糖尿病足创面细菌培养与精准用药

糖尿病足创面细菌培养与精准用药演讲人1.糖尿病足创面的特点与感染挑战2.细菌培养在糖尿病足精准用药中的核心价值3.精准用药的实践路径与策略4.典型病例分析与经验总结5.未来展望与临床思考6.总结目录糖尿病足创面细菌培养与精准用药在临床工作的二十余年里，我接诊过数千例糖尿病足患者，每一次面对创面渗液、恶臭、红肿的肢体，都深刻体会到这种并发症的复杂性与残酷性。糖尿病足不仅是糖尿病患者的“头号致残原因”，更是考验临床综合能力的“试金石”——其中，创面感染的控制直接关系到保肢成功率与患者生存质量。而细菌培养与精准用药，正是破解这一难题的核心钥匙。本文将从糖尿病足创面的病理特征入手，系统阐述细菌培养的技术进展、结果解读逻辑，以及基于循证医学的精准用药策略，并结合临床实践案例，探讨如何通过多学科协作实现“从经验到精准”的跨越，为糖尿病足感染的规范化诊疗提供参考。01糖尿病足创面的特点与感染挑战糖尿病足的流行病学与临床特征糖尿病足是糖尿病患者因合并神经病变、血管病变及感染，导致足部或下肢组织破坏的一种病变。据国际糖尿病联盟（IDF）数据，全球约19%-34%的糖尿病患者会发生足部溃疡，其中20%-30%最终需要截肢，而截肢患者的5年死亡率高达40%，甚至超过多种恶性肿瘤。我国流行病学调查显示，糖尿病足患病率约4.1%，年就诊人次超过300万，医疗负担占糖尿病总医疗费用的12%-25%。从临床特征看，糖尿病足创面具有显著的特殊性：创面环境复杂，常合并高血糖、缺血、神经病变“三重打击”；愈合能力低下，局部血供差、成纤维细胞功能受损、生长因子缺乏；感染易扩散，糖尿病患者感觉神经病变导致痛觉减退，感染早期常无明显疼痛症状，易被忽视；混合感染常见，创面常需氧菌、厌氧菌、真菌混合定植，形成“生物膜”。这些特点使得传统“经验性抗感染”治疗模式难以奏效，亟需通过精准的病原学诊断指导用药。创面感染的复杂性：从“定植”到“侵袭”的动态演变糖尿病足创面的感染并非简单的“细菌入侵”，而是一个“定植菌-生物膜-侵袭感染”的动态过程。细菌定植是创面感染的早期阶段，创面表面或组织中存在细菌繁殖，但未引发明显炎症反应；生物膜形成是感染迁延不愈的关键，细菌分泌胞外多糖基质附着于创面，形成“社区样结构”，可抵抗抗生素杀灭（生物膜内细菌耐药性较浮游菌高1000倍以上）；侵袭感染则表现为细菌突破组织屏障，引发红肿热痛、脓性分泌物、甚至骨髓炎、坏疽等严重并发症。值得注意的是，糖尿病足创面感染的“界限”往往模糊——临床感染征象与细菌负荷不一定呈正相关。部分患者创面虽无明显脓液，但深部组织已存在严重感染；而部分创面有脓性分泌物，可能仅为细菌过度定植而非真正感染。这种复杂性使得单纯依靠临床表现判断感染程度、选择抗生素，极易导致“过度治疗”或“治疗不足”。传统治疗模式的局限性：经验用药的“盲区”在细菌培养技术普及前，糖尿病足感染的治疗主要依赖“经验性抗生素选择”，即根据常见致病菌谱（如金黄色葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌）和当地耐药数据，广谱覆盖潜在病原体。然而，这种模式存在明显局限：1.病原菌谱变迁：随着广谱抗生素的滥用，糖尿病足创面致病菌已从“经典化”向“多样化、耐药化”转变。我院2020-2023年数据显示，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率从28.6%升至35.2%，产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌检出率从19.3%升至26.7%，甚至出现耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）等“超级细菌”。