糖尿病视网膜病变的筛查与治疗

糖尿病视网膜病变的筛查与治疗演讲人CONTENTS糖尿病视网膜病变的筛查与治疗糖尿病视网膜病变的流行病学特征与危险因素糖尿病视网膜病变的筛查策略：早期发现是防盲的核心糖尿病视网膜病变的治疗策略：分级干预与个体化选择糖尿病视网膜病变的综合管理：多学科协作与全程照护总结：守护糖网患者的“光明未来”目录01糖尿病视网膜病变的筛查与治疗糖尿病视网膜病变的筛查与治疗在临床工作的二十余年里，我遇到过太多因糖尿病视网膜病变（以下简称“糖网病”）而陷入视力困境的患者：有位刚退休的中学教师，因糖网病导致黄斑水肿，看不清学生的作业本，不得不提前告别讲台；有位年轻的创业者，因忽视定期筛查，在增殖期发生玻璃体积血，紧急手术后仍遗留视野缺损，影响了日常工作和生活；还有位妊娠期糖尿病合并糖网病的孕妇，在产后通过规范治疗保住了视力，见证了新生命的喜悦与光明的珍贵。这些病例让我深刻认识到：糖网病作为糖尿病最主要的微血管并发症，其致盲风险不可小觑，而科学的筛查与规范的治疗，是守护糖尿病患者“视界”的关键防线。本文将结合临床实践与最新研究，从流行病学特征、危险因素、筛查策略、治疗方案及综合管理五个维度，系统阐述糖网病的防控要点，为相关行业者提供参考。02糖尿病视网膜病变的流行病学特征与危险因素流行病学现状：全球及我国的疾病负担糖网病是全球工作年龄段人群首位致盲原因，其患病率与糖尿病病程、血糖控制水平密切相关。据国际糖尿病联盟（IDF）数据，2021年全球约5.37亿糖尿病患者中，约1/3合并糖网病，其中约10%面临威胁视力的糖网病（VTDR，包括重度非增殖期糖网病（NPDR）、增殖期糖网病（PDR）及糖尿病性黄斑水肿（DME））。我国作为糖尿病大国，患病形势更为严峻：最新流行病学调查显示，我国糖尿病患者中糖网病患病率高达24.7%-37.5%，其中VTDR占比约5.5%，且随病程延长呈显著上升趋势——病程超过10年的患者中，糖网病患病率超过60%，病程超过20年者可达80%以上。更值得关注的是，约25%的2型糖尿病患者在确诊时已存在糖网病，提示部分患者在糖尿病前期即已出现微血管损伤。危险因素：多因素交互作用下的疾病进展糖网病的发病是高血糖、血流动力学异常、炎症反应、氧化应激等多因素共同作用的结果，其中可干预的危险因素需重点关注：1.血糖控制水平：长期高血糖是糖网病发生的核心诱因。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）证实，严格控制血糖可使糖网病风险降低25%-34%，每降低1%的糖化血红蛋白（HbA1c），糖网病风险降低35%。其机制在于高血糖可通过多元醇通路、蛋白激酶C激活、晚期糖基化终末产物（AGEs）积累等途径，损伤视网膜微血管内皮细胞，导致基底膜增厚、毛细血管闭塞及新生血管异常增生。2.糖尿病病程：病程是糖网病最强的独立危险因素。1型糖尿病患者在发病后5年内糖网病患病率较低（约10%-15%），但10年后可升至50%-70%，15年后超过90%；2型糖尿病因在诊断时可能已存在数年未发现的糖尿病，确诊时糖网病患病率已达20%-40%，且随病程每增加1年，风险增加约10%。危险因素：多因素交互作用下的疾病进展3.高血压与dyslipidemia：高血压可加速视网膜微血管的缺血性损伤，收缩压每升高10mmHg，糖网病进展风险增加35%-40%；合并血脂异常（尤其是高LDL-C、低HDL-C）可促进脂质在血管壁沉积，加重毛细血管渗漏和黄斑水肿，使DME风险增加2-3倍。4.妊娠状态：妊娠可加速糖网病进展，尤其是妊娠前已存在糖网病或妊娠期血糖控制不佳者。妊娠期雌激素、孕激素水平升高，可增加血管通透性；同时血容量增加、血液高凝状态进一步加重视网膜缺血，约50%的妊娠期糖尿病患者在妊娠期间糖网病进展，产后可部分缓解，但约20%患者遗留永久性视力损伤。5.遗传与种族因素：糖网病存在明显的遗传易感性，某些基因（如VEGF-A、ACE、APOE等）的多态性可影响个体对高血糖微血管损伤的易感性。此外，亚洲人、非洲裔及西班牙裔人群的糖网病患病率高于白种人，提示种族差异在疾病进展中的作用。