中医诊断病历写作范例

中医诊断病历写作范例一、中医病历的核心价值与书写原则中医病历是辨证论治的核心载体，既记录疾病发生发展的客观过程，又体现医者理法方药的思维轨迹，兼具临床诊疗、学术传承、法律凭证三重价值。书写需遵循“客观真实、详略得当、理法统一、文辞精当”原则：既要完整呈现四诊信息，又要突出中医辨证特色，避免西医病历的“症状罗列”，注重症状与病机的关联性分析。二、中医病历的结构与书写要点（一）一般资料记录患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、住址等基础信息（隐私信息可匿名化，如“张某，女，35岁，职员”）。需特别标注就诊日期（如“2024年9月10日”），便于追溯病程变化。（二）主诉以患者最痛苦的主要症状+持续时间为核心，语言凝练，忌笼统。例如：“发热、咽痛伴头痛3日”“胃脘胀痛反复发作1年，加重3天”需避免“求医问药”类表述（如“要求调理”），聚焦症状本质。（三）现病史按时间顺序详述症状的发生、发展、演变及诊疗经过：起病情况：诱因（外感、饮食、情志、劳倦等）、首发症状、程度（如“发热体温最高38.5℃”）、性质（如“头痛为胀痛，连及巅顶”）。演变过程：症状的加重/缓解因素（如“食凉后胃痛加剧，得温稍缓”）、伴随症状（如“发热伴鼻塞流黄涕，咳嗽痰黄”）。诊疗经过：既往就诊的西医诊断、中医证型、用药（如“曾服‘感冒清热颗粒’2日，热势稍减但咽痛未缓”）、疗效反馈。当前状态：就诊时的主要症状、体征（如“现仍发热，体温37.8℃，咽痛如刺，吞咽时加重”）。（四）既往史、个人史、家族史既往史：记录既往疾病（如“高血压病史5年，服‘氨氯地平’控制平稳”）、手术、过敏史（中药/西药需明确，如“青霉素过敏”）。个人史：结合病因分析，如“长期伏案工作，喜食辛辣”（针对颈肩痛、胃病）、“嗜酒20年，日饮白酒约2两”（针对肝病、胃病）。家族史：遗传倾向疾病（如“母患糖尿病”“父有高血压”）、家族性疾病（如“家族中多人患哮喘”）。（五）中医四诊记录1.望诊神色形态：如“神清，精神稍倦，面色略红，形体适中，步态平稳”；或“神疲，面色萎黄，形体消瘦，少气懒言”。局部望诊：头面（如“咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，表面无脓点”）、舌象（核心！）：“舌质红，苔薄黄，舌边尖红”“舌质淡，苔白腻，舌体胖大边有齿痕”（需描述舌色、舌苔、舌形、舌态）。排泄物/分泌物：如“痰黄稠，涕黄浊”“大便溏薄，色淡无臭”。2.闻诊声音：“语声洪亮，咳嗽声重”“语声低微，气短懒言”。气味：“口气臭秽”“汗出腥臊”“小便臊臭”。3.问诊（十问歌为纲，结合专科）寒热：“恶寒轻，发热重，无汗”（风热表证）；“畏寒肢冷，得温稍缓”（阳虚里寒）。汗：“无汗”“自汗出，动则尤甚”“盗汗，醒后汗止”。痛：部位（“胃脘痛，痛连两胁”）、性质（“胀痛”“刺痛”“隐痛”）、诱因（“食后痛甚”）、缓解方式（“按之痛减”）。饮食：“纳差，厌油”“消谷善饥”“口干欲饮凉水”。二便：“小便短赤”“大便干结，3日一行”“大便溏薄，日3-4行”。睡眠：“失眠多梦，彻夜难眠”“嗜睡，精神困乏”。情绪：“烦躁易怒”“情绪抑郁，喜叹息”。月经/带下（女性）：“月经周期延后，经量少，色暗有块”“带下量多，色黄腥臭”。4.切诊脉诊：需记录脉象特征（如“脉浮数”“脉沉细无力”“脉弦滑”），避免仅写“脉正常”。腹诊/其他：如“胃脘部按之痞硬，压痛（+）”“胁下痞块，按之疼痛”。三、辨证分析与诊断（一）辨证分析结合四诊信息，推导病因、病机、病位、病性。例如：>患者外感风热之邪，侵袭肺卫，卫表失和则发热、头痛；风热上攻咽喉，故咽痛、咽部充血；热灼津液则涕黄、痰黄；舌质红、苔薄黄、脉浮数均为风热犯表之象。病位在肺卫，病性属实热。需体现症状与病机的对应逻辑，如“胃脘胀痛连胁，嗳气则舒，情绪抑郁时加重，脉弦”→“肝气犯胃，气机郁滞”。