经验性用药若未能覆盖耐药菌，极易导致治疗失败。传统治疗模式的局限性：经验用药的“盲区”2.局部药物浓度不足：糖尿病足常合并下肢动脉狭窄或闭塞，全身抗生素难以通过血液循环到达感染创面，局部药物浓度低于最低抑菌浓度（MIC），无法有效杀灭细菌。例如，某研究显示，糖尿病足感染患者静脉使用头孢曲松后，创面组织药物浓度仅为血药浓度的35%-50%。3.生物膜的“耐药屏障”：经验性用药的疗程、剂量往往针对浮游菌设计，对生物膜作用有限。临床常见“初期有效、后期复发”的情况，部分原因正是生物膜未得到清除。4.副作用与医疗资源浪费：广谱抗生素的过度使用不仅增加肝肾损害、菌群失调等风险，还可能导致耐药菌进一步扩散，造成医疗资源的无效消耗。02细菌培养在糖尿病足精准用药中的核心价值细菌培养的方法学进展：从“传统培养”到“快速精准”细菌培养是糖尿病足感染病原学诊断的“金标准”，其技术进展直接决定了精准用药的水平。传统培养方法（如血平板、麦康凯平板划种）虽然耗时（需48-72小时），但仍是病原菌鉴定的基础；而现代快速诊断技术则显著缩短了诊断时间，为早期精准用药提供了可能。细菌培养的方法学进展：从“传统培养”到“快速精准”传统培养技术的规范化优化传统培养虽“慢”，但可通过标准化流程提升准确性：-标本采集：采用“组织标本优于分泌物、拭子标本”的原则。创面表面常被定植菌污染，需彻底清创后采集深部组织（如溃疡基底部、坏死边缘、骨组织）；对于窦道或深部脓肿，需用无菌注射器抽取脓液或使用无菌探针获取组织。我院规定，所有糖尿病足感染患者均需采集“组织标本”，拒绝单纯拭子采样，使培养阳性率从58.3%提升至76.5%。-培养基选择：需兼顾需氧菌、厌氧菌、真菌。基础培养基（血平板、麦康凯平板）用于需氧菌和兼性厌氧菌；厌氧血平板用于专性厌氧菌；沙保弱培养基用于真菌；必要时加入选择性培养基（如巧克力平板用于嗜血杆菌）。-培养条件：需氧菌置35℃、5%-10%CO₂环境培养24-48小时；厌氧菌需厌氧环境（厌氧袋或厌氧箱），培养48-72小时；真菌则需置25-28℃培养3-5天。细菌培养的方法学进展：从“传统培养”到“快速精准”快速诊断技术的临床应用为解决传统培养“滞后性”问题，多种快速诊断技术已应用于临床：-基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOFMS）：通过分析细菌/真菌的特异性蛋白质（如rRNA）进行鉴定，鉴定时间从传统方法的24-72小时缩短至2-4小时，准确率达95%以上。我院自2018年引入MALDI-TOFMS后，病原菌鉴定平均时间从56小时降至8小时，显著缩短了抗生素调整等待时间。-分子生物学检测：包括聚合酶链反应（PCR）、核酸扩增试验（NAAT）、宏基因组二代测序（mNGS）。PCR可快速检测特定耐药基因（如mecA-MRSA、bla-ESBLs），2-3小时内出结果；mNGS则无需预设目标，可直接对标本中所有核酸进行测序，适用于疑难、混合感染或培养阴性但临床高度怀疑感染的患者。例如，一例常规培养阴性但临床高度怀疑骨髓炎的患者，通过mNGS检出链球菌属感染，调整抗生素后病情迅速好转。细菌培养的方法学进展：从“传统培养”到“快速精准”快速诊断技术的临床应用-生物膜检测技术：扫描电镜（SEM）可直接观察创面生物膜形成；荧光原位杂交（FISH）通过标记特异性核酸探针，定位生物膜内的病原菌。这些技术虽未常规开展，但为生物膜相关感染的精准治疗提供了依据。培养结果的解读：从“报告单”到“临床决策”的转化在右侧编辑区输入内容细菌培养报告单并非简单的“细菌名称+药敏结果”，需结合临床表现、创面特点、患者基础疾病进行综合解读，避免“唯报告论”或“忽视报告”两个极端。