医学导论：烧伤创面处理课件

202XLOGO医学导论：烧伤创面处理课件演讲人2025-12-17目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我从事烧伤护理工作已近15年，见过太多被火焰、热水、化学试剂“啃噬”的皮肤，也见证过无数创面从焦黑、渗液到新生肉芽、表皮覆盖的“重生”过程。烧伤，这个看似常见的创伤类型，实则是一场涉及皮肤、全身器官、心理状态的“全面战役”。而创面处理，正是这场战役的“前沿阵地”——它不仅关系到创面能否顺利愈合，更直接影响感染控制、功能恢复乃至患者的生存质量。记得刚入行时，带教老师说过一句话：“烧伤护理不是简单的换药，是用专业和温度给创面‘搭梯子’，让新生的皮肤细胞能一步步爬上来。”这些年，我愈发理解其中深意：从判断烧伤深度到选择覆盖材料，从控制感染到管理疼痛，从液体复苏到营养支持，每一个环节都需要细致的评估、精准的干预和人文的关怀。今天，我想以一个真实的病例为线索，和大家分享烧伤创面处理的全流程思考，希望能让刚入行的同仁们更直观地理解：创面处理，是技术，更是对生命的敬畏。02病例介绍病例介绍去年夏天，我们科收治了一位28岁的男性患者小林。他是一名厨房帮工，工作时因煤气罐泄漏引发爆燃，当场被火焰包围约2分钟。120到达时，他已自行脱离火场，但全身多处皮肤焦灼、渗液，疼得蜷缩着呻吟。入院时查体：体温37.8℃（应激性低热），心率125次/分（代偿性增快），呼吸28次/分（浅快），血压90/55mmHg（休克早期）；意识清楚，但面色苍白、四肢湿冷。烧伤面积评估：采用中国九分法，双上肢（18%）、胸腹部（13%）、背部（13%）、双小腿（13%）为主要烧伤区域，总面积约57%；其中，双上肢、胸腹部创面可见大小不等的水疱，基底红白相间，触痛迟钝——考虑深II度烧伤；背部及双小腿部分区域皮肤呈皮革样焦痂，无弹性，痛觉消失——为III度烧伤。病例介绍入院后急查血常规：血红蛋白165g/L（血液浓缩），白细胞14.2×10⁹/L（应激性升高）；血生化：血钾3.2mmol/L（低血钾），血钠132mmol/L（低血钠），肌酐115μmol/L（轻度升高，提示肾灌注不足）；动脉血气：pH7.32（代偿性酸中毒），BE-5mmol/L。小林的情况很典型：大面积混合深度烧伤，入院时已处于休克早期，创面渗出量大，感染风险高，且作为年轻男性，他反复询问“会不会留疤？还能回厨房工作吗？”，焦虑情绪明显。这样的病例，正是我们探讨创面处理的绝佳样本。03护理评估护理评估面对小林这样的烧伤患者，护理评估必须“从局部到全身，从生理到心理”。我习惯用“三维评估法”：创面局部评估——精准判断愈合潜力面积与深度：通过九分法确认总面积57%（其中III度约10%），这直接决定了补液量、感染风险和愈合时间。深II度创面因真皮层部分损伤，若处理得当，3-4周可自愈，但易留瘢痕；III度创面需手术植皮，否则难以闭合。创面形态：小林的深II度创面有水疱（需判断是否饱满，张力高的水疱需低位剪破引流，避免自行破溃增加感染风险），基底红白相间（红色区域血运好，白色区域为变性坏死组织）；III度焦痂干燥、无渗液（但需警惕痂下积脓，触之有波动感提示感染）。渗出情况：入院24小时内，小林每小时渗液约50ml（大面积烧伤渗出高峰在伤后6-8小时，持续至48小时），敷料每2小时就被浸透，这提示我们需加强补液监测，避免低血容量性休克。全身状态评估——警惕“创面之外的危机”循环系统：心率快、血压低、尿量少（入院前2小时尿量仅30ml），符合烧伤休克期表现（成人尿量需维持在0.5-1ml/kgh，小林体重65kg，目标尿量应≥30ml/h）。