糖尿病管理基层服务覆盖范围

糖尿病管理基层服务覆盖范围演讲人CONTENTS糖尿病管理基层服务覆盖范围引言：基层服务在糖尿病管理中的战略地位基层糖尿病管理服务覆盖范围的核心要素我国基层糖尿病管理服务覆盖范围的现状与进展优化基层糖尿病管理服务覆盖范围的策略与路径结论与展望目录01糖尿病管理基层服务覆盖范围02引言：基层服务在糖尿病管理中的战略地位引言：基层服务在糖尿病管理中的战略地位随着我国经济社会发展和生活方式转变，糖尿病已成为威胁国民健康的重大慢性疾病。据《中国居民营养与慢性病状况报告（2023年）》显示，我国18岁及以上人群糖尿病患病率已达11.9%，患者总数约1.4亿，其中2型糖尿病占比超过90%。糖尿病的管理不仅是医学问题，更是关乎公共卫生服务公平性与社会可持续发展的民生议题。基层医疗卫生机构作为医疗卫生服务体系的“网底”，承担着糖尿病筛查、诊断、治疗、康复及健康教育的核心职能，其服务覆盖范围的广度、深度和质量，直接决定着我国糖尿病综合防治的成效。从全球视角看，基层导向的慢性病管理模式已成为国际共识。世界卫生组织（WHO）明确提出，“以基层为重点”是应对慢性病流行的重要策略，强调通过可及、连续、综合的基层服务，实现疾病早期干预与全程管理。引言：基层服务在糖尿病管理中的战略地位在我国深化医改的背景下，《“健康中国2030”规划纲要》《国家基层糖尿病防治管理指南（2022版）》等政策文件均将基层糖尿病管理作为重点工作，要求“扩大服务覆盖面，提升服务规范性”。然而，当前我国基层糖尿病服务仍面临覆盖不均衡、内容不充分、质量不高等挑战，如何科学界定并有效拓展基层服务覆盖范围，成为亟待破解的关键命题。本文立足基层医疗卫生服务实践，结合政策导向与行业前沿，从服务对象、服务内容、服务网络、服务可及性及服务质量五个维度，系统阐释糖尿病管理基层服务覆盖范围的内涵与外延，分析现状进展与突出问题，并提出优化路径，以期为提升基层糖尿病管理能力、构建优质高效的慢性病防治体系提供参考。03基层糖尿病管理服务覆盖范围的核心要素基层糖尿病管理服务覆盖范围的核心要素基层服务覆盖范围并非简单的“地理面积”或“人口数量”概念，而是一个多维度的综合体系，其核心要素包括服务对象的精准覆盖、服务内容的全面覆盖、服务网络的协同覆盖、服务可及的公平覆盖以及服务质量的规范覆盖。五个维度相互支撑、有机统一，共同构成基层糖尿病管理服务的“覆盖矩阵”。服务对象：从“患者”到“全人群”的精准覆盖糖尿病管理基层服务的对象覆盖，需突破“仅治疗已确诊患者”的传统局限，构建“高危人群-前期患者-确诊患者-并发症患者”的全链条管理谱系，实现“防-筛-诊-治-康”一体化覆盖。服务对象：从“患者”到“全人群”的精准覆盖高危人群的早期识别与干预糖尿病高危人群是预防发病的关键防线。根据《国家基层糖尿病防治管理指南》，高危人群主要包括：年龄≥40岁、超重或肥胖（BMI≥24kg/m²）、一级亲属有糖尿病史、有高血压或血脂异常史、妊娠期糖尿病史或巨大儿分娩史、缺乏体力活动等人群。基层医疗机构应通过建立居民健康档案、开展慢性病筛查（如空腹血糖检测）、利用信息化手段（如电子健康标签）等方式，精准识别高危人群，并实施针对性干预。例如，通过“生活方式处方”（饮食指导、运动处方、体重管理）降低发病风险，对糖耐量异常（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者，每年至少检测1次血糖，必要时转诊至上级医院。服务对象：从“患者”到“全人群”的精准覆盖糖尿病前期人群的动态监测糖尿病前期（包括IGT和IFG）是进展为2型糖尿病的高风险阶段，研究显示，约5%-10%的糖尿病前期患者每年会进展为糖尿病。