01糖尿病足创面培养出的细菌不一定都是“致病菌”，需满足以下条件才考虑与感染相关：-数量标准：组织标本培养菌量≥10⁵CFU/g，或脓液/分泌物菌量≥10⁷CFU/ml；-种类标准：单一病原菌大量生长，或2-3种细菌共同生长且均为潜在致病菌（如金黄色葡萄球菌+铜绿假单胞菌）；-临床相关性：培养细菌与创面感染征象（红肿、渗液、脓毒症等）相符，且能解释病情进展。1.区分“定植菌”与“致病菌”：临床与微生物学的“双向对话”02培养结果的解读：从“报告单”到“临床决策”的转化例如，一例糖尿病足患者创面培养出“表皮葡萄球菌（少量）”，但患者无局部感染征象，血常规、C反应蛋白（CRP）正常，判断为“定植菌”，未予抗生素治疗；而另一例创面培养“大肠埃希菌（菌量>10⁵CFU/g）伴发热、创面脓性分泌物”，则考虑“致病菌”，需针对性用药。培养结果的解读：从“报告单”到“临床决策”的转化药敏试验结果的“临床再解读”药敏试验报告的“敏感（S）、中介（I）、耐药（R）”是选择抗生素的重要依据，但需结合药物特性、感染部位、患者个体情况综合判断：-“中介（I）”的处理：中介表示药物在常规剂量可能无效，但可通过增加剂量、局部用药或联合用药使用。例如，铜绿假单胞菌对头孢他啶中介，但若创面局部冲洗联合高剂量静脉用药，仍可能有效。-“多重耐药菌（MDR）”的应对：对于MDR菌（如MRSA、CRE），需根据药敏结果选择“老药新用”（如多西环素、米诺环素治疗MRSA）或“新型抗生素”（如利奈唑胺、替加环素、头孢他啶/阿维巴坦）。-“泛耐药菌（XDR）”的挑战：XDR菌（对除1-2类抗生素外所有抗菌药物耐药）需多学科协作（感染科、临床药师、外科），必要时使用“联合用药”（如多粘菌素B+美罗培南）或“非抗生素治疗”（如噬菌体、免疫球蛋白）。培养结果的解读：从“报告单”到“临床决策”的转化动态监测培养结果：感染治疗的“导航仪”糖尿病足感染的治疗是一个动态过程，需根据病情变化及时复查细菌培养：-初始治疗无效：若用药48-72小时后，患者体温、创面红肿、渗液等无改善，需考虑“培养结果与病原菌不符”“耐药菌感染”“未清除感染灶（如坏死组织、死骨）”等可能，应及时调整抗生素或外科干预。-治疗中病情反复：若症状一度好转后再次加重，需警惕“生物膜复发”“继发新感染”“药物耐受”等，必要时再次取材培养，调整方案。培养流程的规范化与质量控制细菌培养结果的可靠性，依赖于全流程的规范化与质量控制。从标本采集到报告发出，每个环节的误差都可能影响最终决策：培养流程的规范化与质量控制标本采集的质量控制-避免污染：操作前需彻底清创（去除表面渗液、坏死组织），用75%酒精消毒创面周围皮肤，再用无菌生理盐水冲洗，采集深部组织；-及时送检：标本采集后应立即送检（厌氧标本需在厌氧环境中保存），若不能及时处理，需置于4℃保存（但不超过24小时），避免细菌过度生长或死亡；-正确标识：标本需标注患者信息、采集部位、采集时间、临床诊断，避免混淆。培养流程的规范化与质量控制培养与鉴定的质量控制-室内质控：每日需用标准菌株（如金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922）监控培养基促生长能力、抑制杂菌能力、鉴定试剂准确性；01-室间质评：需参加国家或省级临床检验中心的室间质评，确保结果与其他实验室一致；02-操作规范：严格执行《临床微生物学检验常规与培养基制备标准》（WS/T614-2018），规范划种、分离、纯化、鉴定流程。03培养流程的规范化与质量控制报告审核与临床沟通细菌培养报告需由经验丰富的微生物检验医师审核，对“异常结果”（如罕见菌、多重耐药菌、培养结果与临床不符）及时与临床医生沟通，避免误读。