(2025年)病历书写规范考试试题附答案

(2025年)病历书写规范考试试题附答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2024年修订的《病历书写基本规范》，门（急）诊病历中“主诉”的文字数量建议控制在（）A.10字以内B.20字以内C.30字以内D.50字以内2.入院记录中“现病史”需重点描述的“四要素”不包括（）A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.伴随症状的有无D.既往手术史3.首次病程记录的完成时间应为患者入院后（）A.4小时内B.6小时内C.8小时内D.12小时内4.抢救记录需在抢救结束后补记，补记的最晚时间为（）A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时5.手术记录应由（）书写，特殊情况下可由第一助手书写，但需经术者审核签名A.实习医师B.住院医师C.主刀医师D.主治医师6.死亡记录应在患者死亡后（）内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时7.电子病历中，“上级医师查房记录”的审核签名应使用（）A.手写签名B.电子签名C.科室公章D.口头确认8.门诊病历中，对需急诊留观患者的记录，应重点注明（）A.患者联系方式B.留观原因及预计时长C.家属陪同情况D.既往过敏史9.新生儿病历中，“出生史”需详细记录的内容不包括（）A.胎次、产次B.出生时体重C.母亲妊娠期合并症D.新生儿疫苗接种情况10.中医病历中，“舌象”“脉象”的记录应（）A.仅记录异常表现B.客观描述，避免主观判断C.简化为“舌淡红、苔薄白”等通用术语D.由实习医师代记11.转入记录需在患者转入后（）内完成A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时12.对昏迷患者的现病史，应通过（）获取关键信息A.查阅既往病历B.向陪同人员或家属询问C.推测可能病因D.参考急诊检查结果13.手术安全核查记录中，“患者身份核对”需至少使用（）种标识A.1B.2C.3D.414.电子病历归档后，非必要情况下不得修改；确需修改时，应（）A.直接覆盖原内容B.经科主任批准后删除原内容C.保留原内容并标注修改时间、修改人D.由住院医师直接修改15.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成，特殊情况下不超过1周A.3天B.5天C.7天D.10天二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.入院记录必须包含的内容有（）A.一般项目（姓名、性别、年龄等）B.主诉、现病史C.体格检查D.初步诊断E.医师签名2.现病史应包括的内容有（）A.发病诱因B.症状的发展演变C.院外诊疗经过D.与鉴别诊断相关的阴性症状E.饮食、睡眠等一般情况3.手术记录的书写要求包括（）A.记录手术日期、时间、地点B.详细描述手术步骤及术中情况C.记录术中用药、输血情况D.由术者或第一助手在术后24小时内完成E.无需记录器械清点结果4.电子病历的基本要求包括（）A.内容完整、准确B.采用结构化数据录入C.具备患者实名认证功能D.支持数据共享与追溯E.可随意修改且无需留痕5.病历中需要上级医师审核签名的部分有（）A.首次病程记录B.出院记录C.死亡记录D.疑难病例讨论记录E.日常病程记录6.门（急）诊病历的书写要求包括（）A.接诊医师及时书写B.记录患者主诉、现病史要点C.记录查体及辅助检查结果D.开具的药品需注明用法用量E.可由实习医师单独签名7.抢救记录需包含的内容有（）A.抢救时间（具体到分钟）B.抢救措施（用药、操作等）C.参加抢救人员姓名及专业D.患者生命体征变化E.抢救效果及转归8.中医病历中“辨证分析”的内容应包括（）A.四诊摘要B.中医病名、证型C.病机分析D.西医诊断E.治法与方药9.新生儿病历中“新生儿情况”需记录（）A.Apgar评分B.出生时有无窒息C.脐带处理情况D.喂养方式E.母亲妊娠并发症10.病历封存的要求包括（）A.医患双方共同在场B.封存的病历可为复印件C.封存后由医疗机构保管D.启封时需双方共同在场E.仅需封存主观病历三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.主诉可以使用“高血压3年，加重1周”等诊断性术语。（）2.首次病程记录中“诊疗计划”需具体，包括检查、用药、护理等措施。（）3.日常病程记录可由实习医师书写，但需经上级医师审核签名。（）4.抢救记录补记时，需注明“补记”字样及补记时间。（）5.手术记录中“术中出血量”可记录为“约200ml”，无需精确测量。