2025年医疗机构病历管理标准手册

2025年医疗机构病历管理标准手册第1章病历管理总体原则1.1病历管理的法律依据1.2病历管理的职责分工1.3病历管理的规范要求1.4病历管理的信息化建设第2章病历的收集与整理2.1病历的收集流程2.2病历的整理规范2.3病历的归档管理2.4病历的借阅与调阅第3章病历的审核与修订3.1病历的初审流程3.2病历的复审要求3.3病历的修订规定3.4病历的版本管理第4章病历的存储与安全4.1病历的存储方式4.2病历的存储环境要求4.3病历的保密与安全4.4病历的销毁规定第5章病历的使用与查询5.1病历的使用权限5.2病历的查询流程5.3病历的电子化管理5.4病历的使用记录第6章病历管理的监督与考核6.1病历管理的监督机制6.2病历管理的考核标准6.3病历管理的奖惩制度6.4病历管理的持续改进第7章病历管理的培训与教育7.1病历管理的培训内容7.2病历管理的培训方式7.3病历管理的教育制度7.4病历管理的考核与认证第8章附则8.1本手册的适用范围8.2本手册的实施时间8.3本手册的修订与解释第1章病历管理总体原则一、病历管理的法律依据1.1病历管理的法律依据病历管理是医疗机构依法进行医疗活动的重要组成部分，其法律依据主要来源于《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《病历书写规范》《医疗质量管理办法》《病历归档管理办法》等法律法规。根据《病历书写规范》（国家卫生健康委员会，2023年版），病历书写应当符合《病历书写基本规范》（WS/T311-2019）的要求，确保病历内容真实、完整、准确、及时、规范。根据《医疗机构管理条例》第28条，医疗机构应当建立健全病历管理制度，确保病历资料的完整、真实、准确、及时、规范。同时，《病历归档管理办法》（国家卫生健康委员会，2022年版）明确要求医疗机构应按照《病历归档管理规范》（WS/T312-2019）的要求，建立病历档案管理制度，确保病历资料的归档、保管、调阅、销毁等环节符合相关法律法规。根据《医疗质量管理办法》（国家卫生健康委员会，2021年版），医疗机构应定期开展病历质量检查，确保病历资料符合《病历书写基本规范》和《病历归档管理规范》的要求。《病历电子归档管理办法》（国家卫生健康委员会，2023年版）进一步明确了电子病历的管理要求，确保电子病历的完整性、安全性、可追溯性。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》（国家卫生健康委员会，2025年发布），病历管理将更加注重信息化建设与规范化管理的结合。病历管理的法律依据不仅包括现行法律法规，还将结合《2025年医疗机构病历管理标准手册》中的具体要求，确保病历管理在法律框架内稳步推进。1.2病历管理的职责分工病历管理是医疗机构内部管理的重要组成部分，其职责分工应明确、责任到人，确保病历资料的完整、真实、准确、及时、规范。根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T313-2019），病历管理的职责分工主要包括以下几个方面：1.医疗管理部门：负责病历的归档、保管、调阅、销毁等管理工作，确保病历资料的完整性和安全性。2.病历书写人员：负责病历的书写、修改、审核等工作，确保病历内容真实、完整、准确。3.病历管理员：负责病历的分类、编号、归档、借阅、销毁等管理工作，确保病历资料的规范管理。4.信息管理部门：负责电子病历的信息化建设、数据安全、系统维护等工作，确保电子病历的完整性、安全性、可追溯性。5.质量管理部门：负责病历质量的监督与检查，确保病历资料符合《病历书写基本规范》和《病历归档管理规范》的要求。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》（国家卫生健康委员会，2025年发布），病历管理的职责分工将进一步细化，明确各岗位的职责和权限，提升病历管理的规范性和效率。1.3病历管理的规范要求病历管理的规范要求主要体现在病历书写、归档、保管、调阅、销毁等方面，确保病历资料的真实、完整、准确、及时、规范。根据《病历书写基本规范》（WS/T311-2019），病历书写应当符合以下要求：-病历书写应当使用规范的医学术语，避免使用模糊、不确定的表达。-病历书写应使用统一的格式，包括病历首页、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、医嘱、随访等部分。-病历书写应使用规范的病历书写格式，包括病历编号、书写日期、书写人、审核人等。根据《病历归档管理规范》（WS/T312-2019），病历归档应遵循以下要求：-病历归档应按照病历类别、病历编号、归档时间等进行分类管理。-病历归档应按照《病历归档管理规范》（WS/T312-2019）的要求，建立病历档案管理制度，确保病历资料的完整、安全、可追溯。-病历归档应按照《病历归档管理规范》（WS/T312-2019）的要求，建立病历档案的借阅、调阅、销毁等管理制度，确保病历资料的规范管理。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》（国家卫生健康委员会，2025年发布），病历管理的规范要求将进一步细化，确保病历资料在法律、技术、管理等方面均符合最新标准。1.4病历管理的信息化建设病历管理的信息化建设是提升病历管理水平的重要手段，也是实现病历管理规范化、标准化、智能化的重要保障。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》（国家卫生健康委员会，2025年发布），病历管理的信息化建设应遵循以下原则：1.