01呼吸系统：虽无吸入性损伤（无碳末痰、声嘶），但需警惕大面积烧伤后的ARDS（急性呼吸窘迫综合征），持续监测血氧饱和度（SPO₂维持在95%以上）。01代谢与营养：烧伤后处于高代谢状态（基础代谢率可增加50%-100%），小林入院时白蛋白32g/L（正常值35-55g/L），提示营养不良风险，需早期启动营养支持。01心理社会评估——被忽视的“隐形创面”小林刚订婚，原本计划年底结婚，如今面对满是焦痂的身体，他反复问护士：“我未婚妻会不会不要我了？”“厨房工作需要双手，手毁了我还能做什么？”。他的母亲在病房外偷偷抹泪，父亲则不停追问“治疗费用要多少”。这些心理压力若不及时干预，会影响免疫功能，延缓创面愈合。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们为小林制定了以下护理诊断（按优先级排序）：体液不足与大面积烧伤后创面渗出、血管通透性增加有关：目标是纠正休克，维持有效循环血量。急性疼痛与烧伤创面刺激神经末梢、换药操作有关：疼痛评分（VAS）入院时8分（0-10分），需控制在4分以下以保证休息。皮肤完整性受损与烧伤导致表皮、真皮甚至皮下组织破坏有关：需促进创面愈合，降低感染风险。有感染的危险与创面暴露、坏死组织存在、免疫力下降有关：目标是避免创面脓毒症（体温＞39℃或＜36℃、白细胞＞15×10⁹/L或＜4×10⁹/L、创面分泌物增多且恶臭）。护理诊断焦虑与担心预后、外观改变、经济压力有关：需通过沟通降低焦虑评分（汉密尔顿焦虑量表HAMA从入院时20分降至12分以下）。营养失调（低于机体需要量）与高代谢状态、摄入不足有关：目标是1周内白蛋白升至35g/L以上。05护理目标与措施目标1：纠正体液不足，维持有效循环措施：精准补液：按Parkland公式（伤后第一个24小时补液量=体重×烧伤面积×1.5ml，其中晶:胶=2:1），小林65kg×57%×1.5≈5557ml，其中晶体液3705ml（平衡盐）、胶体液1852ml（血浆），另加基础水分2000ml。前8小时输入总量的1/2（约3778ml），后16小时输入剩余1/2。动态监测：每小时记录尿量（目标≥30ml/h）、心率（目标＜100次/分）、血压（目标≥90/60mmHg）；观察肢端温度（从湿冷转为温暖）、皮肤弹性（从干燥转为有弹性）。目标2：控制疼痛，改善舒适度措施：目标1：纠正体液不足，维持有效循环药物镇痛：采用“三阶梯”镇痛：轻度疼痛（VAS≤3）用非甾体类（布洛芬）；中度（4-6分）用弱阿片类（曲马多）；重度（≥7分）用强阿片类（吗啡）。小林入院时VAS8分，予静脉吗啡2mg/h持续泵入，根据反应调整剂量（后降至1mg/h，VAS维持在3-4分）。非药物干预：换药前30分钟播放患者喜欢的音乐（他爱听周杰伦），用温盐水（37℃）缓慢冲洗创面（避免冷刺激加重疼痛），操作时边做边解释“现在给您清理渗液，可能有点凉，马上就好”。目标3：促进创面愈合，控制感染措施：目标1：纠正体液不足，维持有效循环分期清创：休克期（伤后48小时内）以保护创面为主，仅剪除松动的水疱皮（保留未破的水疱皮作为“生物敷料”）；休克期后（伤后3天）行“蚕食清创”——用无菌剪刀逐步剪除坏死组织（避免一次清创面积过大诱发休克），每日1次。覆盖材料选择：深II度创面用银离子敷料（含1%磺胺嘧啶银，抗菌且保持湿润环境）；III度焦痂区域用异体皮覆盖（临时封闭创面，减少感染和渗出），待患者全身情况稳定后（伤后7-10天）行自体皮移植。换药操作：严格无菌原则（操作者戴无菌手套、铺无菌巾），用0.9%氯化钠冲洗创面（温度37℃，避免低体温），观察渗液颜色（正常为淡血性，若呈黄绿色、有臭味提示感染）。