基层服务需覆盖糖尿病前期人群的动态监测，通过定期随访（每6-12个月）、生活方式强化干预，延缓甚至逆转疾病进展。实践中，部分基层机构已探索“糖前期健康管理门诊”，为患者提供个性化饮食运动方案、血糖监测设备及心理支持，实现“关口前移”。服务对象：从“患者”到“全人群”的精准覆盖确诊患者的规范化管理确诊糖尿病患者是基层服务的核心对象，需覆盖不同类型、不同病程、并发症状态的患者。对于2型糖尿病，基层应承担稳定期患者的日常管理（包括血糖监测、用药调整、并发症筛查）；对于1型糖尿病，基层可在上级医院指导下开展胰岛素注射指导、血糖动态监测支持；对于老年糖尿病患者，需关注多重用药、合并症（如高血压、肾病）及功能状态评估，实施“共病管理”。此外，妊娠期糖尿病（GDM）患者产后血糖转归监测、特殊类型糖尿病（如继发性糖尿病）的病因筛查等，也需纳入基层服务覆盖范畴。服务对象：从“患者”到“全人群”的精准覆盖并发症与合并症患者的协同管理糖尿病并发症（如糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变、糖尿病足等）是导致患者残疾、死亡的主要原因。基层医疗机构需覆盖并发症的早期筛查与初步管理，例如：每年至少进行1次眼底检查（由上级医院支持或配备便携式设备）、尿微量白蛋白检测、足部筛查（10g尼龙丝触觉检查、足背动脉搏动评估），对疑似并发症患者及时转诊，并对转诊后患者进行跟踪随访，形成“基层筛查-上级确诊-基层康复”的闭环管理。同时，针对高血压、血脂异常等常见合并症，基层应提供一体化治疗方案，降低心血管事件风险。服务内容：从“单一治疗”到“综合管理”的全面覆盖基层糖尿病管理服务内容需涵盖疾病防治的全周期，包括健康教育、筛查诊断、治疗干预、并发症管理、康复指导及长期随访，实现“医疗、预防、康复、健康促进”深度融合。服务内容：从“单一治疗”到“综合管理”的全面覆盖健康教育的精准化与个性化健康教育是糖尿病管理的“基石”，基层服务需覆盖不同文化水平、认知能力患者的个性化教育需求。内容应包括：疾病基础知识（病因、症状、并发症风险）、生活方式干预（低GI饮食、运动处方、戒烟限酒）、自我管理技能（血糖监测、胰岛素注射、足部护理）、心理调适等。形式上，可结合传统方式（讲座、宣传手册、小组教育）与创新手段（短视频、微信群、智能APP），例如某社区卫生中心开展“糖尿病自我管理学校”，按患者类型分班教学，配备营养师、运动教练、心理咨询师团队，显著提升患者健康素养。服务内容：从“单一治疗”到“综合管理”的全面覆盖筛查诊断的规范化与便捷化基层是糖尿病早筛的“第一道关口”，需覆盖便捷的血糖检测服务（包括空腹血糖、随机血糖、糖化血红蛋白检测），对疑似患者开展口服葡萄糖耐量试验（OGTT）或糖化血红蛋白（HbA1c）检测，提高早期诊断率。同时，基层应配备标准化的检测设备（如便携式血糖仪、HbA1c检测仪），并严格执行质量控制，确保结果准确。对筛查出的高危人群和糖尿病患者，需建立健康档案，录入国家基本公共卫生服务信息系统，实现动态追踪。服务内容：从“单一治疗”到“综合管理”的全面覆盖治疗干预的个体化与连续性糖尿病治疗需遵循“五驾马车”（饮食、运动、药物、监测、教育）综合管理原则，基层服务需覆盖个体化的治疗方案制定与调整。对于药物治疗，基层应掌握常用口服降糖药（如二甲双胍、磺脲类）和胰岛素（如基础胰岛素、预混胰岛素）的使用原则，根据患者血糖水平、肝肾功能、并发症情况调整用药；对于非药物治疗，需联合营养师、运动治疗师制定个性化饮食运动方案，例如为老年患者提供“软食低糖食谱”，为肥胖患者设计“有氧抗阻联合运动处方”。