调整的“导航仪”2.2糖化血红蛋白（HbA1c）意义：反映近2-3个月平均血糖水平，是评估血糖控制的“金标准”。目标值：一般<7%，个体化调整（如老年、病程长、合并严重并发症者可<8%，但需避免低血糖）。监测频率：初始治疗每3个月1次，达标后每6个月1次。2血糖监测：指导治疗调整的“导航仪”2.3动态血糖监测（CGM）适用人群：血糖波动大（如MAGE>3.9mmol/L）、反复低血糖、不明原因血糖控制不佳者。01优势：可提供连续血糖图谱，显示血糖波动趋势和低血糖事件，指导治疗方案精细调整。02注意事项：需定期与指血血糖校准，避免探头脱落或信号干扰。033患者教育与自我管理：提高治疗依从性的“软实力”糖尿病管理需要患者的主动参与，患者教育是提高自我管理能力、改善预后的关键。3患者教育与自我管理：提高治疗依从性的“软实力”3.1疾病认知教育内容：讲解糖尿病与心血管并发症的关系（如高血糖如何损伤血管内皮）、治疗目标（血糖、血压、血脂控制目标）、并发症早期识别（如胸痛、水肿、肢体麻木）。形式：个体化教育（门诊随访）、小组教育（糖尿病课堂）、线上教育（APP、公众号）。3患者教育与自我管理：提高治疗依从性的“软实力”3.2技能培训内容：胰岛素注射技术（部位轮换、针头更换）、血糖监测方法、足部护理（每日检查、避免赤足、选择合适鞋袜）、低血糖处理（症状识别、口服15g碳水化合物、及时就医）。要求：患者需掌握“看、听、做”（看教育资料、听医护人员讲解、实际操作演练）。3患者教育与自我管理：提高治疗依从性的“软实力”3.3依从性管理策略：建立医患信任关系，了解患者不依从的原因（如担心药物副作用、忘记用药、经济负担），制定个体化用药方案（如简化用药次数、选择长效制剂），定期随访评估依从性（如用药记录、药片计数）。4心理干预：改善情绪与预后的“隐形助手”糖尿病患者抑郁、焦虑的患病率达20%-30%，这些负面情绪可降低治疗依从性、升高血糖、增加心血管事件风险。4心理干预：改善情绪与预后的“隐形助手”4.1心理评估工具：使用PHQ-9（抑郁量表）、GAD-7（焦虑量表）进行筛查，阳性者转诊心理科。4心理干预：改善情绪与预后的“隐形助手”4.2干预措施231-认知行为疗法（CBT）：通过改变不良认知（如“糖尿病无法治疗”）、建立积极行为（如规律运动），改善情绪和血糖控制。-正念减压疗法（MBSR）：通过冥想、呼吸训练，降低应激反应，改善血糖波动。-药物治疗：中重度抑郁者可使用SSRI类药物（如舍曲林、西酞普兰），需注意与降糖药物的相互作用（如舍曲林可能增加低血糖风险）。05联合治疗策略：个体化与多学科协作的实践联合治疗策略：个体化与多学科协作的实践药物与非药物治疗的联合应用并非简单叠加，而是需要根据患者的并发症类型、风险分层、个体特征制定“量体裁衣”的方案，并通过多学科协作实现全程管理。1联合治疗的基本原则1.1循证医学优先所有治疗选择均基于大型RCT研究（如EMPA-REG、LEADER、FOURIER）和指南推荐（如ADA、ESC、中国2型糖尿病防治指南），避免经验性用药。1联合治疗的基本原则1.2个体化方案根据患者年龄、病程、并发症（ASCVD、心衰、CKD）、合并症（肝肾功能、低血糖风险）、经济状况等因素，选择最合适的药物组合和非药物措施。1联合治疗的基本原则1.3多学科协作组建由内分泌科、心内科、营养科、心理科、血管外科等多学科团队，共同制定治疗方案，定期召开病例讨论会，优化治疗策略。2不同并发症阶段的联合策略2.1合并冠心病（稳定性心绞痛/ACS）治疗目标：稳定斑块、预防心肌梗死、改善心绞痛症状。联合方案：-降糖：二甲双胍+SGLT2i（如达格列净）+GLP-1RA（如利拉鲁肽）；-调脂：高强度他汀（阿托伐他汀40-80mg/d）+依折麦布（若LDL-C不达标）；-降压：ACEI（如培哚普利）+CCB（如氨氯地平），目标<130/80mmHg；-抗栓：阿司匹林100mg/d+P2Y12抑制剂（如氯吡格雷75mg/d，ACS后12个月）；-非药物：低盐低脂饮食、有氧运动、戒烟、心理支持。2不同并发症阶段的联合策略2.2合并心力衰竭（HFrEF/HFpEF）治疗目标：改善心功能、降低心衰住院风险、延长生存期。