医学导论：腹部损伤救治课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学导论：腹部损伤救治课件01前言前言站在急诊室的走廊里，我常常望着墙上的时钟发呆——对于腹部损伤患者来说，每一分钟都可能是生死线。记得去年冬天的一个深夜，120送来一位被摩托车撞伤的年轻男性，他蜷缩在平车上，双手紧压着右上腹，面色苍白如纸。那时我便深刻意识到：腹部损伤看似“藏在腹腔里”，实则可能涉及肝、脾、胃肠等多个脏器，病情隐匿却进展迅猛。据统计，腹部闭合性损伤在急诊创伤中占比约15%-20%，其中合并内脏损伤的患者死亡率可达10%-20%。而作为护理人员，我们既是早期识别病情的“哨兵”，也是贯穿救治全程的“护航者”。从急诊分诊到术后康复，从出血控制到感染预防，护理的每一个细节都可能改写患者的命运。今天，我想以一个真实病例为线索，和大家聊聊腹部损伤救治中的护理逻辑与温度。02病例介绍病例介绍那是2023年5月的一个下午，急诊大厅的叫号声突然尖锐起来。“外伤患者，男性，32岁，被货车侧撞左下腹部30分钟！”我推着平车冲出去时，看到患者半躺在担架上，左手死死攥着左下腹部的衣物，额头上的汗珠顺着下巴滴在蓝色病号服上。他的妻子跟在旁边，声音带着哭腔：“他说疼得没法喘气，刚才还吐了一次……”初步查体：体温36.8℃，脉搏122次/分（细速），呼吸28次/分，血压85/50mmHg；神志清楚但烦躁，面色苍白，口唇发绀；左下腹部可见5cm×3cm皮下瘀斑，局部压痛（+）、反跳痛（+），肌紧张（+）；肠鸣音弱（1次/分）。急诊血常规：血红蛋白92g/L（正常130-175g/L），白细胞12.8×10⁹/L；急诊床旁超声提示“脾周液性暗区，脾被膜连续性中断”；腹部增强CT确诊“脾破裂（Ⅱ级），腹腔积血约800ml”。病例介绍患者入院后立即开通两条静脉通路（肘正中静脉和锁骨下静脉），快速输注乳酸林格液1000ml+红细胞悬液4U，急送手术室行“脾部分切除术+腹腔探查术”。术后转入外科监护室，留置腹腔引流管1根（术后2小时引出血性液体150ml），胃肠减压管1根（引出墨绿色胃液50ml），导尿管（尿量30ml/h）。这个病例像一把钥匙，打开了我们对腹部损伤救治护理的思考——从急诊到手术，从监护到康复，每个环节都需要护理人员的精准评估与主动干预。03护理评估护理评估面对这样的患者，我们首先要做的不是急于执行医嘱，而是系统、动态地评估病情。这就像侦探破案，需要从“蛛丝马迹”中拼凑出完整的病理生理链条。病史评估“您是怎么受伤的？”“撞击的具体部位是哪里？”“受伤后有没有呕吐、便血或血尿？”这些问题不是闲聊。患者是左下腹部被货车侧撞，属于闭合性损伤，且外力直接作用于脾区（脾是腹腔最易受损的实质脏器），结合呕吐症状（可能提示胃肠刺激或颅内压升高，但本例无头痛，优先考虑腹腔刺激），初步锁定“实质脏器损伤出血”的可能。身体评估视诊：除了观察腹部外形（是否膨隆）、瘀斑位置，还要注意患者的体位——本例患者蜷曲侧卧，是典型的“保护性体位”，因活动会加剧腹膜刺激痛。触诊：重点在压痛、反跳痛、肌紧张的范围。本例左下腹“压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（+）”（腹膜刺激征），提示可能有血液或消化液刺激腹膜（脾破裂以血液刺激为主，胃肠破裂以消化液刺激为主）。叩诊：移动性浊音（+）提示腹腔积血≥500ml（本例CT提示800ml，符合）；肝浊音界消失则提示空腔脏器破裂（如胃穿孔），但本例未出现。听诊：肠鸣音减弱或消失是腹腔内出血或感染的重要信号（本例肠鸣音1次/分，提示肠麻痹）。辅助检查评估超声和CT是“金标准”，但护理人员需能解读关键数据：血红蛋白进行性下降（本例入院2小时复查降至85g/L）提示活动性出血；白细胞升高（12.8×10⁹/L）可能是应激反应或感染前兆；尿量＜0.5ml/(kgh)（本例体重70kg，尿量30ml/h≈0.43ml/(kgh)）提示肾灌注不足，需警惕休克。