糖尿病患者围手术期血糖管理策略

糖尿病患者围手术期血糖管理策略演讲人CONTENTS糖尿病患者围手术期血糖管理策略术前评估与准备：奠定血糖管理的基础术中血糖调控：平衡应激与安全术后综合管理：延续安全，促进康复总结：以“患者为中心”的全程化血糖管理体系目录01糖尿病患者围手术期血糖管理策略糖尿病患者围手术期血糖管理策略围手术期血糖管理是外科与内分泌科交叉领域的重要临床课题，其质量直接影响糖尿病患者的手术安全性、术后并发症发生率及远期预后。作为长期奋战在临床一线的医生，我深刻体会到：糖尿病患者的手术风险不仅源于手术本身，更与围手术期血糖波动密切相关——高血糖可削弱免疫功能、延迟伤口愈合、增加感染风险，而低血糖则可能导致心脑血管事件甚至危及生命。因此，构建科学、系统、个体化的围手术期血糖管理体系，是保障糖尿病患者手术成功的关键环节。本文将结合最新指南与临床实践经验，从术前评估与准备、术中血糖调控、术后综合管理三个维度，全面阐述糖尿病患者围手术期血糖管理的核心策略，以期为临床实践提供参考。02术前评估与准备：奠定血糖管理的基础术前评估与准备：奠定血糖管理的基础术前阶段是围手术期血糖管理的“黄金窗口期”，充分的评估与准备可有效降低手术风险，为术中及术后血糖平稳控制创造条件。这一阶段的核心目标包括：全面评估患者血糖控制现状与并发症风险、制定个体化血糖控制目标、优化降糖治疗方案、加强患者教育与多学科协作。全面评估：识别风险，明确管理重点糖尿病类型与病程评估首需明确患者为1型糖尿病（T1DM）还是2型糖尿病（T2DM），两者病理生理机制不同，围手术期管理策略亦存在差异。T1DM患者胰岛素绝对缺乏，术中更易发生酮症酸中毒（DKA）及低血糖；T2DM患者多存在胰岛素抵抗，合并肥胖、高血压、血脂异常的比例更高，术后感染与伤口愈合不良风险显著增加。同时需评估糖尿病病程，病程超过10年者，微血管（如视网膜病变、肾病）和大血管并发症（如冠心病、脑血管病）的发生风险显著升高，需重点筛查相关靶器官损害。全面评估：识别风险，明确管理重点血糖控制现状评估糖化血红蛋白（HbA1c）是反映近2-3个月血糖平均水平的“金标准”。HbA1c＜7%提示血糖控制良好，择期手术风险较低；HbA1c＞8%提示血糖控制不佳，术后并发症（尤其是感染）风险增加2-3倍；若HbA1c＞9%或伴高血糖症状（如多饮、多尿、体重下降），建议推迟择期手术，优先强化降糖治疗。对于急诊手术，即使HbA1c显著升高，也需在术前即刻启动血糖管理，避免因等待而延误手术时机。除HbA1c外，需监测术前3-7天内的空腹血糖（FBG）、三餐后2小时血糖（2hPG）及睡前血糖，了解血糖波动模式。部分患者“HbA1c正常但血糖波动大”（如黎明现象、餐后高血糖），需动态血糖监测（CGM）评估日内血糖变异性（GV），GV增大与术后不良预后独立相关。全面评估：识别风险，明确管理重点并发症与合并症筛查-微血管并发症：通过尿微量白蛋白/肌酐比（UACR）、估算肾小球滤过率（eGFR）评估糖尿病肾病；眼底检查或眼底照相筛查糖尿病视网膜病变（尤其需行眼科手术或全身麻醉者）；神经肌电图检查评估糖尿病周围神经病变（术后需重点关注足部保护）。-大血管并发症：常规心电图、心脏超声（必要时）排查冠心病；颈动脉超声、经颅多普勒评估脑血管病变；踝肱指数（ABI）检查筛查下肢动脉硬化闭塞症（术后伤口愈合不良的高危因素）。-其他合并症：评估肝功能（影响药物代谢）、甲状腺功能（甲状腺功能异常可加重血糖波动）、营养状况（白蛋白＜30g/L提示营养不良，增加术后感染风险）。