糖尿病心血管风险管理的“三早”策略与实践

糖尿病心血管风险管理的“三早”策略与实践演讲人01糖尿病心血管风险管理的“三早”策略与实践糖尿病心血管风险管理的“三早”策略与实践在临床一线工作二十余载，我见证过太多糖尿病患者因心血管并发症离世——那位刚过50岁就因心肌梗死倒下的出租车司机，那位因糖尿病足坏疽不得不截肢退休的老教师，那位反复因心力衰竭住院、最终在病床上度过花甲之年的阿姨……这些病例背后，有一个共同的遗憾：若能在疾病早期识别风险、早期干预病变，或许结局会截然不同。糖尿病心血管并发症（包括冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周动脉疾病等）是糖尿病患者的主要死亡原因，占糖尿病患者死亡率的70%以上。流行病学数据显示，我国糖尿病患者心血管疾病发病风险是非糖尿病人群的2-4倍，且发病年龄提前10-15年。面对这一严峻挑战，“早筛、早诊、早干预”（简称“三早”）策略已成为糖尿病心血管风险管理的核心逻辑。本文将从临床实践出发，系统阐述“三早”策略的理论基础、实施路径与具体实践，旨在为同行提供可借鉴的思路，最终改善糖尿病患者的远期预后。糖尿病心血管风险管理的“三早”策略与实践一、早筛：风险识别的“第一道防线”——构建“全人群-高风险-个体化”筛查体系早筛是糖尿病心血管风险管理的起点，其核心在于“关口前移”，通过科学筛查识别无症状或隐匿性心血管病变高危人群，为后续早期干预赢得时间。糖尿病心血管病变的发生是一个隐匿进展的过程，从早期血管内皮功能障碍、动脉粥样硬化形成，到临床事件发生，往往需要5-10年。这一“时间窗”为早期筛查提供了可能，但传统管理模式多关注血糖、血压等“硬指标”，对心血管风险的早期识别不足。结合国内外指南与临床经验，我们构建了“全人群-高风险-个体化”的三级筛查体系。02明确筛查对象：从“糖尿病患者”到“心血管风险个体”明确筛查对象：从“糖尿病患者”到“心血管风险个体”并非所有糖尿病患者均需接受同等强度的筛查，根据风险分层制定个体化筛查策略是提高效率的关键。2023年美国糖尿病协会（ADA）指南与《中国2型糖尿病防治指南》均建议，所有糖尿病患者在确诊时应进行全面心血管风险评估，后续根据风险等级调整筛查频率。1.一级筛查（普遍推荐）：所有新诊断的2型糖尿病患者及病程≥5年的1型糖尿病患者，应在确诊时或病程满5年时接受首次心血管风险评估。内容包括：-基础指标检测：空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂四项（总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯）、肝肾功能、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）；-心血管病史采集：有无明确冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉疾病病史；明确筛查对象：从“糖尿病患者”到“心血管风险个体”-心血管危险因素评估：高血压（血压≥130/80mmHg或已接受降压治疗）、吸烟、肥胖（BMI≥28kg/m²或中心性肥胖）、早发心血管病家族史（直系亲属男性<55岁、女性<65岁发病）。2.二级筛查（重点强化）：对存在以下“高风险特征”的患者，需缩短筛查间隔至每年1次，并增加检查项目：-代谢特征：HbA1c≥9%或空腹血糖≥11.1mmol/L、合并严重血脂异常（LDL-C≥4.9mmol/L或TG≥5.6mmol/L）；-靶器官损害：已确诊糖尿病肾病（UACR≥30mg/g）、非酒精性脂肪肝、视网膜病变（尤其是增殖期）；-合并症：合并高血压（尤其难治性高血压）、睡眠呼吸暂停综合征、类风湿关节炎等自身免疫性疾病。明确筛查对象：从“糖尿病患者”到“心血管风险个体”3.三级筛查（精准干预）：对已出现早期心血管症状或指标异常的患者，需启动“深度筛查”，明确病变类型与程度：-症状警示信号：活动后胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难；下肢间歇性跛行、静息痛；突发单侧肢体无力、言语障碍、黑矇等；-指标异常：心电图提示ST-T改变、心律失常；心脏超声提示射血分数降低（<50%）、舒张功能不全；踝肱指数（ABI）<0.9；颈动脉超声提示内膜中层厚度（IMT）≥1.0mm或斑块形成。