学生心理健康档案记录表模版集

学生心理健康档案记录表模板集：构建科学心理管理体系的实用工具学生心理健康是校园教育管理的核心议题之一，科学完善的心理健康档案不仅能系统记录学生心理发展轨迹，更能为精准干预、个性化辅导提供依据。本模板集立足学校心理工作实际场景，整合基础信息采集、心理评估、动态跟踪、危机干预等多维度工具，助力心理教师、班主任及教育管理者构建规范化、人性化的学生心理管理体系。一、学生心理健康档案的核心价值与设计原则（一）核心价值1.个体成长追踪：通过长期记录，清晰呈现学生心理特质、情绪模式、压力应对方式的发展变化，为个性化心理支持提供“成长地图”。2.群体风险预警：汇总分析档案数据，可识别班级/年级层面的共性心理问题（如学业焦虑、人际冲突），辅助学校优化心理教育资源配置。3.干预决策支撑：当学生出现情绪危机、行为异常时，档案中的历史记录（如既往压力源、辅导经历）能帮助教师快速判断问题根源，制定针对性方案。（二）设计原则保密性：档案仅限心理教师、班主任（经授权）及家长（学生本人同意或必要时）查阅；电子档案需加密存储，纸质档案单独建档、专柜存放。动态性：避免“一劳永逸”式记录，需结合学期节点、重大事件（如考试、家庭变故）定期更新，反映心理状态的流动性。发展性：既关注问题表现，更重视学生的优势潜能（如抗挫力、兴趣特长），用“优势视角”替代“问题标签”，助力正向引导。二、基础型学生心理健康档案模板（一）学生基础信息采集表适用场景：新生入学、转学生建档时的首次信息收集。核心模块：个人信息：姓名、性别、年级、班级、出生日期、民族、是否独生子女、既往重大疾病/心理创伤史（如校园欺凌经历、亲人离世等）。家庭环境：家庭结构（核心/单亲/重组/隔代抚养等）、监护人职业与教育程度、家庭氛围（民主/专制/溺爱等）、家庭重大事件（如父母离异、经济变故）。成长关键事件：学业转折（如转学、留级）、人际冲突（如被孤立、校园暴力）、荣誉/挫折经历（如竞赛获奖、重要考试失利）。填写要点：监护人信息需注明联系时段（如“仅周末可联系”）；家庭氛围可通过“家长描述+教师观察”结合记录（如家长称“严格要求”，教师观察“学生对批评过度敏感”）。（二）首次心理访谈记录表适用场景：心理教师对学生的初次访谈（自愿或班主任转介）。核心模块：访谈背景：转介原因（如“班主任反馈近期上课频繁哭泣”）、学生自主求助诉求（如“想改善和同学的关系”）。学生自述：情绪状态（“最近总是莫名烦躁，晚上睡不好”）、压力源（“父母希望我考重点高中，每次模拟考都很紧张”）、支持系统（“遇到问题会和同桌倾诉，但她最近转学了”）。初步评估：心理教师基于访谈的即时判断（如“焦虑情绪伴随躯体化反应，需结合量表进一步评估”）、后续计划（“一周内完成焦虑自评量表，约下次访谈”）。填写示例：>转介原因：数学老师反映该生近两周课堂上频繁发呆，作业正确率骤降。>学生自述：“上周和最好的朋友吵架了，她现在和别人一起玩，我觉得很孤单，上课也听不进去，晚上会偷偷哭。”>初步评估：同伴关系冲突引发的抑郁情绪倾向，建议使用儿童抑郁量表（简化版）测评，约定3天后再次访谈。三、心理评估类档案模板（一）学生心理量表测评简表（以焦虑评估为例）适用场景：筛查学生焦虑、抑郁、社交恐惧等情绪问题，或评估辅导效果。量表设计：简化专业量表（如将SAS焦虑自评量表改编为适合初中生的版本），保留核心维度：情绪体验：“最近一周，我常常感到紧张不安”（1-5分，1=完全不符合，5=完全符合）躯体反应：“我会突然心跳很快、手心出汗”认知干扰：“我总是担心考试考砸，没法集中精力学习”行为回避：“我不想参加集体活动，觉得很有压力”使用说明：心理教师需向学生说明“无对错之分，按真实感受填写”，测评后结合访谈解读结果（如“得分42分，处于中度焦虑水平，主要压力源来自学业期待”）。