全面评估：识别风险，明确管理重点手术类型与风险评估手术创伤大小、持续时间及应激程度直接影响血糖波动。根据ESICM（欧洲危重病医学会）指南，手术可分为：-小型手术：操作时间＜1小时，局部麻醉（如体表肿物切除、白内障手术），应激反应轻，血糖控制目标相对宽松（空腹血糖6-10mmol/L，餐后血糖＜12mmol/L）。-中型手术：操作时间1-3小时，椎管内麻醉或全身麻醉（如疝修补术、胆囊切除术），应激反应中等，需严格控制血糖（空腹血糖5-7mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L）。-大型手术：操作时间＞3小时，或涉及重要脏器（如心脏搭桥、胰十二指肠切除术），应激反应强烈，需强化血糖管理（空腹血糖4.4-7mmol/L，随机血糖＜10mmol/L），并警惕DKA与高渗性高血糖状态（HHS）风险。个体化血糖控制目标：平衡安全性与可行性血糖控制目标并非“越低越好”，需根据患者年龄、并发症、手术类型等因素制定“个体化目标”。2022ADA（美国糖尿病协会）指南推荐：-年轻、无严重并发症、接受大型手术者：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后血糖＜10.0mmol/L，HbA1c＜7.0%。-老年、合并轻中度并发症或中型手术者：空腹血糖5.0-8.0mmol/L，餐后血糖＜11.1mmol/L，HbA1c＜7.5%-8.0%。-晚期肿瘤、预期寿命有限或合并严重并发症者：空腹血糖6.0-10.0mmol/L，以避免低血糖为首要原则，HbA1c目标可适当放宽。需特别注意，老年患者（＞65岁）对低血糖的感知能力下降，且常合并心脑血管疾病，血糖控制目标宜宽松，空腹血糖可放宽至7-9mmol/L，餐后血糖＜12mmol/L，以“安全第一”为原则。32145降糖治疗方案优化：从“口服药到胰岛素”的平稳过渡围手术期降糖方案调整的核心原则是“避免口服药导致的低血糖风险、确保胰岛素持续有效覆盖”。具体策略如下：降糖治疗方案优化：从“口服药到胰岛素”的平稳过渡口服降糖药（OADs）的术前调整-双胍类（如二甲双胍）：肾功能不全（eGFR＜45ml/min/1.73m²）或需使用含碘造影剂者，术前24-48小时停用，以避免乳酸酸中毒风险；肾功能正常者，小手术可继续使用，大型手术建议改为胰岛素。-磺脲类/格列奈类：此类药物促进胰岛素分泌，术中禁食期间易致低血糖，术前1-3天需停用（如格列齐特术前24小时停，瑞格列奈术前12小时停）。-α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）：主要抑制肠道碳水吸收，术前可继续使用，但需注意术后肠道功能恢复前需停用，以免腹胀。-DPP-4抑制剂（如西格列汀）、SGLT-2抑制剂（如达格列净）：前者术前无需调整，后者需术前24小时停用（因可能导致尿糖排泄增加，影响血糖监测，且存在酮症酸中毒风险）。降糖治疗方案优化：从“口服药到胰岛素”的平稳过渡胰岛素治疗的术前优化-基础胰岛素方案：对于长期使用胰岛素的患者（尤其是T1DM或口服药血糖控制不佳的T2DM），术前需继续使用基础胰岛素（如甘精胰岛素、地特胰岛素），剂量调整为术前剂量的80%-100%，避免因停用导致高血糖。-餐时胰岛素方案：术前禁食期间，停用餐时胰岛素；若术前有少量进食，可给予餐时胰岛素剂量的50%（根据碳水化合物摄入量调整）。