（二）优化筛查方法：从“传统指标”到“新型标志物+影像学技术”筛查方法的选择需兼顾“敏感性、特异性、可及性与成本效益”。传统指标（如血糖、血压、血脂）仍是基础，但新型标志物与影像学技术的应用能显著提升早期病变的检出率。明确筛查对象：从“糖尿病患者”到“心血管风险个体”1.传统指标的精细化解读：-血糖控制：HbA1c是长期血糖控制的“金标准”，但需关注血糖变异性（如血糖标准差、血糖波动幅度），研究显示，即使HbA1c达标，高血糖波动仍可通过氧化应激损伤血管内皮；-血脂管理：除LDL-C外，非高密度脂蛋白胆固醇（非-HDL-C，即总胆固醇-HDL-C）更能反映富含甘油三酯脂蛋白（TRL）的致动脉粥样硬化作用，对合并高甘油三酯血症的糖尿病患者更具预测价值；-血压监测：家庭血压监测（HBPM）与24小时动态血压监测（ABPM）能更真实反映血压水平，尤其对“白大衣高血压”“隐匿性高血压”的识别至关重要，ABPM提示夜间血压非杓型（夜间血压下降率<10%）是心血管事件的独立危险因素。明确筛查对象：从“糖尿病患者”到“心血管风险个体”2.新型生物标志物的应用：-心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）是早期心肌损伤的敏感指标，糖尿病患者中即使无典型胸痛，轻度hs-cTn升高也预示着未来心力衰竭与死亡风险增加；-炎症标志物：超敏C反应蛋白（hs-CRP）与白细胞介素-6（IL-6）是动脉粥样硬化炎症反应的关键标志物，JUPITER研究显示，对合并hs-CRP≥2mg/L的糖尿病患者，他汀治疗可显著降低心血管事件风险；-心肌纤维化标志物：I型胶原蛋白N端肽（PINP）、III型胶原蛋白N端肽（PIIINP）可反映心肌纤维化程度，对早期糖尿病心肌病的诊断具有提示价值。明确筛查对象：从“糖尿病患者”到“心血管风险个体”3.影像学技术的精准评估：-无创血管检查：-颈动脉超声：操作简便、无创，通过IMT与斑块形态（低回声、混合回声、纤维帽厚度）评估动脉粥样硬化负荷，斑块内新生血管（通过超声造影）是斑块易损的标志；-心脏超声：常规超声可评估心脏结构与功能（如左室射血分数LVEF、左室质量指数LVMI），斑点追踪技术（STI）能早期发现亚临床心肌收缩功能异常（如GLS，即整体纵向应变）；-冠状动脉CT血管造影（CCTA）：对疑似冠心病患者，CCTA可明确冠状动脉狭窄程度与斑块性质（钙化斑块、非钙化斑块、混合斑块），其阴性预测值>95%，能有效排除冠心病；明确筛查对象：从“糖尿病患者”到“心血管风险个体”-踝肱指数（ABI）与趾肱指数（TBI）：ABI是外周动脉疾病（PAD）的筛查金标准，TBI对糖尿病足患者（尤其合并下肢动脉钙化时）的准确性更高。-有创检查的精准定位：对CCTA提示中度以上狭窄（狭窄率≥50%）或负荷试验阳性的患者，需行冠状动脉造影（ICA）评估血流储备分数（FFR），以判断是否需要血运重建（PCI/CABG）。FFR指导的血运重建可改善患者预后、降低医疗成本。03制定筛查频率：从“固定周期”到“动态调整”制定筛查频率：从“固定周期”到“动态调整”筛查频率并非一成不变，需根据风险分层与筛查结果动态调整。我们提出“动态风险评估模型”：对低风险患者（无危险因素、靶器官损害），每2-3年筛查1次；中风险患者（1-2个危险因素），每年筛查1次；高风险患者（≥3个危险因素或已出现靶器官损害），每6个月筛查1次，并增加hs-cTn、NT-proBNP（N末端B型脑钠肽）等标志物检测。例如，一位病程10年的2型糖尿病患者，合并高血压、LDL-C3.4mmol/L、UACR80mg/g，应归为高风险，需每6个月复查血脂、UACR，每年行颈动脉超声与心脏超声，监测hs-cTn变化。二、早诊：从“风险信号”到“临床诊断”——建立“症状-标志物-影像”三位一体诊断制定筛查频率：从“固定周期”到“动态调整”模式早筛发现的风险信号需通过“早诊”转化为明确的临床诊断，这是连接筛查与干预的关键环节。