医师查房教学用案例资料合集

医师查房教学用案例资料合集临床查房是培养医师临床思维、提升诊疗能力的核心环节。本案例合集精选多学科典型病例，通过还原查房场景、提炼教学要点，为临床带教提供实用参考，助力年轻医师夯实诊断思路、优化治疗决策。一、内科系统查房案例（一）呼吸内科：社区获得性肺炎（CAP）1.病例概况患者男性，45岁，主诉“发热、咳嗽伴胸痛5天，加重1天”入院。5天前受凉后出现发热（最高38.7℃）、咳黄黏痰，自服“感冒灵”无效；1天前右侧胸痛明显，深呼吸时加重，无咯血、呼吸困难。既往体健，无慢性肺部疾病史。查体：T38.5℃，P92次/分，R22次/分，BP125/80mmHg；右下肺叩诊稍浊，可闻及细湿啰音，无胸膜摩擦音。血常规：WBC13.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比89%；CRP85mg/L；胸部CT示右下肺斑片状高密度影，边界欠清。2.查房场景（节选）上级医师（主治医师）：结合病史、体征及检查，目前诊断方向是什么？鉴别诊断需考虑哪些疾病？下级医师（住院医师）：考虑社区获得性肺炎（CAP），鉴别诊断包括肺结核（需查结核菌素试验、痰抗酸染色）、肺癌（完善肿瘤标志物、胸部增强CT）、肺栓塞（查D-二聚体、下肢静脉超声）、急性支气管炎（多无胸痛及肺部实变体征）。上级医师：CAP的严重程度如何评估？本例是否需要住院治疗？下级医师：可采用CURB-65评分：意识障碍（-）、尿素氮（未查，假设正常）、呼吸频率（22次/分，<30）、血压（正常）、年龄（45岁，<65），评分1分，建议住院观察（评分≥2分推荐住院）。上级医师（补充）：初始经验性抗感染如何选择？需覆盖非典型病原体吗？下级医师：CAP常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体等，本例无基础病，可选用莫西沙星（覆盖典型+非典型）；若为重症CAP（如需要机械通气、感染性休克），需联合β-内酰胺类+大环内酯类或喹诺酮类。3.教学重点诊断与鉴别：CAP需结合“感染症状（发热、咳嗽咳痰）+肺部体征（湿啰音/实变）+影像学炎症征象”，鉴别需关注“结核的盗汗/消瘦、肺栓塞的胸痛+低氧+D-二聚体升高、肺癌的慢性消耗史”等线索。严重程度评估：CURB-65（意识、尿素氮、呼吸、血压、年龄）或PSI评分，指导治疗场所选择（门诊/住院/ICU）。治疗原则：经验性抗感染（覆盖常见病原体）+对症（退热、祛痰）+并发症监测（如脓胸需胸腔闭式引流，呼吸衰竭需氧疗/机械通气）。（二）心血管内科：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）1.病例概况患者男性，68岁，主诉“持续性胸痛3小时，伴大汗、恶心”急诊入院。既往高血压病史10年（血压最高160/95mmHg，未规律服药）。查体：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP150/90mmHg；心界不大，心音低钝，未闻及杂音；双肺无啰音。心电图示V₁~V₄导联ST段弓背向上抬高0.3~0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）1.2ng/ml（参考值<0.04ng/ml）。2.查房场景（节选）上级医师（副主任医师）：STEMI的诊断“金标准”是什么？如何与不稳定型心绞痛（UA）鉴别？下级医师（住院医师）：诊断需满足“心肌损伤标志物（cTnI/cTnT）升高+缺血性胸痛/心电图ST-T改变/影像学心肌缺血证据”。与UA鉴别：UA胸痛持续时间<20分钟，cTnI不升高，心电图无ST段抬高或动态演变。上级医师：本例再灌注治疗如何选择？“DoortoBalloon”时间要求？