03糖尿病视网膜病变的筛查策略：早期发现是防盲的核心筛查的必要性与价值：从“可避免性盲”到“可防可控”糖网病的早期症状隐匿，患者在非增殖期（NPDR）多无明显视力下降，常因体检或因其他眼病就诊时被发现。然而，一旦进入增殖期（PDR）或发生DME，视力损伤往往不可逆转。研究表明，早期筛查并及时干预可使50%的VTDR患者避免严重视力丧失。美国糖尿病协会（ADA）、中华医学会糖尿病学分会（CDS）等指南均明确：糖尿病患者需建立终身随访机制，通过定期筛查实现“早发现、早诊断、早治疗”，将糖网病导致的盲率降至最低。筛查对象与时机：基于风险分层的管理策略筛查对象的确定需结合糖尿病类型、病程及并发症情况，个体化制定筛查计划：1.1型糖尿病：发病后5年内首次筛查，之后每年1次。因1型糖尿病多在青少年起病，微血管损伤进展相对缓慢，但一旦出现，进展速度可能较快。2.2型糖尿病：确诊时即进行首次筛查，之后每年1次。2型糖尿病起病隐匿，约50%患者在确诊时已存在5年以上糖尿病史，视网膜微血管损伤可能已发生。3.妊娠期糖尿病（GDM）或糖尿病合并妊娠：妊娠前或妊娠早期（首次产检时）筛查，妊娠期每3个月复查1次，产后1年内复查。妊娠期血糖波动大，需密切监测视网膜病变变化。4.特殊人群：对于病程较长（>10年）、血糖控制不佳（HbA1c>9%）、合并高血压/血脂异常、肾功能不全或已存在其他微血管并发症（如糖尿病肾病）的患者，筛查间隔需缩短至每3-6个月1次。筛查方法：从“初步评估”到“精准诊断”的阶梯式检查糖网病的筛查需结合患者视力、眼压、眼前节及眼底情况，采用无创到有创、从整体到局部的阶梯式检查方案：筛查方法：从“初步评估”到“精准诊断”的阶梯式检查视力检查：视功能的初步评估（1）远视力：采用国际标准视力表（如Snellen视力表）或对数视力表，检查距离5米，记录最佳矫正视力。视力下降是糖网病进展的晚期表现，但部分患者因黄斑水肿或玻璃体出血可出现急性视力下降。（2）近视力：采用Jaeger近视力表，检查阅读距离（约30cm）的视功能，对老年糖尿病患者尤为重要，因老视可能掩盖黄斑水肿导致的视物模糊。筛查方法：从“初步评估”到“精准诊断”的阶梯式检查裂隙灯生物显微镜检查：眼前节病变的排查（1）结膜与角膜：观察球结膜血管是否扩张、迂曲，角膜上皮是否水肿（提示角膜内皮功能受损或眼压升高）。（2）前房与房角：检查房水闪辉（提示炎症反应）、房角开放度（排除继发性青光眼，如新生血管性青光眼）。（3）虹膜与晶状体：观察虹膜是否出现新生血管（虹膜红变，提示PDR风险）、晶状体是否混浊（糖尿病性白内障，多表现为晶状体后囊下混浊）。321筛查方法：从“初步评估”到“精准诊断”的阶梯式检查眼底检查：糖网病诊断的核心环节（1）直接检眼镜检查：散瞳后使用78D镜片，观察视盘、视网膜血管、黄斑区及周边视网膜。优点是便捷、可实时动态观察，但视野较小（约30），对周边视网膜病变易漏诊，适合基层初步筛查。01（2）间接检眼镜检查：结合巩膜压迫器，可观察全视网膜（包括周边部），对视网膜裂孔、牵拉性视网膜脱离等并发症敏感，需在散瞳下由经验丰富的医师操作，常用于PDR或疑似视网膜脱离的患者。02（3）眼底彩色照相：采用眼底照相机拍摄后极部及周边视网膜，可永久记录病变进展，便于随访对比。标准7fields照相法（以视盘为中心，拍摄后极部及6个周边象限）是国际通用的糖网病分期依据，但检查耗时较长，需散瞳及患者配合。03筛查方法：从“初步评估”到“精准诊断”的阶梯式检查专项检查：对可疑病变的精准评估（1）荧光素眼底血管造影（FFA）：经静脉注射荧光素钠后，动态拍摄视网膜血管充盈情况，可清晰显示毛细血管无灌注区、微血管瘤、新生血管及渗漏部位。对PDR的诊断（新生血管分型）、激光治疗范围制定及疗效评价至关重要，但需警惕过敏反应（严重过敏率约1/10万）。（2）光学相干断层扫描（OCT）：利用近红外光干涉原理，无创获取视网膜各层结构的横断面图像，分辨率可达5-10μm，是DME诊断和分级的“金标准”。可定量测量黄斑中心凹厚度（CMT）、检测视网膜内/下积液、色素上皮层脱离等，对指导抗VEGF治疗及随访敏感性高。