（二）诊断1.中医诊断：病名：需用规范中医病名（如《中医病证分类与代码》），如“感冒”“胃脘痛”“眩晕”。证型：病名+证型，如“感冒（风热犯表证）”“胃脘痛（肝胃不和证）”。2.西医诊断（若明确）：如“上呼吸道感染”“慢性胃炎”，需与中医诊断对应。四、治法与方药（一）治法紧扣证型，体现治则（如“辛凉解表”“疏肝和胃，理气止痛”），语言简洁，与病机呼应。（二）方药1.方剂：经典方或自拟方，需注明方名、组成、剂量、煎服法。例如：>银翘散加减：金银花15g，连翘12g，桔梗9g，薄荷（后下）6g，牛蒡子9g，荆芥6g，淡竹叶6g，生甘草6g。3剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。2.方解（可选，学术性病历需体现）：>方中金银花、连翘辛凉解表，清热解毒为君；薄荷、牛蒡子疏散风热，清利咽喉为臣；桔梗宣肺利咽，荆芥助解表，淡竹叶清热除烦为佐；生甘草调和诸药为使。全方共奏辛凉解表、清热解毒之功。3.医嘱：饮食：“忌食辛辣油腻，宜清淡饮食，多饮温水”“宜食山药粥、南瓜粥等健脾食物”。起居：“避风寒，保证充足睡眠，避免熬夜”“适度运动，如太极拳、八段锦”。调摄：“保持心情舒畅，避免情绪激动”“监测血压，每日记录”。五、完整病历范例（感冒·风热犯表证）一般资料张某，女，35岁，职员。就诊日期：2024年9月10日。主诉发热、咽痛伴头痛3日。现病史患者3日前因外出受凉后（时值秋季，天气转凉）出现发热，体温最高38.5℃，伴头痛（巅顶胀痛）、咽痛（吞咽时加剧），鼻塞流黄涕，咳嗽痰黄质稠，无恶寒、无汗。自行服用“感冒清热颗粒”2日，热势稍减（体温37.8℃），但咽痛、头痛未缓解，遂来就诊。现症：发热，体温37.8℃，头痛如胀，咽痛如刺，鼻塞流黄涕，咳嗽痰黄，口干欲饮，纳可，二便调，夜寐欠安（因咽痛、头痛辗转）。既往史否认高血压、糖尿病史，否认药物过敏史。个人史长期伏案工作，喜食辛辣，近期工作压力大，睡眠不足。家族史父母体健，否认家族遗传病史。四诊记录望诊：神清，精神稍倦，面色略红，形体适中，咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大（无脓点），舌质红，苔薄黄，舌边尖红，痰黄稠。闻诊：语声略粗，咳嗽声重，口气微臭。问诊：恶寒无，发热有（37.8℃），无汗；头痛为巅顶胀痛，咽痛吞咽加剧；口干欲饮凉水；纳可，二便调；夜寐欠安，多梦；情绪烦躁。切诊：脉浮数。辨证分析患者外感风热之邪，侵袭肺卫，卫阳被遏则发热；风热上扰清窍则头痛；热邪熏蒸咽喉，气血壅滞则咽痛、咽部充血；风热犯肺，肺失宣降则咳嗽、痰黄；舌质红、苔薄黄、脉浮数均为风热犯表之象。病位在肺卫，病性属实热。诊断1.中医诊断：感冒（风热犯表证）2.西医诊断：上呼吸道感染治法辛凉解表，清热解毒。方药银翘散加减：金银花15g，连翘12g，桔梗9g，薄荷（后下）6g，牛蒡子9g，荆芥6g，淡竹叶6g，生甘草6g，板蓝根12g（增清热解毒之力）。3剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。医嘱1.饮食：忌食辛辣、油炸食物，宜食梨、荸荠等清热生津之品，多饮温水。2.起居：避风寒，保证每日7小时睡眠，避免熬夜及劳累。3.调摄：适度开窗通风，保持室内空气流通；可按摩合谷、曲池穴缓解咽痛头痛。医师签名：李某某日期：2024年9月10日六、书写注意事项1.四诊完整性：避免“舌脉未查”“闻诊欠详”，即使无特殊体征（如“舌苔正常”需写“舌质淡红，苔薄白”）。2.辨证逻辑性：症状与病机需一一对应，如“胃脘痛+胁痛+脉弦”→“肝气犯胃”，忌“罗列症状+直接辨证”。3.理法方药统一：治法需对应证型，方药需体现治法（如“辛凉解表”方中必含薄荷、银花等辛凉药）。4.语言规范性：使用中医术语（如“纳差”“痞满”），避免口语化（如“嗓子疼”→“咽痛”），但需保证患者能理解（可