目标4：缓解焦虑，重建信心目标1：纠正体液不足，维持有效循环措施：家属参与：单独与小林父母沟通，解释“深II度创面愈合后可能有瘢痕，但通过后期康复能恢复大部分功能；III度区域植皮后外观会改善”，并展示以往类似病例的康复照片（征得患者同意）。患者沟通：每天晨护时花5分钟听他倾诉（“昨天未婚妻来看我，她摸了我的手，说不怕留疤”），引导他关注积极信号（“今天尿量达标了，说明身体在恢复”）。社会支持：联系医院社工，帮他申请慈善救助（减轻经济压力）；鼓励未婚妻参与换药（戴口罩、手套），让他感受到“我不是一个人在战斗”。目标5：改善营养状态措施：目标1：纠正体液不足，维持有效循环010203早期肠内营养：伤后24小时内插入鼻饲管，从50ml/h肠内营养剂（瑞代，含高蛋白、膳食纤维）开始，逐步增加至100ml/h（每日总量2000ml，提供约2000kcal）。肠外补充：静脉输注复方氨基酸（250ml/日）、脂肪乳（250ml/日），每周监测白蛋白（第7天升至36g/L）。饮食指导：待胃肠功能恢复（肠鸣音正常、无腹胀）后，鼓励进食鸡蛋羹、鱼肉、新鲜果蔬（避免辛辣刺激）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理烧伤创面处理中，并发症就像“隐藏的地雷”，需时刻警惕：创面感染——最常见的“愈合阻碍者”观察：若创面分泌物增多（每日渗出量＞200ml）、颜色变绿（铜绿假单胞菌感染）、有粪臭味（大肠杆菌感染），或出现“创周炎症带”（红肿范围超过创面边缘2cm），提示感染。护理：立即取分泌物做细菌培养+药敏，调整抗菌敷料（如换用含多粘菌素B的敷料）；加强换药频率（从每日1次改为每日2次）；若体温＞39℃，配合医生使用静脉抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）。休克——早期的“致命危机”观察：除了尿量、血压，还要注意意识变化（从清醒到烦躁或淡漠）、口渴程度（持续烦躁口渴提示血容量不足）。护理：加快补液速度（但需避免过快诱发肺水肿），监测中心静脉压（CVP，目标8-12cmH₂O），必要时使用血管活性药物（如多巴胺）。瘢痕挛缩——后期的“功能杀手”观察：创面愈合后（约伤后3周），若出现局部皮肤增厚、隆起，关节活动受限（如手指不能完全伸直），提示瘢痕增生。护理：早期使用压力绷带（25-30mmHg）加压包扎，每日23小时以上（仅清洁时松开）；指导主动功能锻炼（如手指抓握小球），每日3次，每次10分钟；联合硅胶贴（抑制胶原增生）。07健康教育健康教育创面处理不是“住院期间的任务”，而是贯穿康复全程的“持久战”。我们为小林制定了分阶段健康教育：急性期（住院1-2周）创面护理：告知家属“换药时不要触碰无菌区域，如有渗液浸透敷料，及时呼叫护士”；指导患者“不要抓挠水疱，避免撕拉未脱落的痂皮”。体位管理：双上肢烧伤患者需抬高（高于心脏水平），减少肿胀；关节部位（如肘、膝）保持功能位（肘关节120、膝关节伸直），预防挛缩。2.恢复期（出院后1-6个月）瘢痕管理：“每天涂抹硅酮凝胶（如芭克）2次，按摩5分钟促进吸收；避免阳光直射瘢痕（紫外线会加重色素沉着）。”功能锻炼：“买个握力球，从每天5分钟开始，逐渐增加到30分钟；如果关节活动受限，每周来康复科做1次理疗（蜡疗+关节松动术）。”心理调适：“可以加入烧伤患者微信群，和病友交流康复经验；如果觉得焦虑加重，随时联系我们的心理护士。”长期随访叮嘱每3个月复查一次（重点看瘢痕增生情况、关节功能），若出现“瘢痕瘙痒剧烈、关节活动度下降超过10%”，需及时返院调整治疗方案。08总结总结回想起小林出院那天，他举着刚拆完线的右手说：“护士老师，我能自己端碗吃饭了！”他的未婚妻站在旁边笑，眼角还挂着泪。这让我更深刻地理解：烧伤创面处理，不仅是“修复皮肤”，更是