（3）眼底自发荧光（FAF）：检测视网膜色素上皮（RPE）细胞内脂褐素的自发荧光，反映RPE细胞功能状态。在糖网病中，FAF异常（如低荧光提示RPE萎缩、高荧光提示脂质沉积）可早期提示视网膜变性风险，对预后评估有重要意义。123筛查流程与报告：标准化管理的关键糖网病筛查需建立标准化流程，确保结果可重复、可追溯：1.患者准备：测量血压、血糖（排除严重高血糖或低血糖），散瞳（使用复方托吡卡胺滴眼液，15-20分钟1次，共3次，瞳孔直径≥6mm）。2.检查实施：按视力→裂隙灯→眼底检查→OCT/FFA的顺序进行，记录检查时间、散瞳后视力及不良反应。3.病变分级：采用国际临床糖网病严重程度量表（ETDRS），将NPDR分为轻、中、重度，PDR分为高危PDR和极高危PDR，DME分为中心型DME（中心凹1mm范围内有视网膜增厚/积液）和非中心型DME。4.报告与随访：出具详细筛查报告，包括病变分期、建议治疗方案及下次复查时间；对高危患者（如重度NPDR、高危PDR、DME）需24小时内转诊至眼底病专科，对低危患者可由内分泌科/基层医疗机构管理，定期复查。04糖尿病视网膜病变的治疗策略：分级干预与个体化选择糖尿病视网膜病变的治疗策略：分级干预与个体化选择糖网病的治疗需根据病变分期、视力损害程度及患者全身情况，制定“基础治疗+针对性治疗+综合管理”的个体化方案，核心目标是阻止病变进展、保存现有视力、改善视功能。基础治疗：控制“三高”是疾病管理的基石无论糖网病处于何种阶段，严格的血糖、血压、血脂控制都是延缓疾病进展的基础，其重要性贯穿疾病全程：1.血糖控制：目标HbA1c<7%（个体化目标，如老年患者或低血糖风险高者可放宽至<8%）。UKPDS研究显示，长期维持HbA1c<7%可使糖网病风险降低34%，增殖期风险下降56%。药物选择上，二甲双胍、GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂等不仅降糖，还具有潜在的眼保护作用（如SGLT-2抑制剂可通过改善血流动力学、减轻炎症反应延缓糖网病进展）。2.血压控制：目标血压<130/80mmHg，老年患者可适当放宽至<140/90mmHg。ACCORD研究证实，严格控制血压（目标<120/80mmHg）可使糖网病进展风险约34%，DME风险降低约65。首选ACEI/ARB类药物，其不仅降压，还可通过阻断血管紧张素Ⅱ的生成，减轻视网膜血管渗漏和新生血管形成。基础治疗：控制“三高”是疾病管理的基石3.血脂控制：目标LDL-C<1.8mmol/L（合并动脉粥样硬化性心血管疾病者<1.4mmol/L）。他汀类药物通过降低LDL-C、改善血管内皮功能，可减少DME发生风险，且不增加视网膜出血风险（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等）。针对性治疗：基于分期的精准干预非增殖期糖网病（NPDR）：以“预防进展”为核心（1）轻度NPDR：仅需基础治疗，每6个月复查1次眼底及OCT，密切监测病变进展。（2）中度NPDR：若存在多个风险因素（如病程>15年、HbA1c>9%、合并高血压），可考虑全视网膜光凝（PRP）的“预防性治疗”，减少向PDR进展的风险；同时每3-6个月复查，警惕黄斑水肿发生。（3）重度NPDR：必须及时行PRP，降低50%的PDR进展风险及严重视力丧失风险。PRP采用激光光斑（200-500μm）、曝光时间（0.1-0.2秒）、能量（以视网膜出现轻度灰白斑为度），分4-6次完成，每次间隔1-2周，以减少黄斑水肿等并发症。2.墹殖期糖网病（PDR）：以“消除新生血管、防止并发症”为目标针对性治疗：基于分期的精准干预非增殖期糖网病（NPDR）：以“预防进展”为核心（1）高危PDR：首选全视网膜光凝（PRP），通过激光破坏缺血视网膜，减少新生血管生长因子（如VEGF）的分泌，使新生血管退化。对于部分无法耐受激光或激光效果不佳者（如广泛玻璃体出血、视网膜前增殖），可考虑玻璃体切割手术（PPV）。