例如，一例患者创面培养出“星状诺卡菌”，临床医生初诊为“普通细菌感染”，经微生物科会诊后，考虑“诺卡菌感染”，调整治疗方案后病情好转。03精准用药的实践路径与策略糖尿病足感染的分级与用药原则糖尿病足感染的精准用药，首先需明确感染分级（IDSA/IWGDF分级系统），根据感染严重程度选择口服或静脉抗生素，局部或全身用药：糖尿病足感染的分级与用药原则轻度感染（1级）1-定义：局限于皮肤和皮下组织，面积<2cm²，无全身感染征象（体温正常、白细胞计数正常、CRP正常）；2-治疗原则：口服抗生素，覆盖常见革兰阳性菌（如金黄色葡萄球菌、链球菌）；3-首选药物：头孢氨苄、克林霉素、阿莫西林/克拉维酸；若当地MRSA检出率>15%，可加用利奈唑胺或复方磺胺甲噁唑。糖尿病足感染的分级与用药原则中度感染（2级）-定义：深度感染（累及肌腱、韧带、关节囊），面积≥2cm²，或伴有局部感染征象（红肿、渗液、脓性分泌物），无全身感染征象；-治疗原则：静脉抗生素，覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌；-首选方案：头孢唑啉/头孢呋辛+克林霉素（若厌氧菌感染风险高）；或哌拉西林/他唑巴坦（广谱覆盖需氧菌、厌氧菌）；若MRSA风险高，用万古霉素或利奈唑胺。糖尿病足感染的分级与用药原则重度感染（3级）-治疗原则：静脉广谱抗生素，覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌，必要时联合抗真菌药物；-定义：伴全身感染征象（体温>38.5℃、白细胞计数>12×10⁹/L、CRP>100mg/L），或存在骨髓炎、坏疽、脓毒症；-首选方案：美罗培南+万古霉素（覆盖MDR菌、厌氧菌）；或替加环素+多粘菌素B（针对XDR菌）；同时需尽快外科清创、引流，清除感染灶。010203糖尿病足感染的分级与用药原则缺血性感染-定义：合并下肢动脉狭窄或闭塞（踝肱指数<0.5），创面缺血导致抗生素难以渗透；-治疗原则：抗感染+改善血供（血管介入或血管重建手术）；局部用药（抗生素缓释系统、负压封闭引流VSD联合抗生素灌注）。基于培养结果的抗菌药物选择策略细菌培养和药敏试验结果是精准用药的核心依据，需遵循“敏感者优先、广谱转窄谱、重拳出击个体化”的原则：基于培养结果的抗菌药物选择策略革兰阳性菌感染的用药选择-金黄色葡萄球菌（MSSA）：首选苯唑西林、头孢唑啉；-MRSA：首选万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁；若肾功能不全，可选用利奈唑胺（无肾毒性）或替加环素（广谱但组织渗透性好）；-肠球菌：首选氨苄西林（若敏感），耐药者用万古霉素或替考拉宁；若出现VRE（耐万古霉素肠球菌），可选用利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀。基于培养结果的抗菌药物选择策略革兰阴性菌感染的用药选择1-大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌（ESBLs阴性）：首选头孢曲松、哌拉西林/他唑巴坦；2-产ESBLs菌株：首选碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南）、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶/阿维巴坦）；3-铜绿假单胞菌：首选抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦）或碳青霉烯类（美罗培南）；若多重耐药，可选用氨基糖苷类（阿米卡星）联合多粘菌素B；4-鲍曼不动杆菌：首选头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素；若XDR，可选用多粘菌素B、替加环素联合治疗。