糖尿病视网膜病变的个体化治疗时机选择

糖尿病视网膜病变的个体化治疗时机选择演讲人01糖尿病视网膜病变的个体化治疗时机选择02引言：DR个体化治疗时机的临床意义与挑战03影响个体化治疗时机选择的关键因素：多维度的综合评估04特殊人群的个体化治疗时机考量：超越常规的“量身定制”05临床实践中的挑战与应对策略：推动个体化治疗的落地06结论：个体化治疗时机选择的核心思想与未来展望07参考文献目录01糖尿病视网膜病变的个体化治疗时机选择02引言：DR个体化治疗时机的临床意义与挑战引言：DR个体化治疗时机的临床意义与挑战在临床一线工作十余年，我接诊过无数糖尿病视网膜病变（DiabeticRetinopathy,DR）患者，其中既有因定期随访、及时干预而保留良好视功能的案例，也有因错失最佳治疗时机而陷入视力丧失困境的遗憾。一位52岁的2型糖尿病患者，确诊DR后因“无明显视力下降”拒绝激光治疗，仅半年内即出现视网膜新生血管破裂、玻璃体积血，最终虽行玻璃体切割手术，却因黄斑前膜形成导致永久性视力损伤。这样的案例让我深刻认识到：DR的治疗并非“有或无”的简单选择，而是“何时干预、如何干预”的精细决策——个体化治疗时机选择，直接关系到患者视功能的长期预后。DR作为糖尿病最常见的微血管并发症，其患病率随糖尿病病程延长显著上升：病程10年以上者患病率可达69%-90%，其中约25%-30%的患者面临威胁视力的DR（Vision-ThreateningDR,VTDR，引言：DR个体化治疗时机的临床意义与挑战包括重度非增殖期DR、增殖期DR及糖尿病性黄斑水肿）[1]。随着我国糖尿病患病人数突破1.4亿，DR已成为工作年龄人群首位致盲原因[2]。然而，当前临床实践中仍存在“治疗不足”（如忽视早期干预）与“过度干预”（如对轻度DR盲目激光）并存的矛盾——前者源于对DR进展风险的低估，后者源于对治疗时机的机械判断。个体化治疗时机选择的核心，正是基于患者特异性风险因素，在DR自然病程的“转折点”前精准介入，既避免“亡羊补牢”的遗憾，也减少“过度医疗”的负担。本文将从DR的病理生理基础出发，系统分析影响治疗时机的关键因素，结合不同分期与特殊人群的临床特征，提出个体化时机选择的策略框架，并探讨实践中的挑战与应对，为临床医生提供“量体裁衣”的决策参考。二、个体化治疗时机选择的理论基础：DR的病理生理进程与关键节点1DR的自然病程分期与演变规律DR的进展是一个连续、动态的过程，目前国际通用的分期标准基于ETDRS（早期治疗糖尿病视网膜研究）分级，将非增殖期DR（NPDR）分为轻、中、重三级，增殖期DR（PDR）为最高分期[3]；同时，糖尿病性黄斑水肿（DME）作为独立于分期的严重并发症，可发生于任何分期。其病理生理演变遵循“微血管损伤-代偿性增生-病理改变”的三阶段模式：-微血管损伤期（轻度NPDR）：毛细血管基底膜增厚、周细胞凋亡，导致微血管瘤形成、视网膜内出血点及硬性渗出。此阶段视网膜通过自我调节尚能维持血流灌注，多无明显症状。1DR的自然病程分期与演变规律-缺血代偿期（中度至重度NPDR）：毛细血管闭塞面积扩大（视网膜缺血面积>10%即进入重度NPDR[4]），缺氧诱导血管内皮生长因子（VEGF）等促血管生成因子过度表达，视网膜出现棉絮斑（神经纤维层梗死）、静脉串珠及IRMA（视网膜内微血管异常）。此阶段是“从非增殖到增殖”的关键转折点。-病理增生期（PDR）：新生血管突破内界膜进入玻璃体腔，易破裂出血形成玻璃体积血；同时纤维血管膜收缩可牵拉视网膜，导致牵拉性视网膜脱离（TRD），是DR致盲的主要原因。理解这一自然病程规律是时机选择的前提：治疗时机的本质，是在病理进程从“可逆”转向“不可逆”前阻断其进展。例如，重度NPDR阶段及时行全视网膜光凝（PRP），可使5年内PDR发生率降低50%以上[5]；而一旦发生TRD，手术预后将显著下降。2病理生理进展中的“转折点”：何时干预能改变结局？DR进展并非线性，存在多个“关键转折点”——在这些节点前干预，可显著改善预后；错过后则疗效有限。