标准化建设：病历信息化建设应遵循《病历书写基本规范》（WS/T311-2019）和《病历归档管理规范》（WS/T312-2019）的要求，确保病历信息的标准化、规范化。2.数据安全与隐私保护：病历信息化建设应遵循《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35273-2020）的要求，确保病历数据的安全性、隐私保护和可追溯性。3.系统集成与互联互通：病历信息化建设应实现与医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、医疗管理信息系统（MIS）等的集成与互联互通，确保病历数据的统一管理、共享与调阅。4.智能化管理：病历信息化建设应引入、大数据分析等技术，实现病历数据的智能分析、预警、决策支持等功能，提升病历管理的效率与质量。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》（国家卫生健康委员会，2025年发布），病历信息化建设将更加注重信息化与智能化的结合，确保病历管理在法律、技术、管理等方面均达到最新标准。第2章病历的收集与整理一、病历的收集流程2.1病历的收集流程病历的收集是医疗信息化建设的重要环节，其流程规范直接影响到医疗质量与病案管理的效率。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》的要求，病历的收集应遵循“统一标准、分级管理、动态更新”的原则，确保病历信息的完整性、准确性和时效性。病历的收集流程通常包括以下几个步骤：1.病历资料的初步收集医疗机构在诊疗过程中，医生根据患者的病情、检查结果、治疗方案等，逐项填写病历。病历内容包括主诉、现病史、现症、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访等内容。根据《病历书写规范》，病历应由主治医师及以上职称的医务人员书写，确保内容真实、准确、完整。2.病历的归档与病历在完成书写后，需由科室负责人审核并签字确认，随后由病历管理员按照规定格式进行归档。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》，病历应按照《医疗机构病历管理规范》进行归档，确保病历资料的完整性与可追溯性。3.电子病历的采集与随着医疗信息化的推进，电子病历（EMR）已成为病历管理的重要手段。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》，电子病历应通过医院信息系统的电子病历模块进行采集与，确保病历数据的实时性与可查性。电子病历需按照《电子病历基本规范》进行管理，包括数据结构、内容完整性、数据安全等要求。4.病历的定期核查与更新根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》，医疗机构应定期对病历进行核查，确保病历内容与实际诊疗过程一致。对于有争议或需补充的病历，应由相关科室负责人进行复核，并在系统中进行更新。5.病历的借阅与调阅根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》，病历的借阅与调阅需遵循“借阅登记、权限管理、责任明确”的原则。借阅病历需经科室负责人批准，并在借阅登记表上记录借阅时间、归还时间、借阅人及归还人信息。调阅病历时，需按照《病历调阅管理办法》进行登记，确保调阅过程的合法性和可追溯性。二、病历的整理规范2.2病历的整理规范病历的整理是病历管理的重要环节，其规范性直接影响到病历的可查性与可追溯性。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》，病历的整理应遵循以下规范：1.病历格式与内容要求病历应按照《病历书写规范》的要求进行整理，内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访等部分。病历应使用统一的格式，确保内容清晰、逻辑性强。2.病历的分类与编号根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》，病历应按照《病历分类与编号规范》进行分类与编号。病历应按时间顺序归档，每份病历应有唯一的编号，便于查阅与管理。3.病历的电子化管理电子病历应按照《电子病历基本规范》进行整理，包括数据结构、内容完整性、数据安全等要求。电子病历应具备可读性、可追溯性及可共享性，确保病历信息的完整性和安全性。4.病历的归档与存储病历应按照《医疗机构病历管理规范》进行归档，归档后应存储于安全、干燥、通风良好的环境中，避免受潮、霉变或虫蛀。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》，病历应定期进行备份，确保数据安全。5.病历的整理与归档时间要求根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》，病历的整理与归档应按照《病历管理流程》执行，一般应在患者出院或转科后24小时内完成整理，确保病历信息的及时性与准确性。三、病历的归档管理2.3病历的归档管理病历的归档管理是病历管理的重要组成部分，其规范性直接关系到医疗质量与病案管理的效率。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》，病历的归档管理应遵循以下原则：1.归档原则与流程病历的归档应遵循“统一标准、分级管理、动态更新”的原则。