基于培养结果的抗菌药物选择策略厌氧菌感染的用药选择STEP4STEP3STEP2STEP1糖尿病足创面厌氧菌感染多与混合感染并存（如坏死组织深部），常见脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌等：-首选药物：甲硝唑、克林霉素、哌拉西林/他唑巴坦；-替代药物：莫西沙星（抗厌氧菌活性好）、头孢西丁；-注意事项：甲硝唑对需氧菌无效，需联合抗需氧菌药物；克林霉素若与β-内酰胺类联用，可能拮抗（需监测疗效）。基于培养结果的抗菌药物选择策略真菌感染的用药选择糖尿病足真菌感染相对少见，多见于长期使用广谱抗生素、免疫低下患者，以念珠菌、曲霉菌多见：-念珠菌：首选氟康唑（非重症），重症或克柔念珠菌感染用卡泊芬净、伏立康唑；-曲霉菌：首选伏立康唑、两性霉素B；-诊断依据：需结合培养、组织病理（菌丝/孢子）、血清学检测（半乳甘露聚糖GM试验、β-D葡聚糖G试验），避免经验性抗真菌药物滥用。局部用药与全身用药的协同作用糖尿病足创面局部血供差，全身抗生素难以达到有效浓度，局部用药可显著提高创面药物浓度，降低全身用药剂量和副作用。局部用药方式包括：局部用药与全身用药的协同作用抗生素软膏/乳膏适用于轻度感染、创面较小者，常用莫匹罗星（假单胞菌除外）、夫西地酸（革兰阳性菌）、磺胺嘧啶银（铜绿假单胞菌、大肠埃希菌）。局部用药与全身用药的协同作用抗生素缓释系统将抗生素（如庆大霉素、万古霉素）与可吸收载体（如硫酸钙、胶原蛋白）结合，植入创面，局部药物浓度高、作用时间长（2-4周），适用于骨髓炎、深部感染。例如，硫酸钙庆大霉素缓释珠植入后，局部药物浓度可达血药浓度的100-200倍，且可被人体逐渐吸收，无需二次手术取出。局部用药与全身用药的协同作用负压封闭引流（VSD）联合抗生素灌注VSD通过负压促进创面引流，同时可联合抗生素（如万古霉素、头孢他啶）持续灌注，既能清除坏死组织和分泌物，又能提高局部药物浓度。研究显示，VSD联合抗生素灌注治疗糖尿病足深部感染，较单纯VSD治疗愈合时间缩短30%，截肢率降低25%。局部用药与全身用药的协同作用局部冲洗用含抗生素生理盐水（如0.9%生理盐水+庆大霉素16万U）持续或间断冲洗创面，适用于感染渗液较多者，需注意冲洗液温度（32-37℃）、流速（避免损伤肉芽组织）。外科干预与多学科协作的重要性糖尿病足感染的精准治疗，绝非“单纯抗生素治疗”，而需“抗感染+外科干预+基础疾病管理”的多学科协作（MDT）。外科干预与多学科协作的重要性外科干预的时机与方式-清创：所有感染创面均需彻底清创，去除坏死组织、脓液、死骨，直至创面出现新鲜肉芽组织。清创方式包括锐性清创、酶学清创（自溶性清创）、蛆虫清创（无菌幼蝇吞食坏死组织），需根据创面情况选择；-引流：对脓肿、窦道，需及时切开引流，避免感染扩散；-截肢/截趾：对于肢体坏死、感染难以控制（如坏疽、脓毒症），需及时截肢/截趾，以挽救生命。截平面需选择“血供良好、无感染”的部位，避免“过高截肢”导致二次手术。外科干预与多学科协作的重要性多学科协作模式MDT团队应包括内分泌科（控制血糖）、感染科（抗感染方案制定）、血管外科（改善血供）、骨科/外科（创面修复、截肢）、临床药师（抗生素剂量调整、不良反应监测）、营养科（营养支持）、伤口护理师（创面换药、护理）。例如，一例糖尿病足合并“感染、下肢动脉闭塞、肾功能不全”的患者，需内分泌科调整胰岛素泵控制血糖，血管外科行经皮腔内血管成形术（PTA）开通血管，感染科根据培养结果选择万古霉素+美罗培南（避免肾毒性），临床药师监测血药浓度，伤口护理师定期换药，最终患者保肢成功。