糖尿病心血管病变的临床表现常不典型，如糖尿病患者心肌梗死时无痛感比例高达30%-40，易导致漏诊误诊；心力衰竭早期可仅表现为活动后气促，易被误认为“年老体弱”；外周动脉疾病早期可仅表现为“腿冷、乏力”，易被忽视。因此，需构建“症状-标志物-影像”三位一体的诊断模式，结合临床表现、实验室检查与影像学结果，实现早期精准诊断。04早期症状识别：警惕“非典型表现”与“沉默性病变”早期症状识别：警惕“非典型表现”与“沉默性病变”对此类患者，需行心电图（静息+运动平板或负荷心肌灌注显像）评估心肌缺血情况，必要时行CCTA或ICA。-上腹痛、牙痛、左肩背部放射痛等“放射痛”；1.冠心病的“非典型症状”：糖尿病患者因自主神经病变，痛觉阈值升高，常表现为“无痛性心肌缺血”，症状可为：-突发的乏力、大汗、恶心、呕吐，尤其合并血糖波动时。-活动后胸闷、心悸、气促，休息后可缓解；早期症状识别：警惕“非典型表现”与“沉默性病变”2.心力衰竭的“早期信号”：糖尿病心肌病是心力衰竭的重要原因，早期表现为：-夜间阵发性呼吸困难、平卧时呼吸困难需高枕卧位；-活动耐量下降（如爬2层楼即感气促）；-双下肢凹陷性水肿、颈静脉怒张。心脏超声是诊断金标准，需关注LVEF（射血分数降低型HF，HFrEF）与GLS（整体纵向应变，早期舒张功能异常或HFpEF的敏感指标）。3.脑血管病的“警示症状”：牢记“FAST”原则：-F（Face）：面部歪斜、口角不对称；-A（Arm）：手臂无力、无法抬举；-S（Speech）：言语不清、表达困难；早期症状识别：警惕“非典型表现”与“沉默性病变”在右侧编辑区输入内容-T（Time）：立即拨打120，黄金溶栓时间窗3小时，取栓时间窗6-24小时。在右侧编辑区输入内容对疑似患者，需立即行头颅CT（排除脑出血）或MRI+DWI（弥散加权成像，早期脑梗死的敏感指标）。-间歇性跛行（行走一段距离后下肢疼痛，休息后缓解）；-静息痛（夜间加重，下垂肢体可缓解）；-足部皮肤苍白、皮温降低、毛发脱落、足背动脉搏动减弱。ABI是首选筛查方法，<0.9提示PAD，<0.6提示严重狭窄，需行下肢动脉超声或CTA明确病变部位与程度。4.外周动脉疾病的“隐匿症状”：05标志物与影像学整合：从“单一指标”到“多维度验证”标志物与影像学整合：从“单一指标”到“多维度验证”单一检查结果存在局限性，需通过多维度验证提高诊断准确性。例如，一位糖尿病患者出现活动后气促，NT-proBNP升高（>400pg/ml），心脏超声提示LVEF45%，可诊断为HFrEF；若NT-proBNP轻度升高（100-400pg/ml），但GLS<-16%（正常值>-18%），需警惕早期心肌收缩功能异常，密切随访。再如，ABI0.8，下肢动脉超声提示股动脉斑块形成，可诊断为PAD；若ABI正常但患者有典型跛行症状，需行下肢动脉CTA或数字减影血管造影（DSA）排除远端小动脉病变。影像学检查的选择需遵循“由简到繁、由无创到有创”原则：-初筛：心电图、颈动脉超声、ABI、心脏超声；-进一步检查：运动平板试验、负荷心肌灌注显像、CCTA；-金标准：ICA（冠心病）、DSA（外周动脉病变）。06鉴别诊断：区分“糖尿病相关”与“非糖尿病性”心血管病变鉴别诊断：区分“糖尿病相关”与“非糖尿病性”心血管病变糖尿病患者常合并多种代谢异常，需鉴别心血管病变是否由糖尿病直接导致。例如：01-糖尿病心肌病：表现为心脏扩大、心力衰竭，但冠状动脉造影无明显狭窄，需排除高血压性心脏病、缺血性心肌病；02-糖尿病大血管病变：冠状动脉、颈动脉、外周动脉多部位受累，常合并严重血脂异常，需与高同型半胱氨酸血症、自身免疫性疾病导致的大血管炎鉴别；03-糖尿病合并高血压性心脏病：表现为左室肥厚、舒张功能不全，需与糖尿病心肌病鉴别（前者以压力负荷过重为主，后者以心肌微血管病变为主）。04三、早干预：从“风险控制”到“器官保护”——实施“多靶点、个体化、全程化”综合干05鉴别诊断：区分“糖尿病相关”与“非糖尿病性”心血管病变预早干预是糖尿病心血管风险管理的核心目标，其本质是通过多维度干预延缓甚至逆转病变进展，降低心血管事件与死亡风险。糖尿病心血管风险的干预需遵循“多靶点”（血糖、血压、血脂、抗血小板、生活方式）、“个体化”（根据年龄、病程、并发症、风险分层制定方案）、“全程化”（从预防到长期管理）原则，将“器官保护”理念贯穿始终。