下级医师：患者发病3小时，无溶栓禁忌（无出血史、血压正常），优先选择急诊PCI（经皮冠状动脉介入），要求DoortoBalloon时间≤90分钟；若无法及时PCI，可考虑静脉溶栓（发病≤12小时）。上级医师（补充）：术后抗栓治疗需注意什么？下级医师：双联抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷）至少12个月，联合肝素类抗凝；需监测出血风险（如消化道出血、颅内出血），同时启动他汀调脂（LDL-C目标<1.8mmol/L）、β受体阻滞剂（无禁忌时）改善预后。3.教学重点诊断流程：“症状（胸痛性质、持续时间）→心电图（ST段抬高/动态改变）→标志物（cTnI/cTnT升高）”，三者满足两项即可诊断。再灌注策略：PCI（首选，时间窗内）、溶栓（PCI不可及或延迟时）、急诊搭桥（复杂病变），需权衡获益与风险（如溶栓的出血风险）。并发症管理：警惕心律失常（室颤、房室传导阻滞）、心力衰竭（Killip分级）、心源性休克，及时处理（如电除颤、IABP支持）。二、外科系统查房案例（一）普通外科：急性阑尾炎1.病例概况患者男性，22岁，主诉“转移性右下腹痛1天，伴恶心”入院。1天前脐周隐痛，6小时后转移至右下腹，呈持续性钝痛，无呕吐、腹泻。既往体健。查体：T38.1℃，右下腹麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3处）压痛、反跳痛，伴肌紧张；肠鸣音稍弱。血常规：WBC15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92%；腹部超声示右下腹不均质包块（考虑肿大阑尾），未见游离液。2.查房场景（节选）上级医师（主治医师）：急性阑尾炎的典型临床表现？需与哪些疾病鉴别？下级医师（住院医师）：典型表现为“转移性右下腹痛”（内脏神经痛→躯体神经痛），伴恶心、发热；鉴别诊断包括右侧输尿管结石（腰痛+血尿+肾区叩痛）、卵巢囊肿蒂扭转（育龄女性+盆腔包块+体位改变诱因）、胃十二指肠溃疡穿孔（板状腹+膈下游离气体）。上级医师：本例手术方式如何选择？术后需关注哪些并发症？下级医师：无手术禁忌（如阑尾周围脓肿形成），优先腹腔镜阑尾切除术（创伤小、恢复快）；开腹手术适用于复杂病例（如阑尾穿孔、粘连严重）。术后并发症：切口感染（最常见，需加强换药）、腹腔脓肿（需超声引导下穿刺引流）、阑尾残株炎（罕见，需再次手术）。3.教学重点诊断要点：“转移性腹痛+麦氏点压痛+炎症指标升高”，结合超声/CT（阑尾增粗、周围渗出）明确诊断；注意“不典型阑尾炎”（如老年/儿童患者症状体征不典型，需动态观察）。治疗决策：确诊后尽早手术（避免阑尾穿孔、腹膜炎）；阑尾周围脓肿可先行保守治疗（抗感染+中药），3个月后再手术。围手术期管理：术前禁食、补液，术后早期下床活动（预防肠粘连），监测体温、血常规（评估感染控制情况）。（二）骨科：股骨颈骨折（GardenIII型）1.病例概况患者女性，76岁，主诉“摔倒后右髋部疼痛、活动受限2小时”入院。2小时前在家中滑倒，右髋着地，当即感疼痛，无法站立行走。既往高血压病史（规律服药，血压控制可）。查体：右下肢短缩、外旋（约45°）畸形，右髋部压痛，纵向叩击痛阳性；右下肢肌力、感觉正常。X线示右侧股骨颈骨折，骨折端部分移位（GardenIII型）。2.查房场景（节选）上级医师（主任医师）：股骨颈骨折的Garden分型？本例治疗方案如何选择？下级医师（住院医师）：Garden分型：I型（不完全骨折）、II型（完全骨折无移位）、III型（完全骨折部分嵌插）、IV型（完全骨折完全移位）。本例为III型，患者76岁，头下型骨折（血供破坏大），建议行右侧人工股骨头置换术（或全髋关节置换）；若为年轻患者（<65岁）或GardenI/II型，可选择闭合复位内固定（空心钉）。上级医师：术后康复需注意什么？如何预防并发症？