-预混胰岛素方案：预混胰岛素（如门冬胰岛素30）需调整为“基础+餐时”的分离方案，术前停用预混胰岛素，改用基础胰岛素联合餐时胰岛素，便于术中灵活调整。降糖治疗方案优化：从“口服药到胰岛素”的平稳过渡“胰岛素泵”患者的术前管理对于持续皮下胰岛素输注（CSII）的T1DM患者，术前需检查泵功能（如储药余量、管路通畅性），建议将基础输注率（B）降低10%-20%（对应激性高血糖的预防），并准备皮下注射胰岛素作为备用方案（以防术中泵故障）。患者教育与多学科协作：提升管理依从性患者教育：从“被动接受”到“主动参与”术前教育是血糖管理的重要环节。需向患者及家属解释：-术前血糖控制对手术安全的重要性（如“高血糖就像给细菌‘提供养料’，术后伤口更容易感染”）；-术后血糖监测的基本方法（指血糖监测频率、记录要求）；-低血糖的识别与处理（如心慌、出汗、手抖时立即口服15g碳水化合物，如半杯果汁）；-术后饮食、运动的基本原则（如早期下床活动促进胰岛素敏感性）。0304050102患者教育与多学科协作：提升管理依从性多学科团队（MDT）协作：构建“全链条”管理STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1围手术期血糖管理需外科、内分泌科、麻醉科、营养科、护理团队共同参与。术前应召开MDT讨论会，明确：-内分泌科：制定个体化降糖方案，调整胰岛素剂量；-麻醉科：选择合适的麻醉方式（如椎管内麻醉对血糖波动影响小于全身麻醉），术中根据血糖监测结果调整输注液体；-营养科：评估患者营养状况，制定术前术后饮食计划（如糖尿病患者术前需高碳水化合物、低脂饮食，避免术前长时间禁食导致低血糖）；-护理团队：指导患者自我血糖监测，协助胰岛素注射，观察术后并发症。03术中血糖调控：平衡应激与安全术中血糖调控：平衡应激与安全手术期间，创伤、麻醉、疼痛等应激因素导致儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素等升糖激素分泌增加，同时胰岛素敏感性下降，极易出现“应激性高血糖”。术中血糖管理的核心目标是：在避免低血糖的前提下，将血糖控制在目标范围内，减少血糖波动，降低手术并发症风险。血糖监测：实时监测，动态调整监测频率与方法-监测频率：小型手术术中监测1次（手术开始时）；中型手术每30-60分钟监测1次；大型手术或危重患者每15-30分钟监测1次，直至血糖平稳。-监测方法：首选便携式血糖仪（POCT），采血部位可选择指尖（快速）或中心静脉（大型手术中，需注意静脉血血糖值较指尖血低10%-15%，需校正）。对于复杂手术（如心脏手术、器官移植），建议联合CGM，实时评估血糖趋势。血糖监测：实时监测，动态调整监测时机关键监测节点包括：麻醉诱导前、手术开始后30分钟、每小时、手术结束前30分钟、麻醉苏醒时。这些时间点血糖波动最显著，需及时调整胰岛素输注速度。血糖控制目标：分层管理，避免波动术中血糖控制目标需根据手术类型、患者年龄及并发症分层制定：-小型手术：血糖控制在6-12mmol/L，避免低血糖（血糖＜3.9mmol/L）。-中型手术：血糖控制在5-10mmol/L，餐后血糖（术中输注含糖液体时）＜10mmol/L。-大型手术/危重患者：血糖控制在4.4-8.0mmol/L，严格避免低血糖（尤其合并心脑血管疾病者，血糖＜5.6mmol/L时需警惕心肌缺血）。