（二）课堂行为观察记录表适用场景：班主任、任课教师日常观察学生心理状态的工具。观察维度：情绪状态：课堂上的表情（呆滞/烦躁/愉悦）、是否突然哭泣/暴怒、对表扬/批评的反应（过度兴奋/极度沮丧）。人际互动：与同桌/小组同学的交流频率（主动发起/被动回应/孤立）、是否存在欺凌行为（言语讽刺/肢体推搡）。学业行为：注意力集中时长（10分钟内是否走神）、作业完成态度（敷衍/拖延/精益求精）、考试前后的异常表现（撕毁试卷/拒绝交卷）。记录示例（某初二学生）：>日期：9.15科目：语文>情绪状态：整节课低头，被提问时声音颤抖，眼眶泛红。>人际互动：同桌递纸条时，猛地推开对方，趴在桌上哭泣。>学业行为：作文只写了标题，草稿纸上画满混乱的线条。>教师备注：该生父母本周离婚，需联系心理教师介入。（三）学业压力评估表适用场景：学期中/期末评估学生学业负担与心理适配度。核心问题：学业负荷：“每天完成作业的时间超过____小时”“周末需要补课的科目数量：____”考试焦虑：“考试前一天，我会失眠/吃不下饭”（是/否/偶尔）学习动力：“我觉得学习是为了____（父母要求/自己喜欢/其他）”“最近对哪门学科突然失去兴趣？____”支持需求：“如果学业压力大，我会向____（老师/同学/家长/没人）求助”分析要点：若超过60%学生反馈“作业时间超3小时”且“考试焦虑频繁”，学校需调研课程安排合理性，增设减压活动（如心理团辅、体育放松）。四、动态跟踪型档案模板（一）月度心理状态跟踪表适用场景：心理教师对重点关注学生（如曾有抑郁倾向、家庭变故）的定期跟踪。记录维度：情绪曲线：用“晴/多云/雨/暴雨”标注每日情绪（如周一暴雨，因被同学嘲笑；周五晴，参加社团活动）。睡眠质量：“入睡时间：____（22:00前/22:00-24:00/凌晨后）”“夜间醒来次数：____”。社交互动：“本周主动发起的人际活动：____（如和同学打球、向老师提问）”“冲突事件：____（如和妈妈吵架，原因是手机使用）”。小进步/小困扰：“进步：主动完成了数学作业，正确率提升20%”“困扰：看到前任同桌和别人玩，心里很难过”。填写示例（某高一学生，家庭重组后情绪不稳）：>日期：10.1-10.7>情绪曲线：1-3日暴雨（爸爸带新妈妈回家，拒绝沟通）；4-5日多云（参加篮球社团，暂时忘记烦恼）；6-7日雨（新妈妈想进我房间，我锁门了，她很生气）。>睡眠质量：1-3日凌晨1点后入睡，醒来3次；4-5日23:00前入睡，无夜醒。>小进步：周五主动和社团队友约周末训练，第一次主动社交。>辅导计划：下周访谈聚焦“家庭边界感”，教他用“我信息”沟通（如“我需要独处的空间，希望你敲门后再进”）。（二）心理辅导记录单适用场景：每次心理辅导（个体/团体）后记录，便于跟踪效果。核心内容：辅导主题：如“应对同伴排挤的沟通技巧”“缓解考试焦虑的呼吸训练”。辅导方法：认知行为疗法（CBT）、沙盘游戏、绘画表达、正念冥想等。学生反馈：“今天练习了‘情绪暂停法’，课间被同学嘲笑时，我去操场跑了两圈，感觉没那么生气了”。后续任务：“每天记录3件‘小确幸’（如吃到喜欢的零食、解出数学题），下周分享”。效果评估：下次辅导前回顾任务完成情况（如“小确幸记录坚持了5天，情绪日记中‘开心’的天数从2天增加到4天”），调整辅导策略。（三）家校协同反馈表适用场景：心理教师与家长沟通学生心理状态的工具，避免重复沟通或信息偏差。沟通要点：学校观察：“本周课堂上，孩子主动回答问题3次，比上周增加2次，但午休时仍独自坐在角落”。