04典型病例分析与经验总结病例1：混合感染患者的精准用药1患者信息：男，68岁，2型糖尿病史12年，左足第2趾坏疽1月余，伴创面恶臭、渗液，体温38.9℃，WBC15.2×10⁹/L，CRP156mg/L。2创面情况：左足第2趾发黑、坏死，创面约3cm×2cm，基底部灰白，有脓性分泌物，周围皮肤红肿。3初始治疗：经验性予“头孢曲松+甲硝唑”静脉滴注，3天后体温降至37.8℃，但创面渗液仍多，恶臭无明显改善。4细菌培养：创面组织培养检出“脆弱类杆菌（对甲硝唑耐药）、铜绿假单胞菌（对头孢曲松耐药）”。5调整方案：停用头孢曲松，改用“哌拉西林/他唑巴坦（覆盖需氧菌+厌氧菌）+左氧氟沙星（抗铜绿假单胞菌）”，同时予硫酸钙庆大霉素缓释珠植入创面。病例1：混合感染患者的精准用药治疗效果：用药5天后体温正常，创面渗液减少、恶臭消失；2周后创面肉芽组织生长，行第2趾截肢术，术后伤口愈合良好。经验总结：糖尿病足感染多为混合感染，经验性用药需覆盖需氧菌、厌氧菌；若初始治疗无效，应及时复查细菌培养，根据药敏结果调整方案；局部缓释系统可显著提高疗效。病例2：MRSA感染的个体化用药患者信息：女，72岁，2型糖尿病史18年，反复双足溃疡5年，左足底溃疡伴红肿痛2周，体温37.8℃，WBC12.8×10⁹/L，CRP128mg/L。既往史：多次“头孢类”抗生素治疗，溃疡反复不愈。细菌培养：创面分泌物培养“MRSA（对苯唑西林、头孢唑啉耐药，对万古霉素、利奈唑胺敏感）”。用药方案：患者肾功能正常（肌酐清除率85ml/min），予“利奈唑胺600mgq12h口服”（组织渗透性好，尤其对骨感染有效）；同时予VSD联合万古霉素灌注（局部高浓度）。治疗效果：用药7天后创面红肿消退，疼痛明显减轻；4周后创面肉芽组织填满，行皮瓣移植修复，术后愈合良好，6个月无复发。病例2：MRSA感染的个体化用药经验总结：MRSA感染需根据药敏结果选择敏感抗生素；利奈唑胺口服生物利用度高（100%），适合门诊或序贯治疗；需监测血常规（利奈唑唑可能引起血小板减少）。病例3：生物膜相关感染的“联合治疗”患者信息：男，58岁，2型糖尿病史10年，右足跟溃疡8个月，创面面积2cm×1.5cm，基底部苍白，无肉芽组织生长，伴少量淡黄色渗液，多次抗生素治疗无效。辅助检查：创面分泌物培养“表皮葡萄球菌（少量）”，但扫描电镜见大量生物膜形成；下肢血管超声提示“胫后动脉重度狭窄”。治疗策略：-外科：彻底清创，去除溃疡基底部纤维组织；-血管：行“胫后动脉支架植入术”，改善血供；-用药：VSD联合“万古霉素+利福平”灌注（利福平可穿透生物膜，与万古霉素有协同作用）；-护理：高压氧治疗（促进组织修复，抑制生物膜形成）。病例3：生物膜相关感染的“联合治疗”治疗效果：治疗4周后创面肉芽组织生长，8周后完全愈合，12个月无复发。经验总结：对于“培养阴性但临床迁延不愈”的创面，需考虑生物膜可能；生物膜治疗需“清创+改善血供+联合抗生素+高压氧”多管齐下。05未来展望与临床思考新技术在细菌培养与精准用药中的应用随着科技的发展，更多新技术将推动糖尿病足感染的精准诊疗：-宏基因组二代测序（mNGS）：无需预设目标，可直接检测标本中所有病原体（细菌、真菌、病毒、寄生虫），尤其适用于培养阴性、疑难复杂感染。未来mNGS可能实现“快速测序”（<6小时），为早期精准用药提供依据；-人工智能（AI）辅助诊断：通过分析创面图像、细菌培养数据、患者病史，AI可预测病原菌种类、药敏结果、治疗预后，帮助医生制定个性化方案。例如，某AI模型通过分析1000例糖尿病足创面图像，对MRSA感染的预测准确率达89%；-新型抗菌药物递送系统：如纳米载