滨职院母婴护理技术教案01妊娠期妇女的护理

滨州职业学院教案No__1__课程母婴护理技术200/200学年第学期教师授课日期班级课题：妊娠期妇女的护理教学目标：技能目标：1.能指导孕期妇女避免不良因素对胎儿的损害2.能指导晚期孕妇自我检测的方法3.能规范地进行孕期腹部检查4.能对孕期妇女进行正确的评估及健康教育知识目标：1.了解妊娠生理2.熟悉妊娠诊断3.掌握正常妊娠期妇女的护理素质目标：通过护理操作培养护生爱护病人的观念，严谨.认真的工作作风及与人合作.与人沟通的能力重点难点：产前检查的操作胎产式、胎先露、胎方位的判断教学方法：情景教学法角色扮演法分组讨论法教具：胎盘模型胎儿模型骨盆模型教学参考书：母婴护理课后作业：1、胎盘的功能有哪些？2、产前检查的时间？3、妊娠期可以出现哪些异常症状？教学札记：编写日期：滨州职业学院教案附页妊娠生理

妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。妊娠全过程平均约38周，是非常复杂、变化极为协调的生理过程。一.受精及受精卵发育、输送与着床

受精发生在排卵后12小时内，整个受精过程约需24小时。

受精卵着床需经过定位、粘着和穿透三个阶段。

受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，致密层蜕膜样细胞增大变成蜕膜细胞。按蜕膜与囊胚的部位关系，将蜕膜分为3部分：①底蜕膜：②包蜕膜：③真蜕膜二.胎儿附属物的形成及其功能

胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。(一)、胎盘

胎盘是母体与胎儿间进行物质交换的器官，是胚胎与母体组织的结合体，由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。

1.胎盘的形成

羊膜--构成胎盘的胎儿部分，是胎盘最内层叶状绒毛膜---构成胎盘的胎儿部分，占妊娠足月胎盘主要部分。底蜕膜---构成胎盘的母体部分，占妊娠足月胎盘很小部分。2.妊娠足月胎盘的大体结构

妊娠足月胎盘呈圆形或椭圆形，重约450－650g（胎盘实质重量受胎血及母血影响较大），直径16－20cm，厚l－3cm，中间厚，边缘薄。胎盘分为胎儿面和母体面。3.胎盘功能1)、气体交换维持胎儿生命最重要的物质是O2。在母体与胎儿之间，O2及CO2是以简单扩散方式进行交换，相当于生后肺、小肠、肾的功能。2)．营养物质供应第1页滨州职业学院教案附页3)．排除胎儿代谢产物胎儿代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，经胎盘送入母血，由母体排出体外，相当于生后肾的功能。

4)．防御功能胎盘的屏障作用极有限。母血中免疫抗体如IgG能通过胎盘，胎儿从母体得到抗体，使其在生后短时间内获得被动免疫力。

5)．合成功能胎盘具有活跃的合成物质的能力，主要合成激素和酶。

(二)、胎膜胎膜是由绒毛膜和羊膜组成。(三)、脐带

妊娠足月胎儿的脐带长约30－70cm，平均约50cm，直径1.0－2.5cm，表面被羊膜覆盖呈灰白色。脐带断面中央有一条管腔较大、管壁较薄的脐静脉；两侧有两条管腔较小、管壁较厚的脐动脉。若脐带受压致使血流受阻时，缺氧可致胎儿窘迫，甚至危及胎儿生命。(四)、羊水

充满在羊膜腔内的液体称羊水。妊娠不同时期的羊水来源、容量及组成均有明显改变。

羊水量、性状及成分

1．羊水量妊娠8周时5－10ml，妊娠10周时约30ml，妊娠20周时约400ml，妊娠38周时约1000ml，此后羊水量逐渐减少。妊娠足月时羊水量约800rnl。过期妊娠时，羊水量明显减少，可少至300ml以下。

2．羊水性状及成分妊娠足月时羊水比重为1.007－1.025，呈中性或弱碱性，pH约为7.20，内含水分98％－99％，1％－2％为无机盐及有机物质。妊娠早期羊水为无色澄清液体。妊娠足月羊水略混浊，不透明，羊水内常悬有小片状物，包括胎脂、胎儿脱落上皮细胞、毳毛、毛发、少量白细胞、白蛋白、尿酸盐等。羊水中含大量激素和酶。3．羊水的功能