需特别注意“血糖变异性”（GV）的管理，GV过大（如1小时内血糖波动＞4mmol/L）与术后器官功能损伤独立相关。可通过“持续胰岛素输注+葡萄糖输注”的闭环管理（如人工胰腺）降低GV，但目前临床仍以“胰岛素静脉泵+葡萄糖输注”为主。胰岛素与葡萄糖输注方案：“双管齐下”胰岛素输注方案-静脉胰岛素输注：术中首选持续静脉输注（RII），起效快（5-10分钟）、作用时间短（30-60分钟），便于调整。初始剂量根据血糖水平设定：-血糖＜10mmol/L：无需输注胰岛素，仅输注5%葡萄糖（100-125ml/h）；-血糖10-14mmol/L：胰岛素输注速率0.05-0.1U/kg/h；-血糖14-20mmol/L：胰岛素输注速率0.1-0.15U/kg/h；-血糖＞20mmol/L：胰岛素输注速率0.15-0.2U/kg/h，并加用负荷剂量（0.1U/kg静脉推注）。调整原则：每30-60分钟监测血糖，若血糖下降速度＞3mmol/L，提示胰岛素过量，需减量50%；若血糖未达标，每次增加0.05U/kg/h。胰岛素与葡萄糖输注方案：“双管齐下”胰岛素输注方案-皮下胰岛素输注：对于手术时间＜2小时的小型手术，可继续使用术前皮下胰岛素方案，但需术中监测血糖，必要时皮下追加速效胰岛素（如门冬胰岛素0.1U/kg）。胰岛素与葡萄糖输注方案：“双管齐下”葡萄糖输注方案为避免胰岛素导致的低血糖，术中需同步输注葡萄糖，维持血糖稳定。推荐方案：-5%葡萄糖注射液：100-125ml/h，含糖量5-6g/h，可满足基础能量需求，同时减少脂肪分解（降低酮症风险）；-10%葡萄糖注射液：用于血糖偏低（4.4-6.1mmol/L）或需更高糖负荷者（如术前口服降糖药未完全代谢）；-葡萄糖-胰岛素-钾溶液（GIK液）：对于大型手术或高血糖风险患者，可使用GIK液（5%葡萄糖500ml+胰岛素8U+10%氯化钾10ml），促进葡萄糖利用，稳定心肌细胞膜。胰岛素与葡萄糖输注方案：“双管齐下”特殊情况处理-低血糖（血糖＜3.9mmol/L）：立即停止胰岛素输注，静脉推注50%葡萄糖20-40ml，随后10%葡萄糖500ml静滴维持，每15分钟监测血糖直至＞5.6mmol/L。-高血糖（血糖＞16.7mmol/L）：增加胰岛素输注速率（每次增加0.05U/kg/h），同时检查是否存在感染、液体不足等诱因，警惕DKA或HHS（若血酮体＞3mmol/L，需补液、补钾、小剂量胰岛素静滴纠正酮症）。麻醉方式与术中应激管理麻醉方式选择对术中血糖波动有显著影响：-椎管内麻醉（如硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉）：可阻断交感神经兴奋，减少应激激素释放，对血糖影响较小，是糖尿病患者的首选麻醉方式（尤其下肢、下腹部手术）。-全身麻醉：需使用气管插管、机械通气，应激反应强烈，易导致高血糖，需联合“麻醉深度监测（如BIS指数）”，减少麻醉药物用量，降低应激反应。术中应避免使用升高血糖的药物（如糖皮质激素，若必须使用，需加用胰岛素并监测血糖）；同时控制疼痛（使用多模式镇痛，如局部麻醉药+非甾体抗炎药），疼痛本身可刺激交感神经导致血糖升高。04术后综合管理：延续安全，促进康复术后综合管理：延续安全，促进康复术后阶段是围手术期血糖管理的“巩固期”，此阶段患者面临手术创伤、感染风险、饮食恢复等多重挑战，血糖管理需兼顾“控制高血糖”与“预防低血糖”，同时关注伤口愈合、感染预防及远期康复。