慢病管理科普方向：冠心病支架术后护理课件

慢病管理科普方向：冠心病支架术后护理课件演讲人01冠心病支架术后护理课件02前言前言作为在心血管内科工作了12年的责任护士，我常常在晨交班时听到医生说：“支架手术是冠心病治疗的关键一步，但术后护理才是患者康复的‘后半程马拉松’。”这句话我记了很久。这些年，我亲眼见证过术后3天就因自行停药导致支架内血栓的惊险案例，也见过严格遵循护理指导的患者，3个月后能爬5层楼去买菜的欣慰场景。冠心病，这个被称为“人类健康第一杀手”的疾病，在中国每年有超过100万患者接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI），也就是大家常说的“心脏支架手术”。手术通过植入支架撑开狭窄的血管，快速恢复心肌供血，但这绝不意味着治疗的结束——支架是“物理通路”，而术后护理则是“生命通路”的守护者。前言我曾在护理记录里写过：“一个支架，连接的不仅是堵塞的血管，更是患者对生活的希望。我们的每一次巡视、每一句叮嘱、每一次健康指导，都是在帮患者把这份希望稳稳托住。”今天，我想以一个一线护理工作者的视角，结合真实病例，和大家聊聊冠心病支架术后护理的那些“关键细节”。03病例介绍病例介绍去年11月，我在夜班时接诊了48岁的王师傅。他捂着胸口冲进急诊室，第一句话是：“护士，我这儿疼得像压了块大石头，后背都跟着冒冷汗……”王师傅是货车司机，有15年吸烟史，每天2包；高血压5年，却总说“吃药头晕”，血压常年在160/100mmHg左右晃荡。发病前3天，他跑长途时就觉得胸口发闷，但想着“歇会儿就好”；事发当晚，他吃了顿油焖大虾，刚躺下就疼醒了。急诊心电图显示ST段抬高，肌钙蛋白I（cTnI）12.6ng/ml（正常＜0.04ng/ml），确诊“急性ST段抬高型心肌梗死”。凌晨2点，导管室紧急开通“绿色通道”，术中见左前降支近段99%狭窄，植入1枚药物洗脱支架，术后安全返回CCU（冠心病监护病房）。病例介绍送回病房时，王师傅还带着股手术室的消毒水味，他抓着我的手说：“护士，我这支架是不是就像给水管装了个‘补丁’？以后是不是不能干活了？”他眼里的焦虑，我太熟悉了——这是每个支架术后患者都会有的疑问，但答案，藏在接下来的护理里。04护理评估护理评估护理评估是术后护理的“起点地图”。我常和实习护士说：“评估不是填表格，是用眼睛看、用耳朵听、用手去摸，把患者的‘现在’和‘可能的未来’都装进心里。”术前基线评估王师傅入院时，我们做了详细的术前评估：病史与危险因素：高血压（未规律服药）、吸烟（每天20支×15年）、高脂血症（术前血脂：总胆固醇6.8mmol/L，低密度脂蛋白4.2mmol/L）、肥胖（BMI28.5kg/m²）。这些都是冠心病的“高危标签”，也提示术后需重点干预。心理状态：王师傅反复问“支架会不会掉？”“是不是废人了？”，焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）。术后即时评估术后2小时，我每15分钟记录一次生命体征：血压135/85mmHg（较术前下降，因心肌缺血改善），心率78次/分（规律），血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。他主诉“切口（右手桡动脉穿刺点）有点胀，胸口不疼了”，这是好现象——但不能掉以轻心。重点部位评估21穿刺点：桡动脉穿刺处加压绷带无渗血，右手皮肤温湿度正常，食指、中指末梢血氧97%（和左手一致），说明无血管压迫导致的缺血。用药反应：术后常规使用替格瑞洛（抗血小板）、阿托伐他汀（调脂）、美托洛尔（控制心率），王师傅未诉头痛、呼吸困难等不适（替格瑞洛可能引起的副作用）。循环系统：听诊心音有力，未闻及杂音；双下肢无水肿（排除心衰早期表现）。305护理诊断护理诊断护理诊断是“问题清单”，需要从评估中提炼最关键的矛盾。