此外，基层应关注治疗依从性管理，通过随访提醒、用药指导、家庭支持等方式，提高患者长期用药依从性。服务内容：从“单一治疗”到“综合管理”的全面覆盖并发症筛查与管理的系统化并发症筛查是基层糖尿病管理的重要内容，需覆盖“微血管并发症”（肾病、视网膜病变、神经病变）和“大血管并发症”（心脑血管疾病、外周动脉疾病）的早期识别。具体措施包括：每年至少4次血糖监测、2次血压监测、1次血脂检测；每年1次眼底检查（由上级医院巡回医疗或远程会诊支持）；每3个月1次尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）检测；每6个月1次足部检查（包括皮肤温度、感觉、足背动脉搏动）。对筛查出的并发症患者，需根据严重程度分级管理：轻度并发症由基层随访管理，中重度并发症及时转诊至上级医院，并在转诊后提供连续性康复指导（如糖尿病足的伤口护理、神经病变的理疗）。服务内容：从“单一治疗”到“综合管理”的全面覆盖长期随访与康复支持的全程化长期随访是维持血糖稳定、延缓疾病进展的关键，基层服务需覆盖患者的全程随访管理。随访频率应根据患者病情分层确定：血糖控制稳定的患者每3个月随访1次，控制不佳或病情复杂者每1-2个月随访1次；随访内容应包括血糖监测记录、用药情况评估、生活方式指导、并发症筛查结果反馈等。此外，基层应提供康复支持服务，如为行动不便患者提供上门随访、为老年患者开展平衡功能训练预防跌倒、为糖尿病患者建立“同伴支持小组”，通过经验分享增强自我管理信心。服务网络：从“单一机构”到“多元协同”的整合覆盖基层糖尿病管理服务网络的覆盖，需打破基层医疗机构“单打独斗”的局面，构建“基层医疗卫生机构+上级医院+家庭医生团队+社会力量”的协同网络，实现资源互补、分工明确、高效联动。服务网络：从“单一机构”到“多元协同”的整合覆盖基层医疗卫生机构的核心枢纽作用社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室是基层糖尿病管理的主阵地，需承担日常诊疗、健康档案管理、健康教育、随访随访等核心职能。基层机构应配备至少1名全科医生（接受过糖尿病规范化培训）、1名护士、1名公共卫生人员，并配备血糖仪、血压计、身高体重秤等基本设备，满足服务需求。同时，基层机构需建立标准化的糖尿病管理门诊，明确服务流程（筛查-建档-评估-干预-随访），确保服务规范。服务网络：从“单一机构”到“多元协同”的整合覆盖上级医院的支撑与转诊作用二级及以上综合医院、专科医院是基层糖尿病管理的“技术后盾”，需承担疑难病例诊治、并发症筛查与治疗、基层人员培训等职能。通过构建“医联体”“医共体”等分工协作机制，上级医院应定期向基层派驻专家坐诊、开展巡回医疗，提供远程会诊（如眼底阅片、心电图解读）、检查结果互认等服务，畅通双向转诊通道：基层对初诊患者、血糖控制不佳者、疑似并发症患者及时转诊上级医院；上级医院对诊断明确、病情稳定的患者转回基层继续管理，形成“小病在基层、大病去医院、康复回基层”的合理就医格局。服务网络：从“单一机构”到“多元协同”的整合覆盖家庭医生团队的签约服务覆盖家庭医生团队是基层糖尿病管理的“一线服务者”，通过家庭医生签约服务，实现“签约一人、履约一人、服务一人”。家庭医生团队（由全科医生、护士、公共卫生人员、乡村医生等组成）需为签约糖尿病患者建立“1+1+X”个性化服务包（1份健康档案+1份管理方案+X项专项服务），包括定期随访、用药指导、健康咨询、转诊协调等。实践中，部分地区的家庭医生团队通过“智能手环+APP”实现实时血糖监测与远程指导，结合上门服务，显著提升了服务的可及性。