临床需重点关注以下“转折信号”：-视网膜缺血临界值：ETDRS研究显示，当视网膜无灌注区面积（通过荧光素眼底血管造影，FFGA评估）达到DiscArea（视盘面积）的1.5倍（约1.8-2.0mm²）时，PDR风险急剧升高[6]。此时即使尚无新生血管，也应启动预防性干预。-黄斑水肿的“形态-功能”失衡：DME的严重程度取决于黄斑中心凹厚度（CMT）与视网膜结构完整性。当OCT显示中心凹旁积液、外层视网膜光带断裂或ellipsoidzone（EZ）模糊时，即使视力轻度下降（如0.6-0.8），也提示水肿已进入“活动期”，需积极干预[7]。2病理生理进展中的“转折点”：何时干预能改变结局？-新生血管的“活性”判断：FFGA中，新生血管的形态（如绒毛状、丛生状）及渗漏程度（强荧光素渗漏提示高活性）比单纯“存在”更重要。高活性新生血管更易出血，需在3个月内干预；而纤维化新生血管则相对稳定，可密切观察[8]。这些“转折点”的识别，需要结合临床检查与影像学评估，为时机选择提供客观依据。3治疗手段的局限性：不同手段的“时间窗”差异DR的治疗手段（激光、抗VEGF、手术等）各有其“时间窗”——过早干预可能带来不必要的副作用，过晚则可能错失疗效。例如：-激光治疗：PRP的“最佳时间窗”在重度NPDR至高危PDR阶段。过早（如中度NPDR）可能因破坏视网膜功能导致视野缺损；过晚（如已大量玻璃体积血）则因混浊遮挡无法完成全视网膜光凝[9]。-抗VEGF治疗：对于DME，抗VEGF的“早期干预窗”在水肿发生后3-6个月内——此时黄斑结构尚未发生不可逆损伤，视力恢复最佳（研究显示，早期抗VEGF治疗可使75%的患者视力提高≥15个字母[10]）；而对于PDR，抗VEGF可作为PRP的补充，但长期单药治疗可能增加纤维化风险[11]。3治疗手段的局限性：不同手段的“时间窗”差异-玻璃体切割手术：适用于严重玻璃体积血、TRD或PRP禁忌者，但手术时机需“分秒必争”——一旦发生黄斑区脱离，术后视力恢复率将不足50%[12]。理解不同手段的“时间窗”，是避免“一刀切”治疗的关键。03影响个体化治疗时机选择的关键因素：多维度的综合评估影响个体化治疗时机选择的关键因素：多维度的综合评估个体化治疗时机选择绝非仅依赖“分期”单一指标，而是需整合患者因素、疾病特征与治疗手段，构建“风险分层-分期-功能-影像”四维评估体系。1患者因素：基础疾病特征与个体差异3.1.1糖尿病病程与血糖控制水平：HbA1c的“动态阈值”糖尿病病程是DR进展的最强预测因素：病程<5年者VTDR患病率不足5%，而病程>20年者可高达80%[13]。血糖控制水平（以HbA1c为核心）直接影响进展速度——UKPDS研究显示，将HbA1c从7%降至6.5%，可使DR进展风险降低34%[14]。然而，个体差异显著：部分患者“代谢记忆”（metabolicmemory）效应明显，即使血糖达标后仍可能进展；而老年、合并严重低血糖风险者，HbA1c目标可适当放宽至7.5%-8.0%[15]。时机选择需结合“病程+HbA1c动态变化”：例如，病程10年、HbA1c持续>8%的中度NPDR患者，即使无DME，也需缩短随访间隔至1-2个月。1患者因素：基础疾病特征与个体差异1.2年龄与合并症：老年患者与合并高血压/肾病的特殊性年龄对DR进展的影响呈“双峰”：青少年1型糖尿病进展更快（青春期前后为高峰），而老年2型糖尿病则因合并高血压、动脉硬化等，更易缺血性损伤[16]。合并高血压（尤其是血压>160/100mmHg）可使DR进展风险增加2-3倍[17]，因高血压会加剧视网膜毛细血管灌注压升高；合并糖尿病肾病（尤其大量蛋白尿）时，DR与肾病常“平行进展”，提示全身微血管病变严重，需提前干预[18]。老年患者需关注“治疗耐受性”：如PRP可能导致视野缩小，需权衡视力改善与生活质量影响。