家长反馈：“周末带他去外婆家，他和表弟玩得很开心，还主动帮忙做饭，回家后又把自己关房间里了”。共识行动：“学校：下周安排他参加‘手工社团’，增加同伴互动；家庭：每天晚餐后全家散步15分钟，父母多听他讲学校的事，不批评”。填写示例：>学校观察：该生本周数学考试进步10分，但美术课上撕毁自己的画，说“画得太丑了”。>家长反馈：“他最近总说自己胖，不肯吃晚饭，我们说他几句就发脾气”。>共识行动：学校心理教师开展“自我接纳”主题团辅；家庭停止体重相关批评，每周带孩子参加一次户外运动（如游泳、羽毛球）。五、危机干预与转介档案模板（一）危机事件记录表适用场景：学生出现自伤、自杀倾向、校园暴力等紧急情况时的即时记录。记录要素：事件描述：“2023年9月20日14:30，该生在厕所用美工刀划伤手臂，被同学发现后送校医室，伤口长度约3cm，深度较浅”。触发因素：“班主任反馈，当天上午因作业未完成被批评，且前晚和父母爆发激烈争吵，父亲说‘再考不好就别上学了’”。即时反应：“学生哭泣，说‘活着没意思’，拒绝和任何人交流，校医处理伤口时身体僵硬”。处置流程：立即联系家长（签署《危机干预知情同意书》），启动“三人干预小组”（心理教师、班主任、校医），24小时内完成风险评估（如使用“自杀风险评估量表”）。（二）干预方案执行表适用场景：针对危机事件制定的个性化干预计划，明确责任与时间节点。方案示例（针对上述自伤学生）：短期目标（1周内）：确保学生情绪稳定，停止自伤行为，建立安全契约（如“如果想伤害自己，就给心理老师发消息”）。干预措施：心理教师：每日1次个体辅导，使用“安全岛”技术稳定情绪，探索替代行为（如捏解压球、写情绪日记）。班主任：调整座位，安排友善同学同桌，课堂上多给予肯定（如“你的作文细节描写很生动”）。家长：暂停学业批评，每天和孩子通1次电话（仅聊兴趣爱好，如“你养的仓鼠怎么样了？”），每周带孩子进行1次户外活动。时间节点：第3天评估安全契约执行情况，第7天复查自伤风险。（三）转介沟通记录表适用场景：当学生问题超出学校心理教师能力范围（如重度抑郁、精神分裂倾向），需转介至专业医疗机构时使用。记录内容：转介原因：“经3次辅导，学生仍有幻听（‘有人说我是废物’），情绪低落持续1个月，无法正常上课”。转介机构：XX市精神卫生中心，联系人：李医生。沟通内容：“向李医生说明学生症状（幻听、自伤史、家族抑郁史），提供近1个月的心理档案，预约下周一就诊”。后续跟进：“家长反馈已就诊，诊断为中度抑郁伴精神病性症状，遵医嘱服药，学校调整其课程表（减少考试科目，增加自习时间），心理教师每月随访一次”。六、档案使用与管理的实操建议（一）保密机制建设纸质档案：单独存放于心理辅导室带锁档案柜，钥匙由心理教师专人保管；借阅需填写《档案借阅登记表》，注明用途（如“班主任因学生人际冲突需查阅既往记录”），借阅后24小时内归还。电子档案：存储于学校内网加密文件夹，设置访问权限（仅心理教师、德育主任可查看），定期备份（每月1次），避免使用U盘、云盘等非加密设备传输。（二）动态更新机制基础信息：每学期开学第1周更新（如家庭住址、监护人变动）。心理评估：新生入学、学期中（11月/4月）、学期末各开展1次量表测评；重点学生每月更新跟踪记录。危机事件：发生后24小时内完成首次记录，后续干预过程中每日/每周补充。（三）数据分析与应用个体层面：每学期末，心理教师结合档案为重点学生撰写《心理发展报告》，反馈给家长（需学生同意），提出假期支持建议（如“建议家庭旅行，减少学业压力，每周进行1次亲子游戏”）。群体层面：每学年汇总档案数据，分析年级/