服务网络：从“单一机构”到“多元协同”的整合覆盖社会力量的补充与支持作用社会组织、企业、志愿者等社会力量是基层糖尿病服务的重要补充，可发挥资源整合、服务创新的优势。例如，糖尿病防治基金会开展“基层医生培训项目”，为基层医疗机构提供专业进修机会；医药企业捐赠血糖监测设备、降糖药物，减轻患者经济负担；志愿者团队开展“糖尿病关爱行动”，为独居老人提供送药、陪诊等服务。社会力量的参与，能够弥补基层资源不足，丰富服务形式，提升患者获得感。服务可及性：从“地理可达”到“公平可及”的均衡覆盖服务可及性是衡量基层糖尿病管理覆盖范围的重要指标，需覆盖地理可及性、经济可及性、文化可及性等多个维度，确保不同地区、不同人群都能公平享有基本服务。服务可及性：从“地理可达”到“公平可及”的均衡覆盖地理可及性的全域覆盖针对我国城乡发展不平衡、农村地区医疗资源匮乏的问题，需通过“机构建设+流动服务”相结合的方式，扩大地理覆盖范围。在城市，社区卫生服务中心应实现“15分钟医疗圈”全覆盖，在大型社区设立糖尿病管理服务站；在农村，乡镇卫生院需配备糖尿病管理专职人员，村卫生室承担初步筛查与随访职能，并通过“流动医疗车”定期深入偏远乡村开展血糖检测、健康咨询等服务，解决农村居民“看病远”的问题。服务可及性：从“地理可达”到“公平可及”的均衡覆盖经济可及性的普惠覆盖糖尿病管理费用是患者面临的重大负担，基层服务需通过医保政策、基本公共卫生服务项目、医疗救助等措施，降低患者经济负担。一方面，将糖尿病常规检查（血糖、血压、血脂）、口服降糖药、胰岛素等纳入医保报销目录，提高报销比例；另一方面，落实基本公共卫生服务经费（目前人均89元，其中糖尿病管理专项经费约5-10元/人），确保基层机构有足够资金开展筛查、随访、健康教育等服务。对低收入患者、特困人员，应提供医疗救助，减免部分自付费用，避免“因病致贫”。服务可及性：从“地理可达”到“公平可及”的均衡覆盖文化可及性的精准覆盖我国多民族、多地域的文化差异，要求基层服务需考虑不同人群的健康观念、语言习惯、生活方式，提供“文化敏感性”服务。例如，在少数民族聚居区，应配备懂少数民族语言的医护人员，结合当地饮食习惯（如新疆维吾尔族的馕、内蒙古牧区的奶制品）制定饮食指导方案；在文化程度较低的地区，采用图文并茂的宣传手册、方言讲解的健康讲座，提高信息接受度；针对女性患者、老年患者等特殊群体，提供“一对一”隐私保护服务，消除就医顾虑。服务质量：从“数量覆盖”到“质量提升”的规范覆盖服务质量是基层糖尿病管理服务覆盖范围的“生命线”，需覆盖规范性、连续性、有效性三个核心维度，确保“覆盖广度”与“服务深度”并重。服务质量：从“数量覆盖”到“质量提升”的规范覆盖服务规范性：遵循标准与指南基层糖尿病管理服务需严格遵循国家政策与临床指南，确保服务流程、内容、质量标准化。根据《国家基层糖尿病防治管理指南》，基层机构应建立糖尿病管理台账，规范记录患者基本信息、血糖监测结果、用药情况、随访记录等；医护人员需定期接受培训（每年至少20学时），掌握糖尿病诊疗规范、胰岛素注射技术、并发症筛查技能等；上级医院应通过“质控中心”对基层服务质量进行考核评估，包括血糖达标率（HbA1c<7%）、规范管理率、随访率等指标，确保服务同质化。服务质量：从“数量覆盖”到“质量提升”的规范覆盖服务连续性：从“碎片化”到“全周期”糖尿病是终身性疾病，需长期连续管理。基层服务应覆盖患者从筛查到康复的全周期，通过信息化手段（如电子健康档案、区域医疗信息平台）实现不同医疗机构、不同层级服务的无缝衔接。