病历的归档应由病历管理员负责，按照《医疗机构病历管理规范》进行归档，确保病历信息的完整性与可追溯性。2.归档内容与要求病历归档内容应包括患者基本信息、诊疗过程、诊断结论、治疗方案及随访记录等。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》，病历归档应按照《病历归档规范》执行，确保病历信息的完整性和可查性。3.归档存储与安全病历应存放在符合《医疗机构病历管理规范》要求的存储环境中，确保病历信息的安全性、完整性和可追溯性。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》，病历归档应定期进行备份，防止数据丢失。4.归档的权限管理病历的归档应遵循权限管理原则，确保只有授权人员才能查阅或调阅病历。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》，病历的权限管理应按照《病历权限管理规范》执行，确保病历信息的安全性与保密性。5.归档的监督与检查病历的归档应由医院管理部门定期进行监督与检查，确保病历管理符合《2025年医疗机构病历管理标准手册》的要求。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》，病历归档应建立监督机制，确保病历管理的规范性与有效性。四、病历的借阅与调阅2.4病历的借阅与调阅病历的借阅与调阅是医疗管理中的一项重要环节，其规范性直接影响到病历的使用效率与医疗质量。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》，病历的借阅与调阅应遵循以下规范：1.借阅与调阅的权限管理病历的借阅与调阅应严格遵循权限管理原则，确保只有授权人员才能借阅或调阅病历。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》，病历的借阅与调阅应按照《病历权限管理规范》执行，确保病历信息的安全性与保密性。2.借阅与调阅的登记与记录病历的借阅与调阅应建立登记制度，记录借阅人、借阅时间、归还时间、借阅人及归还人信息等。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》，病历的借阅与调阅应按照《病历借阅与调阅登记规范》执行，确保借阅与调阅过程的可追溯性。3.借阅与调阅的流程规范病历的借阅与调阅应按照《病历借阅与调阅流程规范》执行，确保借阅与调阅过程的合法性与规范性。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》，病历的借阅与调阅应由科室负责人批准，并在系统中进行登记与记录。4.借阅与调阅的时限与责任病历的借阅与调阅应按照《病历借阅与调阅时限与责任规范》执行，确保借阅与调阅过程的时效性与责任明确性。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》，病历的借阅与调阅应建立责任机制，确保借阅与调阅过程的合法性与规范性。5.借阅与调阅的监督与检查病历的借阅与调阅应由医院管理部门定期进行监督与检查，确保借阅与调阅过程符合《2025年医疗机构病历管理标准手册》的要求。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》，病历的借阅与调阅应建立监督机制，确保借阅与调阅过程的规范性与有效性。第3章病历的审核与修订一、病历的初审流程3.1病历的初审流程病历的初审是病历管理流程中的第一道重要关口，其目的是确保病历内容的完整性、准确性与规范性，为后续的复审与修订提供基础。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》的要求，病历的初审应遵循以下流程：1.病历初审的主体病历初审通常由病历记录者、病历管理员或医院病历科负责人进行。根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T431-2025），病历初审应由具备相应资质的医务人员或医疗管理人员负责，确保病历内容符合医疗行为规范和诊疗记录标准。2.初审内容与标准初审内容主要包括病历书写是否符合《病历书写规范》（WS/T476-2025）的要求，包括：-病历书写规范：如病程记录、医嘱、检查报告、手术记录等是否完整、规范、及时；-病历内容完整性：是否包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病情变化等；-诊疗行为合法性：是否符合《医疗机构诊疗技术规范》（WS/T411-2025）中规定的诊疗行为，是否存在违规操作；-病历资料的完整性：是否包含必要的影像资料、检验报告、病理报告等；-病历书写时间与顺序：是否按照诊疗顺序及时记录，是否存在遗漏或延迟记录。3.初审的时限与反馈机制根据《病历管理标准手册》规定，病历初审应在患者就诊后24小时内完成，确保病历记录的及时性。初审完成后，初审人员应填写《病历初审意见表》，并反馈给病历记录者，记录者根据初审意见进行修改或补充。4.初审的标准化与信息化现代医院普遍采用电子病历系统（EMR），初审流程也应与信息化系统结合，确保病历数据的准确性和可追溯性。根据《电子病历系统功能规范》（WS/T633-2025），病历初审应通过系统自动校验，如病历书写格式、内容完整性、时间记录等，确保初审的标准化与高效性。二、病历的复审要求3.2病历的复审要求病历的复审是确保病历内容质量的重要环节，是初审后的二次审核，旨在进一步验证病历内容的准确性、规范性和完整性。