结合王师傅的情况，我列出了以下5项：急性疼痛（与穿刺点创伤、术后血管反应有关）依据：术后2小时主诉“穿刺点胀疼（VAS评分3分）”，不敢活动右手。活动无耐力（与心肌缺血后心功能未完全恢复、焦虑有关）0102在右侧编辑区输入内容依据：术后6小时坐起时气促（呼吸22次/分），自述“使不上劲”。依据：术后需双联抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛），出血风险增加；王师傅有吸烟史，血液高凝状态未完全纠正。3.潜在并发症：出血/血栓形成（与抗血小板治疗、穿刺点护理不当有关）知识缺乏（缺乏支架术后用药、生活方式管理的相关知识）01在右侧编辑区输入内容依据：反复询问“支架能管几年？”“能不能喝酒？”，对调脂药的重要性认知不足（认为“血压降了就行”）。02依据：夜间入睡困难（术后第1晚只睡了2小时），反复询问“什么时候能开车？”5.焦虑（与疾病预后不确定、角色功能改变有关）06护理目标与措施护理目标与措施护理目标是“路线图”，措施则是“一步步的脚印”。我常和患者说：“我们的目标不是‘治好病’，是‘让你能好好活’。”目标1：术后24小时内，患者疼痛VAS评分≤2分，能主动配合穿刺点护理。措施：动态评估：每2小时用VAS量表（0-10分）评估疼痛，记录性质（胀/锐痛）、部位（穿刺点/胸口）。王师傅术后8小时反馈“胀感减轻”，VAS评分2分。物理干预：协助取半卧位（抬高床头30），右手放置于软枕上，避免下垂加重肿胀；术后4小时开始，用50%硫酸镁纱布湿敷穿刺点（每次20分钟，每日3次），减轻局部水肿。药物辅助：若VAS评分＞3分，遵医嘱予布洛芬200mg口服（王师傅未用到）。护理目标与措施目标2：术后72小时内，患者能完成床边坐起→站立→室内行走50米，无气促（呼吸≤20次/分）。措施：阶梯式活动：术后6小时（生命体征平稳）：床上被动活动双下肢（我帮他做踝泵运动，每小时5分钟）；术后12小时：半卧位自主活动右手（握拳-松拳，10次/组，3组/小时）；术后24小时：床边坐5分钟（家属搀扶）；术后48小时：室内慢走10米（我在旁监护）；术后72小时：行走50米（无气促）。呼吸训练：教王师傅“缩唇呼吸”（用鼻深吸4秒，pursedlips慢呼6秒），每天3次，每次5分钟，改善肺通气。目标3：住院期间无出血/血栓并发症（穿刺点无渗血、无胸痛复发）。护理目标与措施措施：出血预防：穿刺点护理：桡动脉加压绷带术后6小时松解1圈（由医生操作），12小时拆除（王师傅拆除时无渗血）；指导患者避免右手提重物（＞5kg）、用力排便（予乳果糖预防便秘）。观察出血迹象：每4小时检查口腔黏膜（有无血疱）、牙龈（有无出血）、尿液（颜色）、粪便（隐血试验，王师傅术后3天粪便隐血阴性）。血栓预防：严格遵医嘱用药：替格瑞洛90mgbid（早晚各1次），阿司匹林100mgqd（早餐前），反复强调“漏服1次可能增加血栓风险”。护理目标与措施观察血栓迹象：每班次询问“胸口还疼吗？”“有没有像术前那种压榨感？”，术后第2天王师傅说“偶尔左肩膀酸”，立即做心电图（无ST段改变），排除心肌缺血。目标4：出院前，患者能复述3项以上用药要点、2项以上生活方式调整方法。措施：用药指导“三强调”：抗血小板药：“替格瑞洛可能会让你觉得呼吸困难，但千万别自己停药，要先找医生！”（王师傅术后第3天说“呼吸有点闷”，检查后是心理因素，调整后缓解）。调脂药：“阿托伐他汀要晚上吃，它能稳定血管里的‘坏斑块’，哪怕血脂正常了也要吃！”（王师傅术前总胆固醇6.8mmol/L，出院时4.2mmol/L，他说“没想到这药这么重要”）。护理目标与措施降压药：“氨氯地平每天早上吃，血压要控制在140/90mmHg以下，我给你画了血压记录表，每天早晚记下来。”生活方式“三口诀”：吃：“少盐（每天＜5g）、少油（＜25g）、多蔬菜（每天500g）”；王师傅说“我爱人做的油焖大虾以后得少做了”。