例如，患者在大医院确诊糖尿病后，信息自动同步至基层机构，家庭医生根据诊断结果制定初始管理方案；患者在基层调整用药期间，若出现血糖急剧波动，可通过绿色通道转诊上级医院，出院后信息再次反馈至基层，形成“诊断-治疗-康复-再随访”的连续闭环。服务质量：从“数量覆盖”到“质量提升”的规范覆盖服务有效性：以健康结局为导向服务质量的最终体现是患者健康结局的改善，基层服务需覆盖血糖控制、并发症发生率、生活质量等核心指标。通过定期评估HbA1c、血压、血脂等代谢指标，监测糖尿病肾病、视网膜病变等并发症发生情况，评估患者自我管理能力（如血糖监测依从性、饮食控制达标率），及时调整管理策略。研究显示，基层规范化管理可使2型糖尿病患者HbA1c平均降低1%-2%，并发症风险降低30%-50%，充分验证了基层服务的有效性。04我国基层糖尿病管理服务覆盖范围的现状与进展我国基层糖尿病管理服务覆盖范围的现状与进展近年来，在国家政策推动和医疗卫生体系改革深化的背景下，我国基层糖尿病管理服务覆盖范围显著拓展，服务能力持续提升，但仍存在区域不平衡、内容不充分、质量不高等突出问题。政策体系逐步完善，覆盖范围制度保障加强国家层面高度重视基层糖尿病管理，先后出台《“健康中国2030”规划纲要》《国家基层糖尿病防治管理指南（2022版）》《关于做好2023年基本公共卫生服务工作的通知》等政策文件，明确基层糖尿病管理的目标、任务和保障措施。例如，《国家基层糖尿病防治管理指南》要求基层机构为35岁以上居民首诊测血糖，为糖尿病患者建立健康档案，提供每年4次随访和1次健康检查；基本公共卫生服务项目将2型糖尿病管理纳入专项任务，2023年人均经费达89元，为基层服务提供资金支持。地方层面，各省（自治区、直辖市）结合实际制定实施方案，如广东省将糖尿病管理纳入基层医疗卫生机构绩效考核，浙江省推行“糖尿病社区健康管理规范”，政策体系的完善为基层服务覆盖范围扩大提供了制度保障。服务网络初步构建，协同管理格局逐步形成通过推进医联体、家庭医生签约服务等举措，基层糖尿病管理服务网络初步形成。截至2022年底，全国已组建家庭医生团队超38万个，签约糖尿病患者超5000万人，签约覆盖率约35%；基层医疗卫生机构达95万个，其中90%以上的社区卫生服务中心和乡镇卫生院配备血糖检测设备，80%以上开展糖尿病管理门诊。同时，上级医院对基层的技术支撑不断加强，全国已建立糖尿病专科医联体超1000个，通过远程会诊、进修培训等方式提升基层服务能力。例如，北京市通过“社区-专科医院”协作模式，实现糖尿病患者基层首诊率提升至60%，双向转诊率提高至30%。服务可及性显著提升，公平性有所改善随着基层医疗机构标准化建设推进和医保政策完善，服务可及性明显提升。地理可及性方面，全国98%的城乡居民可在15分钟内到达基层医疗卫生机构，农村地区流动医疗服务车覆盖所有县（区）；经济可及性方面，糖尿病常规检查和基本用药医保报销比例达70%以上，基本公共卫生服务经费向中西部地区倾斜，2023年中央对地方转移支付中，基本公共卫生服务专项补助资金达877亿元，中西部基层机构服务能力显著增强；文化可及性方面，多语言宣传材料、方言健康讲座等服务在少数民族地区推广，患者满意度持续提升，2022年基层糖尿病管理患者满意度达85分以上。服务质量逐步规范，健康结局有所改善通过规范化培训、质量控制等措施，基层服务质量稳步提升。截至2022年，全国基层医护人员糖尿病规范化培训覆盖率达80%，HbA1c检测设备配备率达90%，糖尿病规范管理率达62.3%（较2015年提升20个百分点），血糖达标率（HbA1c<7%）达50%以上，较2015年提高15个百分点。