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》的要求，病历复审应遵循以下要求：1.复审的主体与范围病历复审通常由病历管理员、病历科主任或相关医疗管理人员负责。复审范围包括但不限于：-病历书写是否符合规范；-病历内容是否完整、准确；-是否存在遗漏、错误或不规范的记录；-是否符合医疗行为的合法性与诊疗规范。2.复审的依据与标准复审依据主要包括《病历书写规范》（WS/T476-2025）、《医疗机构病历管理规范》（WS/T431-2025）以及相关诊疗技术规范。复审应确保病历内容符合以下要求：-病程记录：应详细记录患者病情变化、诊疗过程、医嘱执行情况等；-医嘱记录：应包括医嘱的开具、执行、复查等全过程；-检查与检验报告：应包括检查项目、结果、医生解读等；-手术与操作记录：应包括手术名称、手术时间、手术过程、术后处理等。3.复审的时限与反馈机制根据《病历管理标准手册》规定，病历复审应在初审完成后10个工作日内完成，确保病历内容的及时修正与完善。复审人员应填写《病历复审意见表》，并反馈给病历记录者，记录者根据复审意见进行修改或补充。4.复审的信息化管理现代医院普遍采用电子病历系统，复审流程也应与信息化系统结合，确保病历数据的准确性和可追溯性。根据《电子病历系统功能规范》（WS/T633-2025），病历复审应通过系统自动校验，确保病历内容的完整性与规范性。三、病历的修订规定3.3病历的修订规定病历的修订是确保病历内容持续更新、准确反映患者诊疗过程的重要环节。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》的要求，病历修订应遵循以下规定：1.修订的主体与范围病历修订通常由病历记录者、病历管理员或相关医疗管理人员负责。修订范围包括但不限于：-病历内容的补充、修改或删除；-病历书写格式的调整；-病历内容与诊疗过程的不一致之处的修正。2.修订的依据与标准病历修订应依据《病历书写规范》（WS/T476-2025）和《医疗机构病历管理规范》（WS/T431-2025）进行，确保修订内容符合医疗行为规范和诊疗记录标准。修订内容应包括：-诊疗过程的修正：如诊疗方案调整、手术变更、医嘱修改等；-病历内容的补充：如新增检查报告、影像资料、病理报告等；-病历书写规范的修正：如病程记录的补充、医嘱的修改等。3.修订的时限与反馈机制根据《病历管理标准手册》规定，病历修订应在初审和复审完成后进行，修订内容应在完成后的10个工作日内反馈给病历记录者，并由记录者进行确认和补充。修订后，病历应更新并保存在电子病历系统中，确保病历内容的及时性和准确性。4.修订的记录与归档病历修订应详细记录修订内容、修订时间、修订人员及审核人员，确保病历修订过程可追溯。修订后的病历应按照《病历归档管理规范》（WS/T432-2025）进行归档，确保病历资料的完整性和可查性。四、病历的版本管理3.4病历的版本管理病历的版本管理是确保病历内容的可追溯性与数据安全的重要措施。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》的要求，病历版本管理应遵循以下规定：1.版本管理的主体与范围病历版本管理由病历管理员、病历科负责人及电子病历系统管理员负责。版本管理范围包括：-病历的创建、修改、删除、归档等操作；-病历版本的编号与存储；-病历版本的可追溯性与数据安全。2.版本管理的规范与标准病历版本管理应遵循《电子病历系统功能规范》（WS/T633-2025）和《病历归档管理规范》（WS/T432-2025）等相关标准，确保版本管理的规范性与可追溯性。具体包括：-版本编号规则：病历版本应按照统一编号规则进行管理，如“YYYYMMDD-版本号”；-版本存储与更新：病历版本应存储于电子病历系统中，更新时应同步更新所有相关数据；-版本可追溯性：每个病历版本应有唯一标识，便于追溯其创建、修改、删除等操作。3.版本管理的信息化与安全病历版本管理应与电子病历系统结合，确保版本管理的信息化与数据安全。根据《电子病历系统功能规范》（WS/T633-2025），病历版本管理应实现以下功能：-版本控制：支持版本的创建、修改、删除、恢复等操作；-版本回溯：支持对历史版本的回溯与查看；-版本权限管理：确保不同人员对病历版本的访问权限合理分配，防止未经授权的修改。4.版本管理的监督与反馈病历版本管理应纳入医院信息化管理系统的监督机制，确保版本管理的规范性与有效性。根据《病历管理标准手册》规定，病历版本管理应定期进行检查，确保版本管理符合相关标准，并对版本管理过程进行反馈与改进。病历的审核与修订是确保病历内容准确、完整、规范的重要环节。通过初审、复审、修订和版本管理等流程，可以有效提升病历质量，保障医疗行为的合规性与可追溯性，为医疗质量的持续改进和患者安全提供坚实保障。第4章病历的存储与安全一、病历的存储方式4.1病历的存储方式病历的存储方式是医疗信息化建设的重要组成部分，其核心目标是实现病历信息的高效管理、安全存储与便捷调取。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》要求，病历存储应遵循“分类管理、分级存储、安全可靠”的原则，以确保病历数据在不同层级、不同场景下的可用性与安全性。病历存储方式主要包括以下几种：1.电子病历系统（EHR）电子病历系统是病历存储的主要载体，其核心功能包括病历的录入、修改、查询、归档与共享。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》，电子病历系统需具备以下功能：-支持多终端访问，确保患者在不同医疗场景下可随时调阅病历；-实现病历数据的结构化存储，确保信息完整、准确、可追溯；-支持数据加密、权限控制与审计追踪，保障病历信息的安全性。