（

1）保护胎儿

（

2）保护母体三、胎儿发育

在妊娠8周未以前称为胚胎。

妊娠9周及以后称为胎儿。

1.胎儿发育的特征

8周末初具人形，早期心脏已形成，

12周末外生殖器已发育。

16周末孕妇自觉有贻动

20周末临床上可听到胎心音

24周末各器官均已发育

28周末早产儿

32周末如加强护理可以存活

36周末生活能力良好，基本可以存活

40周末足月新生儿

第2页滨州职业学院教案附页临床上常以身长作为判断胎儿月份的依据。

计算公式如下：

妊娠5个月前的身长（cm）＝妊娠月数的平方

妊娠5个月后的身长（cm）＝妊娠月数乘5

2.胎头特征

1）颅缝矢状缝、冠状缝、

人字缝、额缝、颞缝。

2）囟门——前囟门或大囟门。

3）胎头径线与分娩有关的径线：

（1）枕下前囟径——平均9.5cm。

（2）枕额径————平均11.3cm。

（3）枕颏径————平均13.3cm。

(4）双顶径————平均9.3cm。妊娠诊断妊娠分期：依据妊娠不同时期的临床特点，将妊娠分为三期：早期妊娠妊娠12周未以前（0-12w）中期妊娠妊娠第13-27周未（12-27w）晚期妊娠妊娠第28周及其以后（28-w）一、早期妊娠的诊断（一）、症状1、停经妊娠最早、最重要的症状2、早孕反应<,/P>3、尿频4、乳房改变（二）、体征1、生殖器的变化：宫颈阴道着色（紫蓝色）---静脉充血所致子宫增大变软，并随孕周增加而明显。（Hegar`ssign）2、乳房变化：乳房增大，乳晕着色，蒙结节（深色）第3页滨州职业学院教案附页（三）、辅助检查1、超声波：超声波检查超声多普勒检查：最早在7周可探及胎心音2、妊娠试验（HCG）：妊娠试验－－HCG检测，人绒毛膜促性腺激素，试纸法检测（免疫学方法）尿HCG是临床最常用的早孕诊断方法。3、黄体酮试验：4、宫颈粘液检查：椭园体5、基础体温测定（BBT）：利用黄体酮的升体温作用，BBT高温相持续3周以上提示妊娠临床上需要做出早孕妊娠的情况非常多，应综合病史、体征、辅助检查，一时不能做出诊断时，可观察1周，切忌过分依赖妊娠试验、超声波等检查还需排除异位妊娠、卵巢囊肿、膀胱充盈等相鉴别二、中晚期妊娠（一）、症状1、有早期妊娠的经过（停经、早孕反应、尿频、乳胀）2、腹部逐渐增大、隆起3、自觉胎动出现（二）、体征1、子宫按孕周增大手测宫底高度、尺测耻上子宫长度随孕周而增加，但受脐耻间距、胎儿发育、羊水量、胎数等影响2、胎动3、胎心音时间：一般在孕18-20周，听诊部位：脐周或胎背侧听诊最清楚胎心音的特点：双音、二音接近如钟表的“滴答”声，速度快，每分钟120-160次鉴别：子宫杂音、腹主动脉杂音、脐带杂音、胎动音4、胎体可及：孕20周后经腹部可及子宫内的胎体，晚孕时更清楚，胎头园而硬，胎背宽而平，胎臂宽而软，胎儿肢体小而不规则，应注意检查才能明确。阴道或腹部浮球感三、辅助检查1、超声波当腹部检查不能确定胎位或胎心音未听清楚者可选用超声波检查，即可明确诊断，并可了解胎位、胎盘、羊水情况2、x线摄片孕20周后x线摄片可见胎儿骨骼影、有助于诊断，但因x光线对胎儿有害，现多被超声波替代3、胎儿心电图第4页滨州职业学院教案附页三、胎产式胎先露胎方位胎势胎儿在子宫内的正常姿势称胎势。妊娠28周前羊水较多，胎体较小，胎儿的位置和姿势易变，32周后才相对固定下来。胎儿在宫腔内的位置不同，可有不同的胎产式，胎先露、胎方位、对分娩经过影响较大，故在临产前应尽早明确胎儿在宫腔内的位置，有利于及时纠正异常位置。（一）、胎产式胎儿身体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式纵产式、横产式、斜产式，是暂时性胎产式。（二）、胎先露最先进入母体骨盆入口的胎儿部分称为胎先露头先露臀先露肩先露复合先露等（三）、胎方位胎儿先露部的指示点（指定部位）与母体骨盆的关系称为胎方位简称胎位。先露部的骨质指示点：枕先露—枕骨（O）、面先露—颏骨（M）臀先露—骶骨（S）、肩先露—肩胛骨（Sc）与母体骨盆左（L）、右（R）、前（A）、后（P）、横（T）的关系而构成不同胎位，如LOA示枕左前位。第5页滨州职业学院教案附页妊娠期的护理管理围生期Ⅰ:从妊娠满28周至产后1周。我国采用围生期Ⅰ计算围生期死亡率。