心理社会评估患者妻子攥着缴费单的手一直在抖，反复问：“他会不会有事？”患者自己也小声说：“护士，我是不是快死了？”创伤的突然性、疼痛的折磨、对手术的未知恐惧，让他们处于高度焦虑状态。这种心理状态会影响血压（焦虑导致血管收缩，可能掩盖休克真实程度）和依从性（如拒绝抽血、不配合翻身），必须纳入评估。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了以下核心护理诊断（按优先级排序）：1有效循环血容量不足与脾破裂致腹腔内出血、呕吐丢失体液有关2依据：血压85/50mmHg，心率122次/分，尿量30ml/h，血红蛋白92g/L。3急性疼痛与腹部组织损伤、腹膜受血液刺激有关4依据：患者主诉“左下腹剧烈疼痛”，表情痛苦，蜷曲体位。5潜在并发症：腹腔感染、腹腔再出血、多器官功能障碍综合征（MODS）与腹腔积血、手术创伤、免疫力下降有关6依据：脾破裂后血液是细菌良好的培养基，手术切口可能污染，休克导致组织灌注不足。7焦虑与突发创伤、担心预后有关依据：患者及家属反复询问病情，患者辗转不安，妻子哭泣。依据：患者妻子问“什么时候能吃饭？”“引流管什么时候拔？”知识缺乏（特定）缺乏腹部损伤术后康复、并发症识别的相关知识05护理目标与措施护理目标与措施护理诊断明确后，我们需要“有的放矢”——每个诊断对应具体的目标和可操作的措施，就像给患者定制一张“护理地图”。有效循环血容量不足目标：术后24小时内，患者血压维持在90/60mmHg以上，心率≤100次/分，尿量≥0.5ml/(kgh)（35ml/h），血红蛋白稳定或上升。措施：快速补液：建立两条大口径静脉通路（16G留置针），一条用于输注晶体液（乳酸林格液），另一条用于输注胶体液（羟乙基淀粉）和血液制品（红细胞悬液、血浆）。根据中心静脉压（CVP）调整滴速：CVP＜5cmH₂O时，快速补液（10-15ml/min）；CVP5-10cmH₂O时，维持补液（5-8ml/min）；CVP＞15cmH₂O时，警惕心衰（本例CVP术后4小时为8cmH₂O，调整为6ml/min）。有效循环血容量不足动态监测：每15分钟记录血压、心率、血氧饱和度；每小时记录尿量（连接精密尿袋）；每2小时复查血红蛋白（指尖采血快速检测）。体位管理：取休克体位（头和躯干抬高20-30，下肢抬高15-20），促进回心血量。急性疼痛目标：术后6小时内，患者疼痛评分（NRS）≤3分（原为7分）。措施：药物镇痛：遵医嘱使用静脉镇痛泵（芬太尼100μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，追加剂量0.5ml/次，锁定时间15分钟），注意观察呼吸抑制（呼吸＜12次/分时暂停使用）。非药物干预：指导患者“腹式呼吸”（吸气时鼓腹，呼气时缩唇慢呼），分散注意力（播放轻音乐），调整体位（半卧位减轻腹肌张力）。评估与反馈：每2小时用NRS评分评估疼痛，若＞3分，联系医生调整镇痛方案（本例术后4小时评分2分，效果满意）。潜在并发症目标：住院期间未发生腹腔感染、再出血或MODS。措施：腹腔感染预防：严格无菌操作更换腹腔引流袋（每48小时1次），观察引流液颜色、性质、量（正常为淡红色，若变浑浊、有臭味，提示感染）；监测体温（每4小时1次），若＞38.5℃且持续升高，查血常规+CRP（C反应蛋白）；指导患者咳嗽时按压切口（用枕头保护），避免腹腔压力骤增。再出血观察：术后24小时内每小时记录引流液量（本例术后2小时引流量150ml，6小时后减至30ml/h，12小时后＜10ml/h）；若引流量突然增多（＞100ml/h）、颜色鲜红，立即通知医生（可能需二次手术）。