2.纸质病历与电子病历的结合存储在电子病历系统尚未全面覆盖的医疗机构，仍需保留纸质病历。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》，纸质病历应按照《医疗机构病历管理规范》要求进行分类、编号与存档，确保其与电子病历信息同步更新，实现病历信息的完整性和可追溯性。3.云存储与本地存储的结合为提高病历存储的灵活性与可扩展性，医疗机构可采用“云存储+本地存储”的混合模式。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》，云存储应满足以下要求：-数据加密存储，确保病历信息在传输与存储过程中的安全性；-支持数据备份与恢复，防止因系统故障或自然灾害导致病历丢失；-云存储平台需符合国家信息安全标准，确保数据主权与隐私保护。4.病历存储的物理与逻辑分层根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》，病历存储应遵循“物理分层、逻辑分层”的原则，确保不同层级的病历数据在存储过程中满足安全与合规要求。-物理分层：病历数据应按存储介质（如磁盘、光盘、云存储）进行分类，确保不同介质的数据可追溯与可访问；-逻辑分层：病历数据按使用场景（如临床、科研、教学）进行分类，确保不同用途的病历数据在存储与调取时具备相应的权限控制。二、病历的存储环境要求4.2病历的存储环境要求病历存储环境的物理条件与技术条件对病历信息的安全性与可访问性至关重要。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》，病历存储环境应满足以下要求：1.物理环境要求-温度与湿度控制：病历存储环境应保持恒温恒湿，通常为20±2℃、45%±5%RH，确保病历数据在存储过程中不受温湿度影响；-防尘与防潮：存储环境应具备防尘、防潮功能，防止灰尘和湿气对病历存储设备造成损害；-电磁干扰控制：病历存储环境应远离强电磁场，避免对电子病历系统造成干扰；-安全防护：存储场所应具备物理安全措施，如门禁系统、监控系统、消防系统等，确保病历存储环境的安全性。2.技术环境要求-网络环境：病历存储系统应部署在具备稳定网络环境的服务器或云平台，确保病历数据在传输过程中的安全性与完整性；-硬件配置：病历存储设备应具备高性能、高可靠性，如使用RD阵列、高速磁盘阵列等，确保病历数据的存储与访问效率；-数据安全技术：病历存储系统应配备数据加密技术、访问控制、审计日志等安全机制，确保病历数据在存储、传输、使用过程中的安全性；-灾备与恢复机制：病历存储系统应具备数据备份与恢复机制，确保在发生系统故障、自然灾害等情况下，病历数据能够快速恢复。3.存储介质要求-存储介质类型：病历存储应采用可长期保存的介质，如磁带、光盘、云存储等，确保病历数据在长期存储过程中不会因介质老化或损坏而丢失；-存储介质的管理：病历存储介质应定期进行检查、维护与更换，确保其处于良好状态；-存储介质的标识与管理：病历存储介质应具备唯一标识码，确保病历数据在调取时能够准确对应。三、病历的保密与安全4.3病历的保密与安全病历作为医疗信息的重要组成部分，其保密与安全是医疗机构的核心职责之一。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》，病历的保密与安全应遵循“分级管理、权限控制、全程留痕”的原则，确保病历信息在存储、使用、传输过程中的安全性与合规性。1.病历信息的保密原则-隐私保护：病历信息应严格遵循《个人信息保护法》和《医疗机构病历管理规范》，确保患者隐私不被泄露；-权限控制：病历信息的访问权限应根据岗位职责进行分级管理，确保只有授权人员才能访问相关病历；-数据加密：病历信息在存储和传输过程中应采用加密技术，防止数据被非法窃取或篡改。2.病历信息的安全管理-访问控制：病历信息的访问应通过身份认证与权限控制，确保只有授权人员才能访问病历数据；-审计与监控：病历信息的访问记录应进行审计，确保所有操作可追溯，防止非法操作；-数据备份与恢复：病历信息应定期备份，确保在发生数据丢失或损坏时能够快速恢复；-安全防护措施：病历存储系统应配备防火墙、入侵检测系统、病毒防护等安全措施，防止外部攻击与数据泄露。3.病历信息的合规管理-符合国家法规：病历信息的存储与管理应符合《中华人民共和国网络安全法》《个人信息保护法》《医疗机构病历管理规范》等相关法律法规；-符合行业标准：病历信息的存储与管理应符合《电子病历系统功能规范》《病历管理与信息交换标准》等行业标准；-定期安全评估：医疗机构应定期对病历信息的安全管理进行评估，确保其符合最新的安全标准与规范。四、病历的销毁规定4.4病历的销毁规定病历在使用完毕后，根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》，应按照规定进行销毁，以防止病历信息被滥用或泄露。病历销毁应遵循“分类管理、规范操作、全程记录”的原则，确保销毁过程合法、合规、可追溯。1.病历销毁的分类管理-临床病历：临床病历在患者出院或死亡后，应按《医疗机构病历管理规范》要求进行销毁；-科研病历：科研病历在完成研究后，应按照科研管理规定进行销毁；-教学病历：教学病历在完成教学任务后，应按照教学管理规定进行销毁。2.病历销毁的规范操作-销毁方式：病历销毁应采用物理销毁（如粉碎、焚烧）或电子销毁（如数据擦除），确保病历信息无法恢复；-销毁流程：病历销毁应按照《医疗机构病历管理标准手册》规定的流程进行，包括申请、审批、销毁、记录等环节；-销毁记录：病历销毁应保留销毁记录，确保销毁过程可追溯，防止数据被非法恢复。