血糖监测：从“频繁”到“个体化”监测频率21-术后24小时内：每2-4小时监测1次血糖（包括空腹、餐前、餐后2h、睡前），尤其对于使用胰岛素或大手术患者；-术后3-7天：恢复进食后，监测三餐前、三餐后2h及睡前血糖，直至降糖方案稳定。-术后24-72小时：根据血糖稳定性调整，血糖平稳者可每4-6小时监测1次；3血糖监测：从“频繁”到“个体化”监测目标-进食正常者：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2h＜10.0mmol/L；-禁食或进食少者：随机血糖＜12.0mmol/L，避免低血糖（血糖＜5.6mmol/L时需警惕）。降糖方案调整：从“静脉到皮下”的平稳过渡术后降糖方案需根据患者进食情况、血糖水平及并发症逐步调整，核心是“避免方案切换期间的血糖波动”。降糖方案调整：从“静脉到皮下”的平稳过渡禁食或进食不足者-持续静脉胰岛素输注（RII）：适用于术后胃肠功能未恢复、需长期禁食者。胰岛素输注速率根据血糖调整（同术中方案），待血糖稳定（连续3次监测在目标范围内）、开始进食后，过渡至皮下胰岛素。-“基础+餐时”胰岛素方案：对于进食不足但有少量肠内营养者，可使用基础胰岛素（甘精胰岛素0.1-0.2U/kg/晚）联合餐时胰岛素（按碳水化合物计算：每10-15g碳水化合物给予1U餐时胰岛素），并监测餐后血糖调整剂量。降糖方案调整：从“静脉到皮下”的平稳过渡恢复进食者-基础胰岛素+餐时胰岛素：术后进食恢复后，首选此方案（最符合生理状态）。基础胰岛素剂量为术前剂量的80%-100%，餐时胰岛素根据碳水化合物摄入量（CHO）计算：“法则1”：每10-15gCHO给予1U餐时胰岛素（如午餐CHO=60g，则餐时胰岛素=4-6U）；根据餐后血糖调整，若餐后2h血糖＞10mmol/L，下次餐时胰岛素增加1-2U，若＜5.6mmol/L，减少1-2U。-预混胰岛素：适用于三餐规律、血糖波动小的患者，如门冬胰岛素30（预混门冬胰岛素），剂量为术前剂量的80%-100%，分2-3次皮下注射（早餐、晚餐前），根据空腹及餐后血糖调整。-口服降糖药重启：对于术前使用OADs且血糖控制良好、术后无并发症者，可在恢复进食后重启OADs（如二甲双胍，需确认肾功能正常；DPP-4抑制剂，无禁忌证即可使用），但需与胰岛素重叠1-2天，避免血糖波动。降糖方案调整：从“静脉到皮下”的平稳过渡特殊情况处理-感染或脓毒症：感染可显著升高血糖，需增加胰岛素剂量（基础胰岛素增加20%-30%，餐时胰岛素增加1-2U/餐），同时积极抗感染治疗。-糖皮质激素使用：术后使用糖皮质激素（如地塞米松）可导致高血糖，需“激素剂量加倍，胰岛素剂量加倍”，并根据血糖监测调整（激素减量时，胰岛素需同步减量）。营养支持：为血糖稳定与伤口愈合“供能”术后营养支持是血糖管理的重要组成部分，需遵循“早期、个体化、兼顾血糖与营养”的原则。营养支持：为血糖稳定与伤口愈合“供能”营养需求评估-能量需求：根据Harris-Benedict公式计算基础能量消耗（BEE），再根据应激程度调整（术后轻应激：BEE×1.2，中应激：BEE×1.3，大应激：BEE×1.5）。-碳水化合物（CHO）：占总能量的50%-60%，以复合碳水化合物为主（如全麦面包、燕麦），避免单糖（如果糖、蔗糖），避免CHO摄入过少（＜100g/d）导致脂肪分解增加、酮症风险。-蛋白质：占总能量的15%-20%，优质蛋白（如鱼、蛋、瘦肉）占50%以上，促进伤口愈合（尤其糖尿病患者蛋白质合成障碍，需增加蛋白质摄入1.2-1.5g/kg/d）。