并发症筛查率显著提升，眼底检查率从2015年的30%提高至2022年的65%，尿微量白蛋白检测率从25%提高至58%，患者并发症发生风险得到有效控制。存在问题与挑战尽管取得显著进展，但基层糖尿病管理服务覆盖范围仍面临诸多挑战：存在问题与挑战覆盖不均衡问题突出城乡差异显著：城市基层机构糖尿病管理服务覆盖率（90%）高于农村（75%），中西部农村地区人才短缺、设备落后，服务能力不足；区域差距明显：东部沿海地区基层服务已实现“全人群、全周期”覆盖，而中西部部分偏远地区仍停留在“患者治疗”阶段，高危人群筛查、并发症管理覆盖率不足50%。存在问题与挑战服务内容不充分，深度不足部分基层机构仍停留在“测血糖、开药物”的单一服务模式，健康教育、生活方式干预、并发症筛查等综合服务覆盖率不足；个性化服务缺乏：对老年、合并多种慢性病患者，未实施“共病管理”，服务同质化严重；信息化支撑薄弱：电子健康档案更新不及时、区域信息平台不互通，导致服务连续性差。存在问题与挑战人才短缺与能力不足制约发展基层全科医生数量不足，全国每万人口全科医生数达3.28人（低于发达国家5-8人水平），且糖尿病专业培训覆盖率不足；人才结构不合理：基层机构内分泌专业医生匮乏，多由全科医生“兼职”，复杂病例处理能力有限；职业发展空间小、待遇低，导致人才流失率高，基层队伍稳定性不足。存在问题与挑战资源配置不均，保障机制不健全基层糖尿病管理经费依赖基本公共卫生服务项目，专项经费不足（人均5-10元），难以支撑设备采购、人员培训、患者教育等需求；医保支付方式改革滞后，按项目付费仍占主导，基层开展综合服务的积极性不高；社会力量参与不足，企业、社会组织等多元投入机制尚未形成。05优化基层糖尿病管理服务覆盖范围的策略与路径优化基层糖尿病管理服务覆盖范围的策略与路径针对当前存在的问题与挑战，需从政策保障、资源整合、能力提升、技术创新等维度，系统优化基层糖尿病管理服务覆盖范围，实现“广覆盖、全周期、高质量”的目标。强化顶层设计，完善政策保障体系健全分级诊疗制度，明确基层职责定位以糖尿病为切入点，细化基层与上级医院的分工：基层承担高危人群筛查、糖尿病前期干预、稳定期患者管理及并发症初步筛查；上级医院负责疑难重症诊治、并发症深度治疗及基层人员培训。通过医保差异化报销政策（如基层报销比例高于医院10-15个百分点），引导患者首诊在基层，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的格局。强化顶层设计，完善政策保障体系加大财政投入，优化资源配置提高基层糖尿病管理专项经费标准，建议从人均5-10元提高至20-30元，重点向中西部农村地区、偏远地区倾斜；将基层糖尿病管理设备（如便携式眼底相机、动态血糖监测仪）纳入政府集中采购目录，降低基层机构采购成本；建立基层糖尿病管理激励机制，对服务覆盖广、质量好的机构给予绩效奖励，激发服务积极性。强化顶层设计，完善政策保障体系完善医保支付方式，支持综合服务推行“按人头付费”“按病种付费（DRG/DIP）”等多元复合支付方式，对签约糖尿病患者实行“总额预付、结余留用”，激励基层机构开展预防、健康教育等综合服务；将糖尿病并发症筛查、自我管理培训等纳入医保支付范围，降低患者自付费用，提高服务可及性。构建整合型服务网络，提升协同效能强化医联体建设，推动优质资源下沉以糖尿病专科医联体为载体，通过“专家下沉+远程支持”提升基层服务能力：上级医院每周向基层派驻专家坐诊，开展带教查房；建立区域糖尿病远程会诊中心，提供眼底阅片、心电图解读、病例讨论等服务；推行“基层检查、上级诊断”模式，检查结果互认，减少患者重复就医。2.