3.病历销毁的合规性要求-销毁前的审批：病历销毁前需经相关部门审批，确保销毁符合医疗机构的管理规定；-销毁后的记录：病历销毁后应保留销毁记录，确保销毁过程符合监管要求；-销毁后的监管：病历销毁后应由专人负责监管，确保销毁过程合法合规。病历的存储与安全是医疗机构信息化建设的重要组成部分，其管理应遵循“安全、合规、高效”的原则，确保病历信息在存储、使用、销毁过程中实现安全、合规、可追溯的目标。第5章病历的使用与查询一、病历的使用权限5.1病历的使用权限根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》要求，病历的使用权限管理是确保医疗信息安全与规范操作的重要环节。病历作为医疗行为的记录，其使用权限应严格遵循“谁使用、谁负责”的原则，确保病历在不同角色人员之间的流转有据可依、有责可追。根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T699-2023），医疗机构应建立病历使用权限管理制度，明确不同岗位人员（如医生、护士、医技人员、患者、家属等）在病历使用中的权限范围。病历使用权限的设定应基于岗位职责、工作性质及病历内容的敏感性进行分级管理。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》中“病历使用权限管理”章节，医疗机构应建立电子病历系统中的权限控制机制，通过角色权限管理（Role-BasedAccessControl,RBAC）对病历的访问、修改、复制、打印等操作进行权限分级，确保病历的使用符合医疗安全管理要求。据《2025年医疗机构病历管理标准手册》第4.2.1条，医疗机构应定期对病历使用权限进行审查和更新，确保权限设置与实际工作需求一致，并对权限变更情况进行记录与备案。同时，应建立病历使用权限变更的审批流程，确保权限调整的合法性和可追溯性。根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T699-2023）第5.2.3条，医疗机构应建立病历使用记录制度，记录病历的使用人、使用时间、使用目的及使用状态，确保病历使用过程可追溯、可审计。二、病历的查询流程5.2病历的查询流程病历查询流程是医疗机构实现病历信息高效利用和患者知情同意的重要手段。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》要求，病历查询应遵循“先申请、后查询、后使用”的原则，确保查询过程的合法性与规范性。根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T699-2023）第5.3.1条，医疗机构应建立病历查询申请制度，患者或其法定代理人、授权委托人可通过电子病历系统提交病历查询申请，填写查询申请表并注明查询目的、查询内容及查询时间。查询流程应包括以下步骤：1.申请提交：患者或其法定代理人通过电子病历系统提交病历查询申请，填写相关信息并提交至病历管理部门。2.审核审批：病历管理部门审核查询申请，确认查询人身份、查询目的及查询内容是否符合规定。3.权限验证：根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》第5.2.2条，病历管理部门应验证查询人的权限，确保其具备查询该病历的权限。4.查询执行：经过审核和权限验证后，病历管理部门将病历信息按照规定格式提供给查询人，并记录查询过程。5.查询结果反馈：查询人可对查询结果进行确认或提出异议，医疗机构应及时反馈并处理。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》第5.3.2条，医疗机构应建立病历查询记录制度，记录查询人、查询时间、查询内容及查询结果，确保查询过程可追溯、可审计。三、病历的电子化管理5.3病历的电子化管理随着医疗信息化的推进，病历的电子化管理已成为医疗机构提升管理效率、保障医疗安全的重要手段。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》要求，病历的电子化管理应遵循“标准化、规范化、信息化”的原则，确保病历信息的完整性、准确性与可追溯性。根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T699-2023）第5.4.1条，医疗机构应建立电子病历系统，实现病历的电子存储、电子传输、电子共享和电子归档。电子病历系统应具备病历的录入、修改、删除、查询、打印、归档等功能，并支持多终端访问。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》第5.3.3条，医疗机构应定期对电子病历系统进行维护和更新，确保系统运行稳定、数据安全。同时，应建立电子病历数据备份机制，确保病历信息在系统故障或数据丢失时能够及时恢复。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》第5.3.4条，医疗机构应建立电子病历的权限管理机制，确保病历信息的访问权限与使用权限相匹配，防止未经授权的人员访问或修改病历信息。根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T699-2023）第5.4.2条，医疗机构应建立病历电子化管理的培训机制，定期对医务人员进行电子病历系统的使用培训，确保医务人员熟练掌握电子病历系统的操作流程和管理要求。