下级医师：术后24小时内即可在床上行踝泵运动（预防深静脉血栓），1周后借助助行器部分负重；需抗凝治疗（低分子肝素）至少10天，定期复查下肢超声；警惕股骨头坏死（头下型骨折发生率高），若术后出现髋部疼痛加重，需复查X线或MRI。3.教学重点分型与预后：Garden分型反映骨折稳定性与血供破坏程度，III/IV型、头下型骨折股骨头坏死风险高（>20%）。治疗策略：老年患者（>65岁）优先关节置换（恢复快、避免长期卧床并发症）；年轻患者或稳定骨折选择内固定（保留自身关节）。并发症预防：深静脉血栓（抗凝+物理预防）、肺部感染（翻身拍背）、股骨头坏死（定期随访，早期发现处理）。三、妇产科查房案例（一）异位妊娠（输卵管妊娠）1.病例概况患者女性，28岁，主诉“停经6周，腹痛伴阴道少量流血1天，晕厥1次”急诊入院。既往体健，末次月经5周前，量同既往，1天前出现下腹部撕裂样痛，伴少量暗红色阴道流血，1小时前晕厥（持续约1分钟）。查体：T36.5℃，P110次/分，R22次/分，BP85/55mmHg；面色苍白，下腹部压痛、反跳痛，宫颈举痛明显，后穹窿饱满；尿HCG阳性；B超示右侧附件区混合性包块（直径约3cm），盆腔积液（最深约4cm）。2.查房场景（节选）上级医师（副主任医师）：异位妊娠的典型“三联征”？如何与难免流产、黄体破裂鉴别？下级医师（住院医师）：三联征为“停经、腹痛、阴道流血”。与难免流产鉴别：难免流产有妊娠物排出可能，腹痛较轻，B超示宫内妊娠囊；与黄体破裂鉴别：黄体破裂多发生于月经中后期（无停经史），HCG阴性，B超示附件区囊性包块。上级医师：本例血流动力学不稳定，治疗方案？若血流动力学稳定，如何选择治疗？下级医师：本例血压低、心率快，提示失血性休克，需急诊腹腔镜探查+患侧输卵管切除术（或开窗取胚术，根据生育需求）；若血流动力学稳定、包块<4cm、HCG<2000IU/L，可选择甲氨蝶呤（MTX）保守治疗，每周监测HCG及B超。3.教学重点早期诊断：育龄女性停经后腹痛+阴道流血，需首选尿HCG（阳性提示妊娠），结合B超（宫内无孕囊+附件包块）、后穹窿穿刺（抽出不凝血）明确诊断。治疗决策：根据“血流动力学（稳定/不稳定）、包块大小、HCG水平、生育需求”选择手术（根治/保守）或药物治疗。风险预警：异位妊娠破裂前可无典型症状，需警惕“腹痛突然加重、晕厥、休克”等破裂征象，及时手术。四、儿科查房案例（一）支气管哮喘急性发作（中度）1.病例概况患儿男性，5岁，主诉“反复喘息2年，接触花粉后气促1小时”入院。2年来反复因“感冒”出现喘息，曾诊断“支气管哮喘”，规律吸入布地奈德/福莫特罗（低剂量），近半年未发作。1小时前在公园接触花粉后出现喘息、气促，不能平卧，伴烦躁。查体：T36.8℃，P130次/分，R35次/分，SpO₂92%（未吸氧）；三凹征阳性，双肺满布呼气相哮鸣音，心率130次/分，律齐；无杵状指。血常规、CRP正常；胸片示双肺透亮度增高，未见实变。2.查房场景（节选）上级医师（主治医师）：哮喘急性发作的严重程度如何分级？本例属于哪一级？下级医师（住院医师）：根据《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》，中度发作表现为“讲话断续，喜坐位，呼吸急促，三凹征阳性，哮鸣音弥漫，心率增快（100~140次/分，5~12岁），SpO₂92%~95%”。本例5岁，心率130次/分，SpO₂92%，三凹征阳性，属于中度发作。上级医师：急性发作期的治疗药物选择？如何评估治疗效果？下级医师：快速缓解药物首选SABA（沙丁胺醇）雾化吸入（每20分钟1次，共3次，后根据情况调整），联合异丙托溴铵（抗胆碱能药物）；若症状无改善，可加用全身糖皮质激素（甲泼尼龙）。治疗后需监测“喘息、气促、SpO₂、心率”，若SpO₂>95%、哮鸣音减少、心率减慢，提示有效。3.教学重点严重程度分级：根据“症状（讲话方式、体位）、体征（三凹征、哮鸣音）、生命体征（心率、SpO₂）”分为轻、中、重、危重度，指导治疗强度。急性期治疗：SABA