（2）极高危PDR：如合并玻璃体积血（1个月内不吸收）、牵拉性视网膜脱离累及黄斑或新生血管性青光眼，需紧急行玻璃体切割手术，术中联合剥除视网膜内界膜、激光光凝及硅油/气体填充，以挽救视力。3.糖尿病性黄斑水肿（DME）：以“减轻水肿、提高视力”为重点DME是糖网病导致视力下降的主要原因，其治疗需根据黄斑中心凹是否受累、水肿程度及病程选择个体化方案：针对性治疗：基于分期的精准干预非增殖期糖网病（NPDR）：以“预防进展”为核心（1）中心型DME：-抗VEGF治疗：一线方案，常用药物包括雷珠单抗（0.5mg/0.05ml）、阿柏西普（2mg/0.05ml）、康柏西普（0.7mg/0.05ml），通过抑制VEGF活性，减轻血管渗漏、消退黄斑水肿。给药方式为玻璃体腔内注射，初始每月1次，连续3次后根据OCT（CMT）及视力变化调整，每1-3个月注射1次。临床研究显示，抗VEGF治疗可使约40%患者视力提高≥15个字母，CMT降低≥100μm。-糖皮质激素治疗：适用于抗VEGF治疗无效或反复发作、合并视网膜血管炎者，常用药物为曲安奈德（TA，4mg/0.1ml）或地塞米松植入剂（0.7mg），可抑制炎症因子、稳定血-视网膜屏障。但需注意激素性高眼压（约20%-30%患者）、白内障加速进展等并发症，需定期监测眼压及晶状体。针对性治疗：基于分期的精准干预非增殖期糖网病（NPDR）：以“预防进展”为核心-激光治疗：对于中心凹旁DME（黄斑中心凹无水肿）或抗VEGF治疗后的补充治疗，采用格栅样光凝（光斑直径50-100μm，曝光时间0.05-0.1秒，能量以轻度RPE色素变为度），可减少黄斑区渗漏，但对视功能改善有限。（2）非中心型DME：以格栅样光凝为主，每3-6个月复查，必要时联合抗VEGF治疗。手术治疗：挽救严重视力的最后防线对于药物治疗无效的复杂病例，玻璃体切割手术（PPV）是挽救视力的关键手段：1.手术适应症：①玻璃体积血（1个月不吸收或合并视网膜脱离）；②牵拉性视网膜脱离（累及黄斑或视盘）；③高危PDR激光治疗无效者；④严重的纤维血管增殖膜。2.手术技术：采用23G/25G/27G微创玻璃体切割系统，术中彻底切除玻璃体，剥除视网膜前增殖膜，解除视网膜牵拉，同时行全视网膜光凝（PRP）。对于复杂病例（如视网膜僵硬、巨大裂孔），需联合硅油或气体填充（如C3F8、SF6），术后保持俯卧位1-2周，确保视网膜复位。3.术后并发症：包括白内障加速进展（约60%）、眼压升高（约20%）、视网膜再脱离（约10%）及新生血管性青光眼（约5%），需密切随访并及时处理。05糖尿病视网膜病变的综合管理：多学科协作与全程照护糖尿病视网膜病变的综合管理：多学科协作与全程照护糖网病的防控绝非眼科或内分泌科单一科室的责任，而需建立“内分泌科-眼科-营养科-患者本人”的多学科协作（MDT）模式，实现从“疾病治疗”到“健康管理”的转变。多学科协作模式：构建无缝衔接的诊疗链条1.内分泌科/糖尿病专科：负责糖尿病的全程管理，包括血糖、血压、血脂控制及并发症筛查，与眼科共享患者数据（如HbA1c、血压记录），共同制定随访计划。2.眼科：承担糖网病的筛查、诊断、治疗及术后随访，对高危患者建立“绿色通道”，确保24小时内完成专科检查和治疗。3.营养科/糖尿病教育师：为患者提供个体化饮食指导（如低GI饮食、控制总热量）、运动建议（如每周150分钟中等强度有氧运动），并开展糖尿病自我管理教育（DSME），提高患者对糖网病的认知和依从性。4.患者及家属：作为疾病管理的“第一责任人”，需掌握血糖监测方法、低血糖识别与处理、定期复查的重要性，主动参与治疗决策。患者教育与自我管理：提升治疗依从性的关键临床工作中，我常遇到患者因“无症状”而忽视复查，或因害怕激光手术/眼内注射而延误治疗——这些认知误区直接影响治疗效果。因此，患者教育需贯穿疾病全程：1.疾病认知教育：通过手册、视频、患教会等形式，向患者解释“糖网病是慢性进展性疾病，早期无症状不代表无需治疗”，强调“早期筛查可避免90%的严重视力丧失”。2.治疗依从性指导：告知患者激光治疗（PRP）可能导致周边视野缩小、夜间视力下降，但可保留中心视力；抗VEGF治疗需长期坚持（平均每年5-7