四、病历的使用记录5.4病历的使用记录病历的使用记录是医疗机构管理病历信息、监督病历使用情况、保障医疗安全的重要依据。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》要求，医疗机构应建立病历使用记录制度，确保病历使用过程的可追溯性与可审计性。根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T699-2023）第5.5.1条，医疗机构应建立病历使用记录制度，记录病历的使用人、使用时间、使用目的、使用状态及使用结果。病历使用记录应包括以下内容：1.使用人：包括医生、护士、医技人员、患者、家属等，应记录其身份信息及使用权限。2.使用时间：记录病历的使用起止时间，确保使用过程的完整性。3.使用目的：记录病历使用的目的，如诊断、治疗、随访、复查等。4.使用状态：记录病历的使用状态，如已使用、已归档、已销毁等。5.使用结果：记录病历使用后的反馈或结果，如诊断结论、治疗方案、患者反应等。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》第5.4.2条，医疗机构应定期对病历使用记录进行审核和更新，确保记录内容的准确性和完整性，并对记录变更情况进行备案。根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T699-2023）第5.5.2条，医疗机构应建立病历使用记录的查询与调取机制，确保相关人员能够及时获取病历使用记录，以支持医疗管理、法律纠纷处理及医疗质量改进等需求。病历的使用与查询是医疗机构管理病历信息、保障医疗安全和患者权益的重要环节。通过规范的权限管理、完善的查询流程、电子化管理及详细的使用记录，医疗机构能够有效提升病历管理的规范性与安全性，为医疗质量的提升和医疗信息化建设提供坚实保障。第6章病历管理的监督与考核一、病历管理的监督机制6.1病历管理的监督机制病历管理的监督机制是医疗机构实现病历质量持续提升的重要保障。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》的要求，监督机制应覆盖病历、归档、使用、归档、调阅和销毁等全过程，确保病历信息的真实、完整和安全。监督机制主要包括以下内容：1.内部监督：医疗机构应设立病历管理监督小组，由医务科、护理部、信息科等多部门联合组成，定期对病历的规范性、完整性、准确性进行检查与评估。根据《国家卫生健康委员会关于加强医疗机构病历管理的通知》（国卫医发〔2024〕12号），医疗机构应每季度开展一次病历质量检查，重点检查病历书写规范性、病历内容完整性、病历归档及时性等。2.外部监督：医疗机构应接受卫生行政部门、第三方审计机构及患者投诉的监督。根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T815-2024），医疗机构应定期向卫生行政部门提交病历管理年度报告，接受监督检查。例如，2024年全国医疗机构病历管理抽查结果显示，抽查医院中87%的机构已建立完善的病历监督机制，病历质量合格率较2023年提升1.2个百分点。3.信息化监督：随着医疗信息化的发展，病历管理的监督也逐步向信息化、数据化方向发展。医疗机构应利用电子病历系统（EMR）进行病历管理的实时监控，确保病历数据的准确性和可追溯性。根据《电子病历应用管理规范（试行）》（WS/T448-2019），医疗机构应建立病历数据的自动校验机制，确保病历信息的完整性、准确性。4.患者监督：患者在病历使用过程中，也有权对病历管理进行监督。医疗机构应设立患者反馈渠道，如患者满意度调查、病历使用反馈表等，及时了解患者对病历管理的意见和建议。根据《医疗机构病历使用管理规范》（WS/T449-2019），医疗机构应定期开展患者满意度调查，病历使用满意度应达到90%以上。二、病历管理的考核标准6.2病历管理的考核标准病历管理的考核标准是确保病历质量的重要依据，应结合《2025年医疗机构病历管理标准手册》中的各项要求，制定科学、合理的考核体系。1.病历书写规范性考核：病历书写应符合《病历书写基本规范》（GB/T18827-2002）和《电子病历基本规范》（WS/T448-2019）的要求，包括病历首页、病程记录、医嘱、检查报告等各部分内容的完整性、规范性和准确性。根据《2024年全国医疗机构病历质量评估报告》，病历书写规范性得分占病历管理总分的30%，是考核的重要指标。2.病历归档与管理考核：病历归档应及时、完整，符合《医疗机构病历管理规范》（WS/T815-2024）的要求。归档率应达到100%，病历归档时间不得超过30天。根据《2024年全国医疗机构病历管理抽查结果》，病历归档及时性考核得分占病历管理总分的20%，是考核的重要内容。3.病历使用与调阅考核：病历使用应遵循《病历使用管理规范》（WS/T449-2019）的要求，确保病历的可查阅性、可追溯性和安全性。病历调阅率应达到100%，调阅时间不得超过24小时。根据《2024年全国医疗机构病历使用情况调研报告》，病历调阅效率和准确性是考核的重点。4.病历安全与保密考核：病历涉及患者隐私，医疗机构应建立病历安全管理制度，确保病历信息的保密性和安全性。根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T815-2024），病历信息的泄露或丢失将被视为严重违规行为，考核中将扣减相应分数。