医院医疗质量安全管理制度

医院医疗质量安全管理制度医疗质量管理核心制度首诊负责制度首诊医师对所接诊患者，特别是对急、危、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底。详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。如遇复杂病例或涉及多科疾病，首诊医师应负责组织相关科室会诊，明确诊疗方案。对于需要转科或转院的患者，首诊医师应书写详细的转诊病历，提供必要的诊疗信息，并做好交接班工作。三级查房制度住院医师查房每日至少2次，对所管患者进行系统查房，包括对新入院、术后、危重、待诊断、诊断未明或病情有变化的患者进行重点检查与处理，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见。主治医师查房每周至少2次，对所管患者进行系统查房。对新入院、重危、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论，听取住院医师的汇报，对诊疗方案提出修正意见，指导临床用药。主任医师（科主任）查房每周至少1次，对疑难、危重、待诊断、治疗效果不佳等患者进行重点查房，解决疑难病例的诊断和治疗问题，审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，提出改进意见。疑难病例讨论制度凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师应事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。讨论时主管医师应详细汇报病史、检查和治疗经过、当前病情、治疗难点等，参加人员应充分发表意见，对诊断、治疗提出建议，最后由主持人进行总结。讨论结束后，主管医师应将会诊意见详细记录在病历中。会诊制度科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由经治医师提出，主治医师或科主任召集本科有关人员参加会诊，着重讨论诊断、治疗问题。科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，由经治医师提出会诊申请，填写会诊单，简要写明病情及会诊要求，上级医师审核签字后送往被邀请科室。应邀会诊医师一般应在24小时内完成会诊，并写会诊记录。如需专科急会诊，应在10分钟内到达。全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。由科主任提出，经医务科同意并确定会诊时间，通知有关人员参加。会诊由医务科或申请会诊科室主任主持，会诊前主管医师应做好充分准备，会诊时应详细汇报病情，与会人员应认真分析，提出明确的会诊意见。急危重患者抢救制度建立专门的抢救小组，由科主任、护士长负责组织和指挥抢救工作。遇重大抢救应及时报告医务科、分管院长，必要时成立以院长为组长的抢救指挥小组。对急危重患者应立即进行抢救，就地抢救，待病情允许时方可移动。参加抢救的医护人员应严肃认真、分工明确、紧密配合，严格执行各项规章制度和操作规程。医师应根据患者病情及时制定合理的抢救方案，护士应迅速、准确地执行医嘱，密切观察病情变化，做好记录。及时与患者家属或单位联系，向其说明病情及预后，取得家属支持与配合。抢救结束后，参加抢救的医护人员应做好抢救记录，特别是抢救时间、用药名称、剂量等，记录要准确、详细、完整。手术分级管理制度根据手术难度和风险程度，将手术分为四级。一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、技术难度大的重大手术。手术医师实行分级授权管理，各级医师只能在规定范围内开展手术。低年资住院医师在上级医师指导下可开展一级手术；高年资住院医师在熟练掌握一级手术的基础上，经考核后可在上级医师指导下开展部分二级手术；低年资主治医师可独立开展二级手术，在上级医师指导下可开展三级手术；高年资主治医师可独立开展三级手术；低年资副主任医师可独立开展三级手术，在上级医师指导下可开展四级手术；高年资副主任医师和主任医师可独立开展四级手术。术前讨论制度对重大、疑难、致残、新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主任医师（副主任医师）主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。讨论内容包括诊断及其依据、手术适应证、手术方式、麻醉方式、手术步骤、可能出现的意外及防范措施等。主管医师应做好充分准备，介绍病情及术前准备情况，提出手术方案。参加人员应充分发表意见，对手术方案进行全面分析、评估，最终形成共识，确定手术方案。术前讨论情况应详细记录在病历中。死亡病例讨论制度凡死亡病例，一般应在死亡后一周内召开死亡病例讨论会。特殊病例应及时讨论。由科主任主持，医护人员和相关人员参加。主管医师汇报病情、诊疗经过、抢救情况及死亡原因初步分析。参加人员应认真分析病情，总结经验教训，明确死亡原因和责任，提出改进措施。讨论结束后，应将会诊意见详细记录在病历中，同时相关信息应上报医务科。查对制度1.医嘱查对：护士每班应对当天的医嘱进行查对，每周进行一次总查对。护士长参与并监督。2.服药、注射、输液查对：严格执行“三查七对”。操作前查、操作中查、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。使用毒、麻、精神药品时，要经过反复核对，用后保留安瓿。3.输血查对：配血和取血时，医护人员必须严格核对患者姓名、床号、住院号、血型及交叉配血试验结果。输血前，需由两名医护人员再次核对上述内容，检查血液质量、有效期等。输血过程中，密切观察患者反应，确保安全。