孕妇监护

孕妇监护主要通过定期产前检查实现。

一、产前检查的时间

产前检查的时间应从确诊早孕时开始。应于妊娠20周起进行产前系列检查，于妊娠20-36周期间每4周检查一次，自妊娠36周起每周检查一次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做产前检查9次。凡属高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。

二、护理评估(产前检查内容)

应详细询问病史，进行全面的全身检查、产科检查及必要的辅助检查。

(一)病史评估

1.年龄

2.职业

3.推算预产期问清末次月经日期，推算预产期。推算方法是按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。若孕妇仅记住农历末次月经第一日，应由医师为其换算成公历，再推算预产期。必须指出，实际分娩日期与推算的预产期，可以相差1-2周。若孕妇记不清末次月经日期或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺测耻上子宫长度加以估计。

4.月经史及既往孕产史。

5.既往史及手术史

6.本次妊娠过程了解妊娠有无早孕反应、病毒感染及用药史;胎动开始的时间及有无异常

7.家族史询问家族有无结核病、高血压、糖尿病、双胎妊娠及其他与遗传有关的疾病。

8.丈夫健康状况着重询问有无遗传性疾病等。

(二)身体评估全身检查

测量血压，孕妇正常时不应超过140/90mmHg，或与基础血压相比不超过30/15mmHg，。于妊娠晚期体重每周增加不应超过500g，超过者多有水肿或隐性水肿。

产科检查包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查及绘制妊娠图。

1.腹部检查孕妇排尿后仰卧于检查床上，头部稍垫高，露出腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。检查者站在孕妇右侧进行检查。

(1)视诊:注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。(2)触诊:注意腹壁肌的紧张度，有无腹直肌分离，并注意羊水多少及子宫肌敏感程度。第6页滨州职业学院教案附页第1步手法:检查者两手置子宫底部，了解子宫外形并测得宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽且形状略不规则。若在宫底部未触及大的部分，应想到可能为横产式。

第2步手法:检查者左右手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查，两手交替，仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置。平坦饱满者为胎背，并确定胎背向前、侧方或向后。可变形的高低不平部分是胎儿肢体，有时感到胎儿肢体活动，更易诊断。

第3步手法:检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍浮动，表示尚未入盆。若已衔接，则胎先露部不能被推动。

第4步手法:检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向向下深按，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。

经四步触诊法，绝大多数能判定胎头、胎臀及胎儿四肢的位置。若胎先露部是胎头抑或胎臀难以确定时，可行肛诊、B型超声检查协助诊断。

(3)听诊:胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚

2.骨盆测量骨盆大小及其形状对分娩有直接影响，是决定胎儿能否经阴道分娩的重要因素，故骨盆测量是产前检查时必不可少的项目。临床测量骨盆的方法有骨盆外测量和骨盆内测量两种:

(1)骨盆外测量:虽不能测出骨盆内径。但从外测量的各径线中能对骨盆大小及其形状作出间接判断。由于操作简便，临床至今仍广泛应用，用骨盆测量器测量以下径线:

1)髂棘间径:孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm。

2)髂嵴间径:孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm。

第7页滨州职业学院教案附页3)骶耻外径:孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-2Ocm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角。此径线间接推测骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要径线。

4)坐骨结节间径或称出口横径:孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手紧抱双膝，使确关节和膝关节全屈。用柯氏骨盆出口测量器测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm。3.阴道检查孕妇于妊娠早期初诊时，均应行双合诊已如前述。若于妊娠24周以后进行首次检查，应同时测量对角径、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度。于妊娠最后一个月内以及临产后，则应避免不必要的阴道检查。

4.肛诊可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，并能结合肛诊测得出口后矢状径。

5.绘制妊娠图将检查结果，包括血压、体重、子宫长度、腹围、B型超声测得的胎头双顶径值、尿蛋白、尿雌激素/肌酐(E/C)比值、胎位、胎心率、浮肿等项，填于妊娠图中。将每次产前检查时所得的各项数值，分别记录于妊娠图上，绘制成曲线，观察其动态变化，可以及早发现孕妇和