做实家庭医生签约服务，实现“应签尽签”扩大家庭医生签约服务覆盖面，重点签约老年患者、低收入患者、并发症患者等高危人群，签约率力争达80%以上；优化签约服务包，为糖尿病患者提供“基础包+个性包”服务，基础包包括4次/年随访、血糖监测、健康教育，个性包包括并发症筛查、营养指导、上门服务等；建立家庭医生与患者的“一对一”沟通机制，通过微信群、APP等提供实时健康咨询，增强患者粘性。构建整合型服务网络，提升协同效能鼓励社会力量参与，丰富服务供给制定优惠政策，引导社会组织、企业参与基层糖尿病管理：支持糖尿病防治基金会开展基层医生培训、患者教育项目；鼓励医药企业捐赠设备、药品，但需规范捐赠行为，避免利益冲突；培育“糖尿病健康管理师”职业，鼓励社会人员经培训后参与基层健康教育工作，弥补人力不足。加强人才队伍建设，提升服务能力扩大基层全科医生培养规模通过“定向培养”“在职培训”等方式，增加基层全科医生数量：实施农村订单定向医学生免费培养项目，重点向中西部农村地区倾斜；扩大全科医生规范化培训招生规模，2025年实现每万人口全科医生数达4人；建立基层糖尿病管理“骨干医生”培养计划，每年选派5000名基层医生到上级医院进修，掌握糖尿病诊疗规范和并发症筛查技能。加强人才队伍建设，提升服务能力完善基层人员激励机制提高基层医护人员薪酬待遇，落实“两个允许”（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励），使基层收入不低于当地县级综合医院平均水平；建立职称晋升倾斜政策，基层医护人员晋升高级职称时，侧重服务数量、质量、患者满意度等实绩，减少论文、科研要求；改善基层工作条件，为偏远地区医护人员提供住宿、交通补贴，增强职业吸引力。加强人才队伍建设，提升服务能力开展分层分类培训，提升专业素养制定基层糖尿病管理培训大纲，针对不同岗位人员开展精准培训：对全科医生，重点培训糖尿病诊断标准、药物治疗原则、并发症筛查技术；对护士，重点培训胰岛素注射指导、血糖监测操作、患者随访技巧；对公卫人员，重点培训健康档案管理、高危人群筛查方法、健康教育技巧。采用“线上+线下”结合的培训方式，利用国家远程医疗与互联网医学中心平台，开展视频课程、案例分析、技能竞赛，提高培训效果。创新服务模式，提升服务可及性与质量推进“互联网+糖尿病管理”开发全国统一的基层糖尿病管理信息平台，整合电子健康档案、电子病历、检查检验结果等信息，实现跨机构数据共享；为基层配备智能随访设备（如智能血压计、血糖仪），数据自动上传平台，家庭医生实时监测患者血糖、血压变化；利用APP、微信公众号等开展线上健康教育、用药提醒、复诊预约，为行动不便患者提供“互联网+护理服务”（如上门胰岛素注射指导），解决农村地区“服务最后一公里”问题。创新服务模式，提升服务可及性与质量推广“医防融合”服务模式在基层机构推行“临床医生+公卫人员”协作机制，临床医生负责疾病诊疗，公卫人员负责健康档案管理、高危人群筛查，实现“医疗与预防”无缝衔接；建立“糖尿病健康管理门诊”，由全科医生、营养师、运动教练、心理咨询师组成团队，为患者提供“一站式”综合管理服务；开展“糖尿病自我管理支持小组”活动，组织患者分享经验、互相鼓励，提升自我管理能力。创新服务模式，提升服务可及性与质量聚焦特殊人群，提供个性化服务针对老年糖尿病患者，开展“老年糖尿病共病管理”项目，联合心内科、肾内科、眼科等专科医生，制定“降糖、降压、调脂、抗血小板”综合治疗方案，关注功能状态评估和跌倒预防；针对低收入患者，落实医疗救助政策，减免部分检查、治疗费用，提供免费血糖监测设备和降糖药物；针对少数民族患者，配备懂少数民族语言的医护人员，结合当地饮食习惯制定饮食指导方案，提高服务接受度。加强质量控制，