联合方案：-降糖：SGLT2i（达格列净/恩格列净）为核心，联合GLP-1RA（心衰患者禁用TZDs）；-心衰治疗：ARNI（沙库巴曲缬沙坦）+β受体阻滞剂（如美托洛尔）+醛固酮拮抗剂（如螺内酯），避免使用噻嗪类利尿剂（加重心衰）；-调脂：中等强度他汀（阿托伐他汀20-40mg/d），避免大剂量他汀（可能加重心衰）；-非药物：低钠饮食（<3g/d/）、限制液体摄入（<1.5L/d）、适当运动（如床边活动）。2不同并发症阶段的联合策略2.3合并周围动脉疾病（PAD）治疗目标：改善跛行症状、降低截肢风险、预防心脑血管事件。联合方案：-降糖：二甲双胍+SGLT2i，严格控制血糖（HbA1c<7%）；-调脂：高强度他汀，目标LDL-C<1.8mmol/L；-抗栓：阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d；-非药物：间歇性步行训练（行走1分钟、休息1分钟，逐渐延长行走时间至5分钟）、足部护理、戒烟。3特殊人群的联合治疗3.1老年患者（>65岁）特点：肝肾功能减退、合并症多、低血糖风险高、认知功能下降。策略：-降糖：优选SGLT2i或GLP-1RA（低血糖风险低），HbA1c目标<7.5%；-降压：目标<140/90mmHg，避免过度降压（如收缩压<120mmHg可能增加认知障碍风险）；-调脂：中等强度他汀，避免大剂量；-非药物：简化用药方案（如每日1次口服药）、家庭支持、定期评估认知功能。3特殊人群的联合治疗3.1老年患者（>65岁）4.3.2肾功能不全患者（eGFR<60ml/min/1.73m²）特点：药物蓄积风险高、电解质紊乱、贫血风险增加。策略：-降糖：SGLT2i（达格列净、恩格列净适用于eGFR≥20，卡格列净≥30），GLP-1RA（利拉鲁肽eGFR≥15，司美格鲁肽无限制），避免使用二甲双胍（eGFR<30时禁用）；-降压：ACEI/ARB（监测血钾、肌酐），避免使用袢利尿剂（如呋塞米，需根据eGFR调整剂量）；-调脂：他汀根据eGFR调整剂量（如阿托伐他钙≤20mg/d，eGFR<30时慎用）；3特殊人群的联合治疗3.1老年患者（>65岁）-非药物：低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg/d）、监测电解质（钾、磷）、定期评估肾功能。4联合治疗的疗效评估与随访4.1疗效指标-血糖控制：HbA1c、空腹血糖、餐后血糖、血糖波动（MAGE）；01-血脂控制：LDL-C、非-HDL-C、甘油三酯、HDL-C；02-血压控制：诊室血压、家庭血压、24小时动态血压；03-心功能：NYHA心功能分级、NT-proBNP、6分钟步行距离；04-肾脏功能：eGFR、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）；05-生活质量：SF-36量表、糖尿病特异性生活质量量表（DQOL）。064联合治疗的疗效评估与随访4.2随访频率A-初始治疗：每2-4周1次，评估疗效和不良反应；B-稳定期：每3个月1次，监测血糖、血压、血脂、肝肾功能；C-并发症患者：每1-2个月1次，评估心肾功能、足部情况；D-长期随访：每年1次，进行全面评估（如眼底检查、颈动脉超声、冠脉CT）。5典型病例分享5.1病例1：合并冠心病与心衰的2型糖尿病患者患者信息：男性，58岁，T2DM10年，BMI28kg/m²，高血压病史5年，吸烟史30年（20支/日）。基线检查：HbA1c8.5%，LDL-C3.2mmol/L，BP150/90mmHg，eGFR65ml/min/1.73m²，超声心动图：LVEF45%，左心室肥厚；冠脉造影：前降支狭窄75%。联合方案：-药物：二甲双胍0.5gtid+达格列净10mgqd（降糖+心肾保护）；瑞舒伐他汀10mgqn（调脂）；培哚普利2mgqd+氨氯地平5mgqd（降压）；阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid（抗栓）；5典型病例分享5.1病例1：合并冠心病与心衰的2型糖尿病患者-非药物：地中海饮食（每日热量1800kcal）、快走30minbid（餐后1小时）、戒烟（尼古丁替代疗法）、心理CBT（每周1次，共8周）。3个月随访：HbA1c7.2%，LDL-C1.8mmol/L，BP135/85m