（）6.电子病历中，医师的电子签名需符合《电子签名法》要求。（）7.出院记录中“出院情况”需描述患者症状、体征、辅助检查结果及是否治愈。（）8.死亡记录中“死亡原因”可仅写“呼吸循环衰竭”，无需具体到原发病。（）9.中医病历中“舌脉”记录可简化为“舌脉正常”，无需详细描述。（）10.病历中所有签名必须手写，不得使用电子签名。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述现病史的书写要点。2.首次病程记录的核心内容包括哪些？3.手术安全核查记录需涵盖哪三方核对？具体核对内容是什么？4.电子病历归档的基本要求有哪些？5.简述病历封存的具体流程。五、案例分析题（共20分）案例1：患者张某，男，58岁，因“反复胸痛3年，加重2小时”入院。住院医师李某于2025年3月10日10:00接诊，12:00完成入院记录，其中主诉为“反复胸痛3年，加重2小时”；现病史仅描述“3年前无诱因出现胸痛，未诊治，2小时前胸痛加重”；体格检查未记录血压、心率；初步诊断为“冠心病”。上级医师查房时指出入院记录存在多处不规范。问题：请指出该入院记录的主要缺陷，并说明正确写法。案例2：患者王某，女，45岁，因“突发意识丧失10分钟”急诊抢救，于2025年4月5日22:00开始抢救，22:45抢救成功，意识恢复。住院医师陈某于23:30补写抢救记录，内容为“患者突发意识丧失，立即胸外按压、肾上腺素1mg静推，22:45恢复自主心律”。问题：该抢救记录存在哪些不规范？应如何修改？参考答案一、单项选择题1.C2.D3.C4.C5.C6.C7.B8.B9.D10.B11.C12.B13.B14.C15.A二、多项选择题1.ABCDE2.ABCDE3.ABCD4.ABCD5.ABCDE6.ABCD7.ABCDE8.ABCE9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×（主诉应避免使用诊断术语，需描述症状/体征+时间）2.√3.√（实习医师书写需上级医师审核）4.√5.×（术中出血量需精确记录，如“200ml”）6.√7.√8.×（死亡原因需具体，如“急性广泛前壁心肌梗死致心源性休克”）9.×（需客观描述，如“舌暗红、苔黄腻，脉弦滑”）10.×（电子病历可使用符合规定的电子签名）四、简答题1.现病史书写要点：①起病情况（时间、诱因、缓急）；②主要症状特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解/加重因素）；③伴随症状（与主症相关的阳性/阴性表现）；④诊疗经过（院外检查、用药、效果）；⑤一般情况（饮食、睡眠、二便等）；⑥与鉴别诊断相关的重要阴性症状。2.首次病程记录核心内容：①病例特点（提炼主诉、现病史、查体、辅助检查的关键信息）；②拟诊讨论（初步诊断及依据，鉴别诊断及要点）；③诊疗计划（具体检查、治疗、护理措施）。3.三方核对：手术医师、麻醉医师、巡回护士。核对内容：①患者身份（姓名、性别、年龄、手术部位）；②手术方式；③麻醉及手术风险评估；④术中需使用的特殊药品、器械；⑤患者过敏史及特殊注意事项。4.电子病历归档要求：①内容完整、准确，与纸质病历一致；②采用符合标准的格式存储（如PDF、XML）；③具备防篡改功能，归档后不可删除或覆盖；④标注归档时间及归档人；⑤备份至安全存储系统，保证长期可访问。5.病历封存流程：①医患双方共同提出申请；②在医患双方在场的情况下，对病历原件或复印件进行密封；③密封袋标注患者姓名、封存时间、封存内容清单，双方签字确认；④封存病历由医疗机构保管；⑤启封时需双方共同在场，记录启封时间并签字。五、案例分析题案例1缺陷及纠正：缺陷：①现病史不完整（未描述胸痛性质、部位、缓解方式，院外诊疗经过，伴随症状如有无出汗、恶心等）；②体格检查遗漏关键生命体征（未记录血压、心率、心界、心音等）；③初步诊断不规范（“冠心病”需具体类型，如“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛”）。正确写法：现病史应补充“胸痛位于胸骨后，呈压榨性，持续约5分钟，休息可缓解，未规律治疗；2小时前情绪激动后胸痛再发，持续不缓解，伴大汗、恶心”；体格检查增加“BP150/95mmHg，HR98次/分，律齐，心音低钝”；初步诊断修正为“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛”。案例2不规范及修改：不规范：①抢救记录补记时间超过6小时（抢救结束于22:45，补记于23:30，间隔45分钟，符合6小时内要求，但需注明“补记”字样）；②内容不完整（未记录抢救具体时间点，如胸外按压开始时间、肾上腺素注射时间；未记录参加抢救人员姓名；未记