-脂肪：占总能量的20%-30%，以不饱和脂肪为主（如橄榄油、鱼油），避免饱和脂肪（如动物脂肪）和反式脂肪。营养支持：为血糖稳定与伤口愈合“供能”营养支持途径-肠内营养（EN）：首选途径（符合生理、保护肠道黏膜），适用于术后24-48小时肠功能恢复者。选择“糖尿病专用型肠内营养制剂”（如安素益力佳、瑞代），其特点为低GI、高膳食纤维、添加ω-3脂肪酸，可延缓葡萄糖吸收、改善胰岛素敏感性。输注方式从“缓慢输注（20-30ml/h）”开始，逐渐加速至目标速率（80-100ml/h），避免腹泻。-肠外营养（PN）：适用于EN禁忌（如肠梗阻、肠瘘）或EN不足者。需“混合输注”（葡萄糖+脂肪乳+氨基酸），避免单独输注葡萄糖导致血糖剧烈波动。葡萄糖输注速率≤4mg/kg/min（如70kg成人，葡萄糖输注≤20g/h），同时按“葡萄糖：胰岛素=3-4g:1U”给予胰岛素，并根据血糖调整。营养支持：为血糖稳定与伤口愈合“供能”血糖与营养的协同管理营养支持期间需密切监测血糖（每2-4小时1次），根据血糖调整胰岛素剂量。若EN期间血糖＞12mmol/L，需在EN中加用胰岛素（如每500mlEN中加入4-6U正规胰岛素）；若PN期间血糖波动大，需改为“持续胰岛素静脉输注+PN输注”。并发症预防与管理：从“被动处理”到“主动预防”糖尿病患者术后并发症风险显著高于非糖尿病患者，需重点预防感染、伤口愈合不良、心脑血管事件等。并发症预防与管理：从“被动处理”到“主动预防”感染预防-无菌操作：术后换药、导尿等操作需严格无菌，避免交叉感染；长期卧者定时翻身（每2小时1次），预防压疮。-血糖控制：将血糖控制在7-10mmol/L（术后感染患者，血糖＞10mmol/L时中性粒细胞趋化能力下降，杀菌能力降低），是预防感染的核心措施。-抗生素使用：对于污染手术或手术时间＞3小时，预防性使用抗生素（如头孢唑林），术后根据药敏结果调整抗生素。010203并发症预防与管理：从“被动处理”到“主动预防”伤口愈合不良-局部护理：保持伤口清洁干燥，避免过度牵拉；使用含银敷料（如银离子敷料）或生长因子（如重组人表皮生长因子）促进愈合。-改善循环：对于下肢手术或合并下肢动脉病变者，使用改善微循环药物（如前列地尔、贝前列腺素钠）；戒烟（吸烟可收缩血管，影响伤口供血）。并发症预防与管理：从“被动处理”到“主动预防”心脑血管事件预防-低血糖预防：术后低血糖（尤其夜间）可诱发心绞痛、脑梗死，需加强夜间血糖监测（睡前、凌晨3点），必要时睡前加餐（如半杯牛奶+2片苏打饼干）。-血栓预防：糖尿病患者术后血液高凝状态，需使用低分子肝素（如依诺肝素4000U皮下注射，每日1次），鼓励早期下床活动（术后24小时内床边活动，术后3天室内活动）。出院计划与长期随访：从“住院管理”到“社区延续”出院并非围手术期血糖管理的终点，而是长期管理的起点。需制定个体化的出院计划，确保血糖管理从医院向社区平稳过渡。出院计划与长期随访：从“住院管理”到“社区延续”出院前评估与教育-降糖方案确认：明确出院后降糖药物（胰岛素或OADs）的种类、剂量、用法（如“甘精胰岛素12U睡前皮下注射，三餐前门冬胰岛素4-6U，根据餐后血糖调整”）；-自我监测指导：教会患者使用血糖仪，明确监测频率（如空腹、三餐后2h，每周3天）；-低血糖应急处理：发放“低血糖急救卡”（含15g碳水化合物食物清单及联系方式），确保患者及家属掌握处理流程；-复诊计划：出院后1周、1个月、