1患者因素：基础疾病特征与个体差异1.3遗传背景与种族差异：易感基因对进展速度的影响DR的发生具有遗传易感性：例如，ACE基因I/D多态性、VEGF基因+936C>T位点等，可影响个体对高血糖的血管反应[19]。亚洲人DR更易表现为“黄斑中心凹水肿型”，而白种人更易出现周边视网膜新生血管[20]。遗传背景提示“风险分层”：有DR家族史、携带易感基因的患者，即使轻度NPDR也需提高警惕，缩短随访周期。2疾病因素：视网膜病变的局部特征与活动性评估2.1分期与严重程度：ETDRS分级标准的临床应用ETDRS分级是DR分期的“金标准”，但需结合“病变活动性”动态解读：-轻度NPDR：微血管瘤+少量出血点（<10个），多可观察，但需每6个月复查一次；若3个月内病变进展（如出血点翻倍），需提前干预。-中度NPDR：出现棉絮斑（≥1个）或IRMA（≥1处），提示缺血启动，若病程>5年或HbA1c>8%，应启动预防性激光（如局部光凝）。-重度NPDR：满足“4-2-1”标准（4个象限视网膜出血/出血斑、2个象限IRMA、1个象限静脉串珠），或FFGA显示无灌注区>1.5个DiscArea，需在1个月内行PRP[21]。2疾病因素：视网膜病变的局部特征与活动性评估2.1分期与严重程度：ETDRS分级标准的临床应用3.2.2黄斑水肿的类型与程度：OCT下的“形态学预警信号”DME是导致DR患者视力下降的首要原因，其治疗时机需基于OCT形态而非仅视力：-中心凹旁水肿：CMT>300μm且中心凹下积液，即使视力正常（如0.8），也需抗VEGF治疗（研究显示，延迟治疗>3个月，视力恢复率下降40%[22]）。-弥漫性黄斑水肿：视网膜海绵样变（cystoidedema）伴外层视网膜光带增厚，需联合激光（黄斑格栅光凝）与抗VEGF。-慢性顽固性DME：OCT显示ellipsoidzone（EZ）断裂或光感受器outersegment（OS）结构破坏，提示不可逆损伤，需强化抗VEGF疗程（如每月1次×3次，后每2个月1次）。2疾病因素：视网膜病变的局部特征与活动性评估2.3视网膜缺血程度：无灌注区面积的“临界值”视网膜缺血是DR进展的“驱动因素”，FFGA评估无灌注区面积是判断“是否需提前干预”的关键：-当无灌注区<0.5DiscArea时，每6个月复查FFGA；-当无灌注区达0.5-1.5DiscArea时，即使无PDR，也需预防性PRP（ETDRS研究显示，可降低50%的PDR风险[23]）；-当无灌注区>1.5DiscArea时，需立即干预，且应覆盖全部无灌注区及周边[24]。3治疗因素：不同治疗手段的适用时机与局限性3.3.1激光光凝：全视网膜光凝（PRP）与黄斑格栅光凝的“时机窗”-PRP：适用于重度NPDR至高危PDR，但需注意“分次完成”（一般分3-4次，每次间隔1-2周），以减少黄斑水肿加重风险。对于已存在DME者，需先抗VEGF治疗1-2次，再行PRP[25]。-黄斑格栅光凝：适用于弥漫性DME且无中心凹下积液者，时机选择在“水肿持续≥3个月且视力≤0.5”，激光参数需严格控制（光斑直径100-200μm，时间0.1-0.2秒），避免光损伤[26]。3治疗因素：不同治疗手段的适用时机与局限性3.2抗VEGF治疗：DME与PDR的“早期干预”争议抗VEGF药物（如雷珠单抗、阿柏西普）已成为DME一线治疗，但在PDR中的应用仍需权衡：-DME：RIDE/RISE研究显示，对于中心凹CMT≥250μm的DME患者，早期（确诊后3个月内）抗VEGF治疗可使62%的患者视力≥20/40，显著优于延迟治疗组（36%）[27]。-PDR：DRVS研究比较了PRP与阿柏西普治疗高危PDR的疗效，结果显示2年时阿柏西普组视力≥20/40的比例优于PRP组（65%vs48%），但需每月注射，长期经济负担较重[28]。个体化选择需考虑“患者依从性+经济条件”：对于无法定期随访者，PRP仍是更优选择。