4.手术患者查对：术前应对患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、手术名称及部位（左右）等进行核对。严格执行手术安全核查制度，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和巡回护士共同核对患者身份、手术部位、手术方式等关键信息。病历书写与管理制度病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。手术记录应在术后24小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。实习医师、试用期医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的上级医师审阅、修改并签名。病历管理应严格归案制度，加强病案保管，防止丢失、损坏。病历借阅、复印应按照规定办理手续，严格保密患者隐私。值班与交接班制度各科室应建立健全值班制度，安排医师、护士值班。医师实行24小时值班制，值班医师应坚守岗位，履行职责，负责处理本班内的医疗工作。护士实行早晚班、中班、夜班等轮班制，确保医疗护理工作的连续性。值班人员应在下班前，将本班工作情况、患者病情变化、特殊医嘱等详细记录在交班本上，并向接班人员口头交班。接班人员应提前到岗，认真阅读交班记录，听取交班人员汇报，进行床边查房，了解患者情况。对危重症患者、新入院患者等应重点交接。在交接班过程中，如发现病情、治疗、物品等交接不清，应立即查问清楚。新技术和新项目准入制度开展新技术、新项目应遵循科学、安全、有效、经济、符合伦理的原则。由科室提出申请，填写新技术、新项目申请表，详细说明开展项目的目的、意义、实施方案、预期效果、风险评估及防范措施等。医务科组织有关专家对申请项目进行论证，审查其科学性、可行性和安全性。经论证通过的项目，报医院学术委员会和院长办公会审批。拟开展新技术、新项目的科室应制定详细的操作规程和质量控制措施，对参与人员进行培训。在开展过程中，应密切观察疗效和不良反应，及时总结经验，不断改进和完善。医疗安全管理制度医疗风险评估与预警制度医务科定期组织各科室对常见医疗风险进行识别和评估，如手术风险、麻醉风险、药物不良反应风险等。根据风险发生的可能性和严重程度进行分级，确定重点监控的风险项目。建立医疗风险预警指标体系，如手术并发症发生率、输血不良反应发生率等。定期对各项指标进行监测和分析，当指标达到预警阈值时，及时发出预警信号。针对不同级别的医疗风险，制定相应的应对措施和应急预案。一旦出现风险事件，迅速启动应急预案，最大限度地降低风险损失。患者安全目标管理制度确保正确的患者身份识别，使用两种以上方法确认患者身份，如姓名、出生日期等。在进行各项诊疗操作前，再次核对患者身份。确保用药安全，严格执行药品管理制度，规范药品采购、储存、发放和使用流程。加强对毒、麻、精神药品的管理，确保用药剂量、用法、时间准确无误。加强医院感染管理，落实医院感染防控措施，如手卫生、消毒隔离、无菌操作等。定期对医院环境、物品进行微生物监测，及时发现和处理感染隐患。防范与减少跌倒、坠床等意外事件，对高危患者进行评估，采取相应的防范措施，如设置警示标识、加强护理巡视等。妥善处理患者投诉和医疗纠纷，设立专门的投诉接待部门，及时受理患者投诉。对投诉事件进行调查、分析，采取有效措施解决问题，防止矛盾激化。安全事件报告与处置制度鼓励医护人员主动报告医疗安全事件，明确报告流程和方式。发生医疗安全事件后，当事人应立即报告上级医师或护士长，同时向科室主任汇报。科室应在规定时间内填写安全事件报告表，上报医务科。医务科接到报告后，及时组织有关人员对事件进行调查，分析事件原因、性质和后果。根据调查结果，提出处理意见和改进措施。对安全事件的处理结果应及时反馈给相关科室和人员。对安全事件进行总结分析，查找管理、制度、流程等方面存在的漏洞和薄弱环节，制定针对性的整改措施，防止类似事件再次发生。同时，将安全事件作为案例进行培训教育，提高医护人员的安全意识和防范能力。医疗质量管理监督与考核质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，成员包括各科室负责人、相关职能部门负责人等。委员会负责制定医院医疗质量管理目标、计划和制度，定期对医疗质量管理工作进行评估和决策。医务科作为医疗质量管理的具体执行部门，负责组织实施医院医疗质量管理计划，监督检查各科室医疗质量情况，定期向医疗质量管理委员会汇报工作。各科室成立质量管理小组，由科主任任组长，负责本科室的医疗质量管理工作，落实医院各项质量管理制度，定期开展质量检查和分析活动。质量检查与监督医务科定期组织医疗质量检查，包括病历质量检查、医疗操作规范检查、核心制度执行情况检查等。检查方式采取定期检查与不定期抽查相结合。对检查中发现的问题及时反馈给相关科室，要求限期整改。各科室质量管理小组应每周对本科室医疗质量进行自查，发现问题及时处理，并做好记录。定期召开质量分析会，对本科室医疗质量状况进行总结分析，提出改进措施。建立医疗质量信息反馈系统，通过患者满意度调查、病历反馈、投诉处理等渠道收集医疗质量信息。及时将信息反馈给相关科室和人员，促进医疗质量持续改进。考核与奖惩制定详细的医疗质量管理考核指标体系，包括医疗质量、医疗安全、服务态度等方面。定期对各科室和个人进行考核，并将考核结果与科室和个人的绩效考核、评优评先、职称晋升等挂钩。对在医疗质量管理工作中表现突出的科室和个人给予表彰和奖励。对医疗质量不达标的科室和个人进行批评教育，并责令整改。对发生严重医疗事故或存在重大医疗质量问题的科室和个人，按照有关规定给予严肃处理。人员培训与教育新员工入职培训对新入职的医护人员进行医院规章制度、医疗质量管理核心制度、医疗安全知识等方面的培训。培训结束后进行考核，考核合格