医院感染管理及培训制度

PAGE医院感染管理及培训制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规及行业标准，结合本医院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及工作人员，包括医生、护士、医技人员、后勤人员等。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》、《医院消毒供应中心管理规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成医院感染管理委员会由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等组成。2.职责（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。（4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。（7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.人员配备医院应根据实际情况，配备医院感染管理专职人员，三级医院不少于[X]人，二级医院不少于[X]人。2.职责（1）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。（2）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。（3）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。（4）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。（5）对传染病的医院感染控制工作提供指导。（6）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。（7）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。（8）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。（9）参与抗菌药物临床应用的管理工作。（10）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。（11）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。（12）完成医院感染管理委员会交办的其他工作。（三）科室医院感染管理小组1.组成各临床科室、医技科室应成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，科室成员为组员。2.职责（1）负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。（2）对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施预防和控制医院感染，并及时上报医院感染管理部门。（3）监督检查本科室工作人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生规范等情况。（4）组织本科室工作人员参加医院感染管理知识培训，提高医院感染防控意识和技能。（5）负责本科室医疗废物的分类收集、登记、交接等管理工作，确保医疗废物的安全处理。（6）配合医院感染管理部门开展医院感染暴发的调查和处理工作。三、医院感染监测（一）监测类型1.医院感染病例监测（1）临床科室应及时报告医院感染病例，医院感染管理部门应定期对医院感染病例进行汇总、分析，并向医院感染管理委员会报告。（2）医院应开展医院感染漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的[X]%，漏报率应低于[X]%。2.环境卫生学监测（1）对医院环境、物体表面、空气、医疗器械、消毒灭菌物品等进行定期监测，监测项目包括细菌总数、致病性微生物等。（2）重点科室如手术室、重症监护病房、产房、新生儿病房、血液透析室、口腔科等应增加监测频次。3.消毒灭菌效果监测（1）对消毒药械、一次性使用医疗器械、器具等进行消毒灭菌效果监测，确保其消毒灭菌质量符合相关标准。（2）对压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌、紫外线消毒等消毒灭菌设备进行定期监测，保证设备正常运行，消毒灭菌效果达标。4.抗菌药物临床应用监测（1）对医院抗菌药物的使用情况进行监测，包括抗菌药物的使用率、使用强度、联合用药情况、病原学送检率等。（2）定期对抗菌药物临床应用进行评估，分析抗菌药物使用的合理性，促进抗菌药物的合理使用。（二）监测方法1.医院感染病例监测采用前瞻性监测和回顾性监测相结合的方法。临床科室医生、护士应及时发现医院感染病例，并填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理部门。2.环境卫生学监测采用现场采样、实验室检测的方法。采样人员应按照相关标准和规范进行采样，确保采样的准确性和代表性。实验室检测人员应严格按照操作规程进行检测，保证检测结果的可靠性。3.消毒灭菌效果监测采用化学监测和生物监测相结合的方法。化学监测主要通过化学指示卡、化学指示胶带等对消毒灭菌过程进行监测；生物监测主要通过生物指示物对消毒灭菌效果进行监测。4.抗菌药物临床应用监测通过医院信息系统收集抗菌药物使用数据，定期进行统计分析。