3治疗因素：不同治疗手段的适用时机与局限性3.3糖皮质激素：难治性DME的“补救时机”在右侧编辑区输入内容玻璃体腔注射糖皮质激素（如地塞米松植入剂、曲安奈德）适用于抗VEGF疗效不佳或需减少注射频率的DME，但需警惕副作用：01在右侧编辑区输入内容-时机选择：在“抗VEGF治疗≥3次且CMT仍>300μm”时，可考虑联合激素；02基于上述多维度评估，DR的个体化治疗时机可概括为“观察-监测-预防性干预-积极干预”的阶梯策略，具体分期如下：四、不同分期的个体化治疗时机策略：从观察到积极干预的阶梯式选择04在右侧编辑区输入内容-注意事项：需监测眼压（约30%患者眼压升高>21mmHg）和白内障进展，对于青光眼患者禁用[29]。031非增殖期糖尿病视网膜病变（NPDR）的时机决策1.1轻度NPDR：观察随访的“安全边界”与监测频率特征：微血管瘤+少量出血点（<10个），无棉絮斑，CMT正常，FFGA无无灌注区。时机策略：-随访间隔：6个月1次（1型糖尿病）或12个月1次（2型糖尿病，HbA1c<7%）；-干预指征：若3个月内出现以下任一情况，需升级干预：①棉絮斑出现；②出血点数量翻倍；③CMT>300μm；④HbA1c持续>8%。个人经验：我曾接诊一位35岁1型糖尿病患者，轻度NPDR后因“工作忙”未按时复查，6个月后进展为中度NPDR伴黄斑水肿，视力从0.8降至0.3，经3次抗VEGF治疗后视力恢复至0.6——提示“轻度≠无需关注”。1非增殖期糖尿病视网膜病变（NPDR）的时机决策1.2中度NPDR：何时启动“预防性干预”？特征：棉絮斑（≥1个）或IRMA（≥1处），无静脉串珠，无无灌注区。时机策略：-基础评估：检测HbA1c、血压、尿微量白蛋白，FFGA评估无灌注区；-干预指征：满足任一“高危因素”即需启动预防性治疗：①病程>10年；②HbA1c>8%；③合并高血压/肾病；④FFGA显示无灌注区>0.5DiscArea。-干预方式：局部光凝（针对IRMA区域）或抗VEGF（合并DME时）；-随访：干预后每3个月复查1次，评估病变活动性。1非增殖期糖尿病视网膜病变（NPDR）的时机决策1.3重度NPDR：PRP治疗的“最后窗口期”特征：满足“4-2-1”标准（4象限出血/出血斑、2象限IRMA、1象限静脉串珠），或FFGA显示无灌注区>1.5DiscArea，但尚未出现新生血管。时机策略：-紧急干预：1个月内完成PRP（分3-4次），因ETDRS研究显示，重度NPDR患者在1年内进展为PDR的风险约50%，PRP可将其降至15%[30]；-术前准备：若合并DME，先抗VEGF治疗1次，减轻黄斑水肿后再行PRP；-术后随访：每1-2个月复查1次，监测PRP反应（如新生血管消退、无灌注区缩小）及并发症（如黄斑水肿加重、视野缺损）。2增殖期糖尿病视网膜病变（PDR）的时机抉择4.2.1高危PDR的早期识别：出血、新生血管与玻璃体出血的“预警组合”高危PDR标准（ETDRS）：①新生血管覆盖≥1/3视盘面积；②新生血管伴明显渗漏；③玻璃体/视网膜前出血。时机策略：-新生血管伴渗漏：立即PRP，因高活性新生血管3个月内出血风险达60%[31]；-玻璃体出血：少量出血（<1/2玻璃体腔）可观察1-2个月，若不吸收或加重，需玻璃体切割手术；大量出血（>1/2玻璃体腔或伴视网膜前血块）需急诊手术，以免发生TRD。2增殖期糖尿病视网膜病变（PDR）的时机抉择4.2.2急性大量玻璃体出血：急诊干预还是等待吸收？特征：玻璃体积血致视力光感/手动，FFGA无法显示眼底。时机策略：-等待吸收指征：出血<1周、无视网膜前血块、B超无TRD，可观察2-4周，部分患者可自行吸收；-急诊手术指征：①出血>1个月不吸收；②B超显示视网膜牵拉（如玻璃体后脱离牵拉）；③合并白内障/角膜混浊影响观察。-手术方式：玻璃体切割+PRP+硅油/气体填充，术后根据视网膜复位情况决定硅油取出时间（一般3-6个月）。2增殖期糖尿病视网膜病变（PDR）的时机抉择2.3牵拉性视网膜脱离：手术时机的“分秒必争”特征：B超显示视网膜呈“V”形脱离，黄斑区脱离或脱离累及黄斑。