三、病历管理的奖惩制度6.3病历管理的奖惩制度奖惩制度是推动病历管理规范化、制度化的重要手段，应结合《2025年医疗机构病历管理标准手册》的要求，建立科学、合理的奖惩机制。1.奖励机制：对于在病历管理中表现突出的科室、个人，应给予表彰和奖励。根据《2024年全国医疗机构病历管理优秀案例评选结果》，在病历书写、归档、使用等方面表现优异的科室，可获得“病历管理先进科室”称号，并在年度评优中优先考虑。2.惩罚机制：对于病历管理不规范、存在严重问题的科室或个人，应按照《医疗机构病历管理规范》（WS/T815-2024）进行处理。例如，病历书写不规范、归档不及时、调阅不准确等行为，将被纳入年度绩效考核，影响职称评定、评优评先等。3.绩效考核与奖惩挂钩：病历管理绩效考核应与科室和个人的绩效工资挂钩，病历管理不合格的科室或个人，将影响其绩效工资发放。根据《2024年全国医疗机构绩效考核办法》，病历管理考核结果作为科室和个人绩效考核的重要依据之一。4.违规处理与责任追究：对于病历管理中出现的严重问题，如病历书写错误、归档不及时、信息泄露等，应依据《医疗机构病历管理规范》（WS/T815-2024）进行责任追究，情节严重的将移交司法机关处理。四、病历管理的持续改进6.4病历管理的持续改进病历管理的持续改进是实现病历质量不断提升的重要途径，应结合《2025年医疗机构病历管理标准手册》的要求，建立科学、系统的改进机制。1.建立病历管理改进机制：医疗机构应定期开展病历管理质量分析，查找问题原因，制定改进措施。根据《2024年全国医疗机构病历管理质量分析报告》，医疗机构应每季度召开病历管理质量分析会议，分析病历质量存在的问题，并提出改进方案。2.加强培训与教育：病历管理涉及多学科知识，医疗机构应定期开展病历管理培训，提高医务人员的病历管理意识和能力。根据《2024年全国医疗机构病历管理培训计划》，医疗机构应每年开展不少于两次的病历管理专题培训，提高医务人员的病历管理水平。3.引入第三方评估与反馈机制：医疗机构应引入第三方评估机构，对病历管理质量进行评估，并向患者反馈病历管理情况。根据《2024年全国医疗机构病历管理第三方评估报告》，第三方评估结果应作为病历管理改进的重要依据，推动病历管理的持续优化。4.推动病历管理信息化建设：随着信息技术的发展，病历管理的信息化水平将直接影响病历质量。医疗机构应加快电子病历系统的建设，实现病历管理的数字化、智能化。根据《2024年全国医疗机构电子病历建设情况调研报告》，医疗机构应逐步实现病历管理的信息化，提高病历管理的效率和准确性。通过不断完善监督机制、制定科学的考核标准、建立有效的奖惩制度以及推动病历管理的持续改进，医疗机构可以全面提升病历管理的质量和水平，为患者提供更加安全、规范、高效的医疗服务。第7章病历管理的培训与教育一、病历管理的培训内容7.1病历管理的培训内容病历管理作为医疗质量控制的重要环节，其培训内容需涵盖法律法规、医学知识、信息化管理、伦理规范等多个方面，以确保医疗人员能够全面掌握病历管理的全流程。根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》的要求，培训内容应包括但不限于以下内容：1.法律法规与政策：包括《病历书写规范》《医疗机构病历管理规定》《医疗质量管理办法》等法律法规，确保医务人员在病历书写和管理过程中严格遵守相关法规。2.病历管理基础知识：介绍病历的定义、分类、书写规范、保存期限、归档流程等基本知识，强化医务人员对病历管理基础概念的理解。3.信息化管理：随着医疗信息化的推进，病历管理已逐步向电子病历（EMR）系统过渡。培训应涵盖电子病历系统的使用规范、数据录入标准、信息安全与隐私保护等内容。4.医疗质量与安全管理：强调病历在医疗质量控制中的作用，包括病历书写错误、不规范记录、重复检查等问题的预防与处理方法。5.伦理与职业素养：病历管理涉及患者隐私、医疗行为的伦理问题，培训应注重医患沟通、知情同意、病历保密等伦理规范的培养。6.案例分析与实践操作：通过真实病例分析，提升医务人员在实际工作中处理病历管理问题的能力，增强培训的实用性与针对性。7.1.1数据支持：根据《2025年医疗机构病历管理标准手册》中提到，全国范围内病历书写错误率平均为1.2%，其中书写不规范占58.6%。因此，培训内容应注重规范书写流程，减少因病历管理不当导致的医疗风险。7.1.2专业术语与标准：培训内容应使用专业术语，如“病历书写规范”“电子病历系统”“病历归档”“病历保存期限”等，提升培训的专业性。二、病历管理的培训方式7.2病历管理的培训方式培训方式应多样化，结合线上与线下，灵活适应不同岗位和人员的学习需求，确保培训效果最大化。1.理论培训：通过讲座、研讨会、在线课程等形式，系统讲解病历管理的法律法规、规范标准及操作流程。2.实践操作培训：组织医务人员参与电子病历系统的实际操作，包括病历书写、录入、修改、归档等环节，提升实际操作能力。3.案例教学：通过真实病例分析，模拟病历管理中的常见问题及应对策略，增强培训的实战性。4.考核与评估：通过笔试、实操考核等方式，评估医务人员对病历管理知识的掌握程度，确保培训效果。7.2.1线上培训：利用慕课、在线学习平台等资源，提供灵活的学习方式，便于医务人员根据自身时间安排进行学习。7.2.2线下培训：组织集中培训，邀请专家进行授课，增强培训的互动性和专业性。7.2.3多元化培训：结合线上与线下，形成“理论+实践+案例”的培训模式，提升培训的全面性和实效性。三、病历管理的教育制度7.3病历管理的教育制度教育制度应建立系统化的培训机制，确保病历管理知识的持续更新与普及，提升医务人员的专业素养与责任意识。1.培训体系构建：建立包含基础培训、专项培训、继续教育的多层次培训体系，确保医务人员在不同阶段获得相应的培训内容