同时，临床药师应参与抗菌药物临床应用监测，对抗菌药物使用情况进行点评和指导。（三）监测频率1.医院感染病例监测（1）医院应建立医院感染监测日报、周报、月报制度，临床科室应每日上报医院感染病例，医院感染管理部门应每周、每月对医院感染病例进行汇总、分析，并向医院感染管理委员会报告。（2）对于医院感染暴发事件，应及时进行监测和报告，启动应急预案，采取有效措施进行控制。2.环境卫生学监测（1）手术室、重症监护病房、产房、新生儿病房等重点科室每月进行一次环境卫生学监测；其他科室每季度进行一次环境卫生学监测。（2）对消毒灭菌物品、医疗器械等应根据使用情况定期进行监测，使用中的消毒剂、灭菌剂应每周进行一次浓度监测，压力蒸汽灭菌器应每月进行一次生物监测。3.消毒灭菌效果监测（1）新购进的消毒药械、一次性使用医疗器械、器具等应进行消毒灭菌效果监测，合格后方可使用。（2）压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器等消毒灭菌设备应每年进行一次生物监测，紫外线消毒灯应每半年进行一次强度监测。4.抗菌药物临床应用监测（1）医院应每月对抗菌药物的使用情况进行统计分析，每季度对抗菌药物临床应用进行评估。（2）对于抗菌药物超常使用的情况，应及时进行预警，采取干预措施，促进抗菌药物的合理使用。四、医院感染预防与控制措施（一）消毒隔离1.医院应根据不同科室、不同诊疗操作的特点，制定相应的消毒隔离制度，并严格执行。2.使用后的医疗器械、器具应按照规定进行清洗、消毒、灭菌，确保其消毒灭菌质量符合相关标准。3.医院环境、物体表面应保持清洁，定期进行消毒，遇污染时应及时进行消毒处理。4.医务人员应严格遵守无菌操作技术规范，在进行诊疗操作时应戴口罩、帽子、手套，必要时穿隔离衣。5.医院应加强对探视人员的管理，限制探视时间和人数，探视人员应遵守医院的消毒隔离制度。（二）手卫生1.医务人员应掌握正确的手卫生方法，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。2在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后、接触患者周围环境后等情况下，应及时洗手或进行卫生手消毒。3.进行外科手术时，应严格按照外科手消毒规范进行操作。4.医院应配备合格的手卫生设施，如流动水洗手设施、洗手液、速干手消毒剂等，并定期进行检查和维护。（三）医疗废物管理1.医院应按照《医疗废物管理条例》的规定，对医疗废物进行分类收集、运送、暂时贮存和处置。2.医疗废物应使用专用包装袋、利器盒进行收集，包装袋和利器盒应符合相关标准要求。3.医疗废物应及时运送至医院医疗废物暂存处，并交由有资质的医疗废物处置单位进行处置，不得自行处理。4.医院应建立医疗废物登记制度，对医疗废物的来源、种类、重量、去向等进行详细登记，登记资料至少保存[X]年。5.医院应加强对医疗废物管理的监督检查，防止医疗废物流失、泄漏、扩散等事故的发生。（四）抗菌药物合理使用1.医院应建立抗菌药物合理使用管理制度，明确抗菌药物使用的原则、方法和流程。2.临床医生应严格掌握抗菌药物的使用指征，根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物。3.医院应控制抗菌药物的使用率和使用强度，住院患者抗菌药物使用率应不超过[X]%，门诊患者抗菌药物处方比例应不超过[X]%，抗菌药物使用强度应控制在[X]DDD以下。4.医院应加强对抗菌药物临床应用的监测和评估，定期对抗菌药物使用情况进行统计分析，对不合理使用抗菌药物的情况进行干预和纠正。5.临床药师应参与临床药物治疗方案的制定，对抗菌药物使用进行审核和点评，为临床医生提供合理用药建议。五、医院感染培训（一）培训对象医院感染培训对象包括医院领导、医院感染管理专职人员、临床科室医生、护士、医技人员、后勤人员等。（二）培训内容1.医院感染相关法律法规及规章制度。2.医院感染预防与控制知识，如消毒隔离、手卫生、医疗废物管理等。3.医院感染监测方法及数据分析。4.抗菌药物合理使用知识。5.医院感染暴发的调查与处理。（三）培训方式1.集中培训定期组织全院性的医院感染知识培训，邀请专家进行授课，培训内容应具有针对性和实用性。2.科室培训各科室应定期组织本科室人员进行医院感染知识培训，培训内容可根据本科室特点进行选择和安排。3.网络培训利用医院内部网络平台，发布医院感染相关知识和信息，供医务人员随时学习和查阅。4.现场培训针对医院感染防控的重点环节和关键技术，如无菌操作技术、消毒灭菌方法等，进行现场演示和培训，提高医务人员的实际操作能力。（四）培训计划医院应制定年度医院感染培训计划，明确培训对象、培训内容、培训方式、培训时间等，并组织实施。培训计划应根据医院感染管理工作的需要和医务人员的实际情况进行调整和完善。（五）培训考核1.医院应对参加培训的人员进行考核，考核方式可采用考试、撰写论文、实际操作等。2.培训考核结果应作为医务人员绩效考核、职称晋升等的重要依据。3.对于考核不合格的人员，应进行补考或再次培训，直至考核合格。六、医院感染暴发处置（一）报告与处置流程1.临床科室发现医院感染暴发事件后，应立即报告医院感染管理部门，并采取有效的控制措施，防止感染的进一步扩散。2.医院感染管理部门接到报告后，应立即进行调查核实，组织专家进行评估，制定控制措施，并及时向医院感染管理委员会报告。3.医院感染管理委员会接到报告后，应立即启动应急预案，组织相关部门和人员进行调查处理，采取有效的控制措施，如隔离患者、加强消毒隔离、合理使用抗菌药物等，防止感染的进一步扩散。4.医院应及时向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告医院感染暴发事件，并配合相关部门进行调查处理。（二）调查与分析1.