时机策略：-黄斑未脱离：尽快手术（1周内），因牵拉进展快，黄斑脱离后视力恢复率不足50%[32]；-黄斑已脱离：急诊手术（24-48小时内），术中需剥除视网膜前膜、松解牵拉，必要时注入硅油。3糖尿病性黄斑水肿（DME）的个体化时机管理4.3.1轻度DME：观察与药物干预的“平衡点”特征：OCT显示CMT300-350μm，无中心凹下积液，视力≥0.8。时机策略：-随访：每3个月复查OCT+视力，若水肿持续≥3个月或视力下降至0.6以下，启动抗VEGF治疗；-生活方式干预：严格控制血糖、血压，避免高钠饮食（可加重黄斑水肿）。4.3.2中重度DME：抗VEGF治疗的“早期启动”与“个体化疗程”特征：CMT>350μm，或中心凹下积液，视力≤0.6。时机策略：3糖尿病性黄斑水肿（DME）的个体化时机管理-一线治疗：抗VEGF（雷珠单抗0.5mg或阿柏西普2mg），每月1次×3次，后每2个月1次，根据OCT调整疗程；1-联合治疗：若PRP后DME复发，可联合黄斑格栅光凝；2-疗效评估：3次注射后CMT下降<10%或视力无改善，需更换治疗方案（如激素或玻璃体切割）。33糖尿病性黄斑水肿（DME）的个体化时机管理3.3慢性顽固性DME：联合治疗与长期管理的策略特征：抗VEGF≥6次、激素治疗后反复发作，OCT显示EZ断裂或OS结构破坏。时机策略：-玻璃体切割手术：适用于玻璃体后不全脱离牵拉、黄斑前膜形成者，术中剥膜+内界膜剥除可提高成功率[33]；-长期管理：每1-2个月复查OCT，维持抗VEGF“按需治疗”（prn），避免过度注射导致视网膜萎缩。04特殊人群的个体化治疗时机考量：超越常规的“量身定制”特殊人群的个体化治疗时机考量：超越常规的“量身定制”5.1妊娠期与哺乳期DR患者：母体与胎儿安全的“双重平衡”妊娠是DR进展的“加速因素”：妊娠前3个月DR进展风险增加1.5倍，妊娠中晚期增加2-3倍，产后3-6个月可能缓解[34]。时机策略：-妊娠前：已存在DR者，需行FFGA评估，重度NPDR/PDR应在妊娠前完成PRP；-妊娠期：轻度DME可观察，中重度DME首选抗VEGF（雷珠单抗分子量大，极少通过胎盘），禁用激素；-分娩后：每1-2个月复查，根据DR进展决定是否继续治疗。2青少年DR患者：快速进展期的“提前预警”与积极干预青少年1型糖尿病（<18岁）DR进展快，青春期前后为高峰，且易合并黄斑水肿。时机策略：-随访：诊断糖尿病后5年内每年1次眼底检查，之后每半年1次；-干预指征：中度NPDR即需干预（因进展风险高），抗VEGF为首选（避免激光对发育中黄斑的损伤）。5.3合并其他眼病的DR患者：青光眼、白内障与DR的“治疗时序”合并青光眼：DR患者需慎用激素（眼压升高风险），DME治疗首选抗VEGF；若需PRP，需分次完成以减少眼压波动。合并白内障：白内障手术可能加重DME，时机选择：①PRP完成后3个月再手术；②抗VEGF治疗后1个月再手术；③术后继续抗VEGF治疗3个月预防复发。4老年与合并全身疾病患者：治疗耐受性的“综合评估”老年DR患者常合并动脉硬化、冠心病等，需关注治疗耐受性：-PRP可能导致视野缩小，影响生活质量，可考虑“改良PRP”（仅覆盖缺血区）；-抗VEGF治疗需监测心血管事件（如血栓形成），尤其是既往有心肌梗死者。01020305临床实践中的挑战与应对策略：推动个体化治疗的落地1患者依从性问题：如何提高随访与治疗依从性？DR治疗是“持久战”，但患者常因“无症状”或“经济负担”失访。应对策略：-健康教育：用OCT图像直观展示“不可逆的黄斑损伤”，强调“早期干预=保留视力”；-简化流程：建立“糖尿病视网膜病变管理中心”，提供一站式检查（眼底照相+OCT+FFGA），减少患者往返次数；-经济支持：协助患者申请医保（如抗VEGF药物已纳入医保），减轻经济压力。2医疗资源不均衡：分级诊疗体系下的时机决策优化基层医院缺乏FFGA、OCT等设备，易出现“漏诊”或“过度转诊”。