潜在并发症MODS预防：监测肾功能（血肌酐、尿素氮）、肝功能（ALT、AST）、凝血功能（PT、APTT），警惕少尿（尿量＜400ml/d）、黄疸、皮肤瘀斑等表现；维持水电解质平衡（术后查血钾3.2mmol/L，遵医嘱补钾）。焦虑目标：患者及家属24小时内焦虑程度减轻（用焦虑自评量表SAS评分从65分降至50分以下）。措施：信息透明：主动告知病情进展（“手术很成功，脾破裂的部分已经切除，现在腹腔引流液不多，说明出血控制住了”），解释各项治疗的目的（“留置胃管是为了减轻胃肠压力，等您排气了就能拔”）。情感支持：握住患者妻子的手说：“我理解您很担心，但我们一直在监测他的情况，有变化会第一时间告诉您。”对患者说：“您刚才做得很好，配合治疗就能更快康复。”家属参与：指导家属为患者按摩下肢（预防深静脉血栓）、擦脸（保持清洁），让他们“有事可做”，减少无助感。知识缺乏目标：出院前，患者及家属能复述术后饮食、活动、复诊的注意事项。措施：分阶段教育：术后当天（“现在不能吃饭，口渴可以用棉签蘸水湿润嘴唇”）；术后2天（“肛门排气后可以喝米汤，每次50ml，2小时一次”）；术后5天（“可以吃软面条、蒸蛋，避免油腻和生冷”）。示范指导：教患者如何咳嗽时保护切口（双手交叉按压腹部），如何正确翻身（双腿屈膝，家属协助）。书面材料：发放《腹部术后康复手册》，重点标注“异常情况识别”（如发热＞38℃、腹痛加剧、引流液增多需立即就诊）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理腹部损伤的并发症就像“隐藏的雷”，需要护理人员“眼观六路，耳听八方”。结合本例，最需警惕的是以下三种：腹腔感染观察要点：术后3天开始，若患者体温持续＞38.5℃，伴寒战、腹痛加重、引流液浑浊或呈脓性，白细胞＞15×10⁹/L，CRP＞100mg/L，需高度怀疑。护理措施：及时留取引流液做细菌培养+药敏，遵医嘱使用广谱抗生素（本例术后用头孢哌酮舒巴坦）；加强营养支持（补充白蛋白，本例术后第3天开始鼻饲肠内营养剂）；保持切口干燥（渗液时及时换药）。腹腔再出血观察要点：术后24-48小时是高发期，若引流液突然增多（＞100ml/h）、颜色鲜红，伴血压下降、心率增快、血红蛋白进行性降低，提示再出血。护理措施：立即通知医生，加快补液速度，准备输血；协助医生行床旁超声或CT检查；若保守治疗无效，做好二次手术准备（备皮、备血、胃肠减压）。肠粘连/肠梗阻观察要点：术后5-7天，患者出现腹胀、腹痛、呕吐、停止排气排便，肠鸣音亢进或消失，腹部X线可见气液平。护理措施：立即禁食、胃肠减压（本例术后常规留置胃管至排气）；协助患者早期活动（术后6小时床上翻身，24小时坐起，48小时床边站立）；遵医嘱使用开塞露或灌肠（本例术后第3天排气，未发生肠梗阻）。07健康教育健康教育出院那天，患者已经能自己走到护士站办手续。他妻子拉着我的手说：“多亏你们教我们怎么护理，现在我们心里有数了。”健康教育不是“填鸭式”说教，而是“授人以渔”，让患者成为自己的“护理师”。术后1-2周（恢复期）21饮食：少量多餐（每日6-8餐），从流质→半流质→软食过渡（如粥→面条→软米饭），避免生、冷、硬及易产气食物（如豆类、碳酸饮料）。切口护理：保持干燥，若敷料渗液、红肿、疼痛，立即就诊；拆线后1周可淋浴（避免搓揉切口）。活动：避免剧烈运动（3个月内不搬重物、不跑步），可散步（每日2-3次，每次10-15分钟），逐渐增加活动量。3出院后（长期）STEP3STEP2STEP1复诊：术后1个月复查腹部超声（看腹腔有无积液）、血常规（看贫血纠正情况）；3个月复查CT（评估脾切除后腹腔结构）。异常信号：若出现发热、腹痛、呕吐、黑便或血便，立即就医（可能提示腹腔感染、肠瘘或消化道出血）。疫苗接种：脾切除患者免疫力下降，需接种肺炎球菌疫苗、流感疫苗（本例已指导患者出院后到社区接种）。08总结总结从那个蜷缩在平车上的患者，到如今能笑着说“护士，我明天就能上