医院依法执业自查工作制度

医院依法执业自查工作制度为加强医院依法执业管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，维护患者合法权益，根据相关法律法规及规章要求，结合医院实际情况，特制定本依法执业自查工作制度。一、自查工作组织架构1.成立依法执业自查领导小组：由医院主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医务科、护理部、院感科、药剂科、检验科、设备科、财务科、医保办等相关职能科室负责人。领导小组全面负责医院依法执业自查工作的组织、协调和指导，定期召开会议，研究解决自查工作中存在的问题，确保自查工作顺利开展。2.设立依法执业自查工作小组：各科室主任为本科室依法执业自查工作的第一责任人，负责组织本科室的自查工作。同时，每个科室指定一名依法执业联络员，具体负责本科室自查信息的收集、整理和上报工作。二、自查内容1.执业资质：检查医院及各科室是否按照规定取得《医疗机构执业许可证》，诊疗科目、诊疗范围是否与核准登记的内容一致；医务人员是否具备相应的执业资格，执业地点、执业类别、执业范围是否符合规定；大型医用设备是否按规定取得配置许可并经校验合格。2.医疗技术管理：查看医院开展的医疗技术是否符合相关规定，是否进行了医疗技术临床应用备案；是否建立健全医疗技术管理制度，对医疗技术的临床应用进行全程管理；是否严格掌握医疗技术的适应证和禁忌证，确保医疗技术应用安全有效。3.药品和医疗器械管理：检查医院药品的采购、储存、保管、使用是否符合相关规定，是否从合法渠道购进药品，是否严格执行药品不良反应报告制度；医疗器械的采购、验收、使用、维护、报废等环节是否规范，是否建立医疗器械使用台账，是否对植入类医疗器械进行追溯管理。4.医疗文书管理：查看病历、处方、检查检验报告等医疗文书的书写是否规范、完整、准确，是否符合《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等相关要求；医疗文书的保管是否妥善，是否存在伪造、篡改、隐匿、销毁医疗文书等行为。5.医疗质量管理：检查医院是否建立健全医疗质量管理体系，是否制定并落实医疗质量管理制度和诊疗技术规范；是否定期开展医疗质量检查和评估，对存在的问题是否及时进行整改；是否加强对重点科室、重点环节、重点技术的质量管理，确保医疗质量和医疗安全。6.医院感染管理：查看医院是否建立医院感染管理组织，是否制定并落实医院感染管理制度和防控措施；是否对医院感染重点部门（如手术室、重症监护室、消毒供应中心等）进行重点管理，是否规范开展医院感染监测和报告工作；是否加强对医务人员的医院感染防控知识培训，提高医务人员的医院感染防控意识和能力。7.医疗广告管理：检查医院发布的医疗广告是否经过卫生健康行政部门审查批准，广告内容是否真实、合法，是否存在虚假宣传、误导患者等行为。8.医保政策执行：查看医院是否严格执行医保政策和相关规定，是否存在分解收费、重复收费、挂床住院、虚假住院等违规行为；是否规范使用医保基金，确保医保基金安全。三、自查方式和频率1.科室自查：各科室每月组织一次全面的依法执业自查工作，由科室主任带队，按照自查内容进行逐项检查，对发现的问题及时进行整改，并做好记录。自查结束后，科室依法执业联络员将自查情况和整改情况以书面形式报医务科。2.专项检查：医院每季度组织一次专项依法执业检查，由依法执业自查领导小组根据医院实际情况确定检查重点和检查范围。专项检查可以采取现场检查、查阅资料、问卷调查等方式进行，对发现的问题及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改。3.全面检查：医院每年组织一次全面的依法执业自查工作，由依法执业自查领导小组牵头，各相关职能科室参与，对医院的各个科室、各个环节进行全面检查。全面检查结束后，形成自查报告，报医院领导班子和卫生健康行政部门。四、整改落实1.建立整改台账：对自查和检查中发现的问题，要建立整改台账，明确整改责任科室、整改措施、整改期限和整改责任人。2.落实整改措施：各责任科室要根据整改台账的要求，制定切实可行的整改措施，认真组织整改。整改过程中要注重实效，确保问题得到彻底解决。3.跟踪复查：医务科要对整改情况进行跟踪复查，对整改不力的科室要进行督促和指导，必要时进行通报批评。对逾期未完成整改任务的科室和责任人，要按照医院相关规定进行严肃处理。五、自查结果应用1.纳入绩效考核：将依法执业自查结果纳入科室和个人的绩效考核体系，与科室和个人的绩效工资、评优评先等挂钩，充分调动各科室和医务人员依法执业的积极性和主动性。2.持续改进工作：通过对自查结果的分析和总结，找出医院依法执业管理中存在的薄弱环节和共性问题，制定针对性的改进措施，不断完善医