07血糖管理：从“降糖达标”到“心血管获益”血糖管理：从“降糖达标”到“心血管获益”传统血糖管理以HbA1c达标为核心，但近年来大量研究证实，不同降糖药物的心血管获益存在显著差异，选择具有心血管保护作用的降糖药物至关重要。1.血糖控制目标：-大多数成人糖尿病患者：HbA1c目标为<7%，但需根据年龄、病程、并发症调整：年轻、病程短、无并发症者可更严格（<6.5%），老年、病程长、合并严重并发症者可适当放宽（<8.0%）；-老年患者：需避免低血糖（HbA1c目标<7.5%，或空腹血糖7-8mmol/L，餐后血糖<10mmol/L），低血糖是老年糖尿病患者心血管事件的独立危险因素。血糖管理：从“降糖达标”到“心血管获益”2.药物选择：优先心血管保护药物：-SGLT2抑制剂：恩格列净、达格列净、卡格列净通过抑制肾小管葡萄糖重吸收，降低血糖的同时，通过改善心室重构、减轻心肌纤维化、降低氧化应激等机制，显著降低心力衰竭住院风险（降低30%-40%）与心血管死亡风险（降低14%-18%），合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心力衰竭的糖尿病患者应优先选用；-GLP-1受体激动剂：司美格鲁肽、利拉鲁肽、度拉糖肽通过促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌、延缓胃排空等机制，降低血糖的同时，通过抗炎、改善内皮功能、稳定斑块等机制，降低主要不良心血管事件（MACE，包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中）风险（降低12%-26%），合并ASCVD的糖尿病患者应优先选用；血糖管理：从“降糖达标”到“心血管获益”1-二甲双胍：作为一线治疗药物，除降糖外，还具有改善胰岛素敏感性、抗炎、抗动脉粥样硬化作用，UKPDS研究显示，其可降低心肌梗死风险；2-胰岛素：当口服药无法达标时，需使用胰岛素，但需注意避免体重过度增加与低血糖，优先选择基础胰岛素或GLP-1RA/胰岛素复方制剂。33.血糖变异性管理：通过动态血糖监测（CGM）评估血糖波动，使用α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）、DPP-4抑制剂（如西格列汀）等减少餐后血糖高峰，改善血糖变异性。08血压管理：从“降压达标”到“靶器官保护”血压管理：从“降压达标”到“靶器官保护”糖尿病患者常合并高血压，血压控制是降低心血管风险的关键，但目标值需个体化。1.血压控制目标：-大多数糖尿病患者：血压目标<130/80mmHg；-老年或合并严重冠心病患者：血压目标<140/90mmHg，避免舒张压过低（<60mmHg）导致冠状动脉灌注不足。2.药物选择：优先RAAS抑制剂：-ACEI/ARB：ACEI（如培哚普利）或ARB（如缬沙坦）通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），降低血压的同时，减少尿蛋白、延缓糖尿病肾病进展、改善心室重构，合并ASCVD、糖尿病肾病、心力衰竭的糖尿病患者应优先选用；血压管理：从“降压达标”到“靶器官保护”1-CCB：氨氯地平、非洛地平等二氢吡啶类CCB对糖脂代谢无不良影响，可联合ACEI/ARB使用；2-利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺等小剂量利尿剂可增强ACEI/ARB的降压效果，但需注意电解质紊乱（低钾、低钠）与尿酸升高；3-β受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔等对合并冠心病、心力衰竭的糖尿病患者有益，但需避免使用非选择性β阻滞剂（如普萘洛尔），因其可能掩盖低血糖症状。43.生活方式干预：限盐（<5g/天）、减重（BMI<24kg/m²）、戒烟、限酒、规律运动（每周150分钟中等强度有氧运动），可降低血压5-10mmHg。