应对策略：-建立分级诊疗：基层医院负责筛查（眼底照相+视力），上级医院负责复杂病例（FFGA+抗VEGF治疗）；-远程医疗：通过AI辅助诊断系统（如GoogleDeepMind的DR筛查算法）帮助基层医院识别高危病例[35]。3个体化评估的复杂性：多模态影像与人工智能的应用传统评估依赖医生经验，主观性强。应对策略：-多模态影像：结合OCT（黄斑结构）、FFGA（血管灌注）、OCTA（无创血管成像）全面评估；-人工智能：利用AI模型整合“临床数据+影像学特征”，预测DR进展风险（如“1年内进展为PDR的概率>70%”），辅助时机决策[36]。4治疗后的动态调整：疗效评估与时机再决策DR治疗需“动态调整”，而非“一劳永逸”。应对策略：-疗效评估标准：抗VEGF治疗后CMT下降≥10%或视力≥15个字母为有效；PRP后新生血管消退、无灌注区缩小为有效；-调整策略：无效者更换治疗方案（如抗VEGF→激素）；有效者延长随访间隔（如每3个月→每6个月）。06结论：个体化治疗时机选择的核心思想与未来展望结论：个体化治疗时机选择的核心思想与未来展望糖尿病视网膜病变的个体化治疗时机选择，本质是“以患者为中心”的多维度综合决策——基于DR的病理生理规律，整合患者因素（病程、血糖、合并症）、疾病特征（分期、缺血、水肿）和治疗手段特性，在自然病程的“转折点”前精准介入，实现“最大视力获益”与“最小治疗负担”的平衡。从“被动等待症状”到“主动风险评估”，从“一刀切分期治疗”到“量体裁衣的个体化策略”，DR治疗理念的转变体现了精准医学的进步。未来，随着人工智能预测模型、新型抗VEGF药物（如长效缓释制剂）和基因治疗的发展，时机选择将更加精准化、个体化。作为临床医生，我们需不断更新知识，结合循证证据与患者具体情况，让每一位DR患者都能在“最佳时间窗”内获得最适合的治疗，守护他们的“光明未来”。07参考文献参考文献[1]YauJW,RogersSL,KawasakiR,etal.Globalprevalenceandmajorriskfactorsofdiabeticretinopathy[J].DiabetesCare,2012,35(3):556-564.[2]中华医学会眼科学分会眼底病学组.糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2021年）[J].中华眼科杂志,2021,57(3):161-170.[3]DiabeticRetinopathyStudyResearchGroup.Photocoagulationfordiabeticmacularedema.EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyreportnumber3[J].ArchOphthalmol,1985,103(5):609-617.参考文献[4]DiabeticRetinopathyStudyResearchGroup.Fourriskfactorsforseverevisuallossindiabeticretinopathy.TheDiabeticRetinopathyStudy[J].ArchOphthalmol,1979,97(3):434-440.[5]DiabeticRetinopathyStudyResearchGroup.Photocoagulationtreatmentofproliferativediabeticretinopathy:relationshipoftreatmentfailuretotimingoftreatment[J].Diabetes,1981,30(Suppl2):55-61.参考文献[6]WellsJA,GlassmanAR,JampolLM,etal.Aflibercept,bevacizumab,orranibizumabfordiabeticretinopathy[J].NEn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