09血脂管理：从“降脂达标”到“斑块稳定”血脂管理：从“降脂达标”到“斑块稳定”在右侧编辑区输入内容糖尿病患者常合并血脂异常，以高LDL-C、高TG、低HDL-C为特征，LDL-C是动脉粥样硬化的“致病因”，需严格控制。-极高危（合并ASCVD或糖尿病合并靶器官损害）：LDL-C目标<1.4mmol/L，较基线降低≥50%；-高危（糖尿病无靶器官损害）：LDL-C目标<1.8mmol/L，较基线降低≥50%；-中低危：LDL-C目标<2.6mmol/L。1.LDL-C控制目标：根据ASCVD风险分层：血脂管理：从“降脂达标”到“斑块稳定”2.药物选择：他汀为基石，必要时联合：-高强度他汀：阿托伐他汀40-80mg/日、瑞舒伐他汀20-40mg/日，可使LDL-C降低≥50%；-中低强度他汀：阿托伐他汀10-20mg/日、瑞舒伐他汀5-10mg/日，适用于低中危患者；-联合治疗：当单用他汀不达标时，可依折麦布（抑制肠道胆固醇吸收）或PCSK9抑制剂（促进LDL-C降解）联合使用，PCSK9抑制剂可降低LDL-C-C达50%-70%，显著降低MACE风险。血脂管理：从“降脂达标”到“斑块稳定”3.TG与HDL-C管理：-TG升高（1.7-5.6mmol/L）：首选生活方式干预（减重、限酒、增加n-3脂肪酸摄入），TG≥5.6mmol/L时需加用贝特类药物（如非诺贝特）或高纯度鱼油（ω-3脂肪酸）降低急性胰腺炎风险；-HDL-C降低：运动、戒烟、升高HDL-C（如烟酸，但因其不良反应，已不作为一线选择）。10抗血小板治疗：从“一级预防”到“二级预防”抗血小板治疗：从“一级预防”到“二级预防”抗血小板治疗是预防血栓事件的关键，需根据ASCVD风险分层个体化选择。1.一级预防（无ASCVD病史）：-高风险患者（年龄≥50岁且合并至少1项危险因素：高血压、血脂异常、吸烟、早发ASCVD家族史、UACR≥30mg/g）：小剂量阿司匹林（75-100mg/日）可降低MACE风险；-中低风险患者：阿司匹林获益不明确，不推荐常规使用。2.二级预防（有ASCVD病史）：-阿司匹林（75-100mg/日）：永久使用；-氯吡格雷（75mg/日）或替格瑞洛（90mg，2次/日）：对阿司匹林不耐受或急性冠脉综合征（ACS）后患者，需双联抗血小板治疗（DAPT）12个月，之后可长期单用抗血小板药物。11生活方式干预：从“基础治疗”到“核心策略”生活方式干预：从“基础治疗”到“核心策略”生活方式干预是所有治疗的基石，其重要性不亚于药物治疗。1.医学营养治疗：-总热量控制：根据理想体重（kg=身高cm-105）计算每日总热量（休息者20-25kcal/kg/d，轻体力活动者25-30kcal/kg/d），碳水化合物供能比50%-60%，蛋白质15%-20%，脂肪30%；-碳水化合物选择：优先选择低升糖指数（GI）食物（全谷物、杂豆、蔬菜），避免精制糖（白糖、红糖、含糖饮料）；-脂肪选择：限制饱和脂肪酸（<7%总能量）、反式脂肪酸（<1%总能量），增加不饱和脂肪酸（橄榄油、坚果、深海鱼）；-膳食纤维：每日25-30g，可改善肠道菌群、降低胆固醇。生活方式干预：从“基础治疗”到“核心策略”2.运动处方：-有氧运动：每周150分钟中等强度（如快走、游泳、骑自行车，心率达到最大心率的60%-70%）或75分钟高强度运动（如慢跑、跳绳）；-抗阻运动：每周2-3次，针对大肌群（如深蹲、俯卧撑、弹力带训练），每次20-30分钟，增加肌肉量、改善胰岛素敏感性；-注意事项：运动前评估心血管风险，避免空腹运动，随身携带碳水化合物食品，预防低血糖。生活方式干预：从“基础治疗”到“核心策略”3.体重管理：-超重/肥胖患者：减重5%-10%可显著改善血糖、血压、血脂；-代谢手术：对于BMI≥35kg/m²或BMI≥30kg/m²且合并1项并发症（如高血压、糖尿病）的患者，代谢手术（如袖状胃切除术、Roux-en-Y胃旁路术）可显著减轻体重、改善代谢指标、降低心血管风险。4.戒烟与限酒：-吸烟：吸烟是ASCVD的独立危险因素，糖尿病患者需严格戒烟，可使用尼古丁替代疗法、伐尼克兰等辅助戒烟；-限酒：每日酒精量男性<25g，女性<15g（1个酒精单位=14g酒精，相当于啤酒350ml、葡萄酒150ml、白酒45ml）。12新型靶点干预：从“传统危险因素