动：“每周5天，每天30分钟，走路、打太极都可以，别累得说不出话就行。”戒：“烟必须戒！我给你拿了尼古丁贴片，想抽的时候贴一片。”（王师傅住院期间没再吸烟，说“护士盯着呢，不敢”）。目标5：出院前，患者焦虑评分（GAD-7）≤7分（轻度焦虑），能表达对康复的信心。护理目标与措施措施：认知干预：拿手机给他看本科室的“康复墙”——术后3个月爬黄山的张叔、术后6个月跳广场舞的李阿姨，说：“您看，他们和您情况差不多，现在都活得很精彩。”家庭支持：把王师傅的妻子叫到床旁，教她“多夸他”：“今天您坐起来比昨天稳多了！”“按时吃药真棒！”；王师傅后来和我说：“我爱人现在比护士还唠叨，不过听着挺踏实。”07并发症的观察及护理并发症的观察及护理并发症是术后护理的“暗礁”，需要“眼观六路，耳听八方”。这些年我总结了4类最常见的并发症，每一类都有“观察口诀”和“应对招法”。穿刺点相关并发症：出血、血肿、动静脉瘘观察要点：出血：绷带渗血（尤其是术后2小时内）、皮下瘀斑（王师傅术后4小时右手背有小块瘀青，触之不硬，属正常）。血肿：穿刺点周围肿胀（＞5cm）、皮肤张力高、肢端发凉（提示血管受压）。动静脉瘘：穿刺点附近闻及“机器样杂音”（需用听诊器）。护理对策：出血：小范围渗血（＜2cm）→重新加压包扎；大范围渗血→通知医生，必要时缝合。血肿：24小时内冰敷（每次15分钟，间隔1小时），24小时后热敷；若血肿压迫神经（手指麻木），立即处理。支架内血栓：“最凶险的并发症”观察要点：症状：突发胸痛（＞15分钟）、冷汗、恶心（和术前心梗症状相似）；王师傅术后第5天说“早上晨练后胸口发紧”，我立刻带他做心电图（ST段无抬高），查肌钙蛋白（正常），虚惊一场。检查：心电图ST段抬高或压低、肌钙蛋白升高。护理对策：立即通知医生，绝对卧床，吸氧（4L/min），建立静脉通路（准备溶栓或急诊PCI）。心理安抚：“别紧张，我们马上处理！”（王师傅当时抓着我的手，我能感觉到他在发抖，必须保持语气坚定）。心律失常：“最易被忽视的并发症”观察要点：症状：心悸、头晕、黑矇（王师傅术后第1晚说“觉得心跳漏了一拍”，我用床旁监护仪一看，是偶发室性早搏，无血流动力学影响）。心电监护：频发室早（＞5次/分）、房颤、二度以上房室传导阻滞。护理对策：持续心电监护（术后24小时内），发现异常及时记录并报告医生。避免诱因：保持大便通畅（便秘时用力会诱发心律失常）、控制输液速度（避免容量负荷过重）。对比剂肾病：“最沉默的并发症”观察要点：指标：术后48-72小时血肌酐升高＞25%或绝对值＞44.2μmol/L（王师傅术前肌酐85μmol/L，术后第3天92μmol/L，属正常波动）。症状：尿量减少（＜0.5ml/kg/h持续6小时）。护理对策：水化治疗：术后6小时内静脉输注0.9%氯化钠（1ml/kg/h），鼓励饮水（1500-2000ml/天）。监测尿量：每小时记录尿量，王师傅术后第1天尿量1800ml，达标。08健康教育：“回家后的‘护理指南’”健康教育：“回家后的‘护理指南’”出院不是终点，是长期管理的开始。我常说：“我们要把患者‘扶上马’，还要‘送一程’。”用药：“像吃饭一样规律”010203抗血小板药：阿司匹林+替格瑞洛至少联用12个月（药物洗脱支架），不能漏服、自行停药（王师傅出院时，我在他药盒上贴了“早7点、晚7点”的便签）。调脂药：阿托伐他汀需长期服用，每3个月查血脂（目标：LDL-C＜1.8mmol/L）。降压药：氨氯地平每天固定时间吃，血压控制在130/80mmHg以下（王师傅的妻子说“我买了电子血压计，每天监督他”）。生活：“从‘熬日子’到‘过好日’”饮食：少盐：用限盐勺（5g/天），不吃腌菜、酱菜；王师傅说“我爱人现在炒菜都尝着咸不咸，比我还严格”。少油：用橄榄油，不吃肥肉、油炸食品；每周吃2次鱼（富含Omega-3）。控糖：王师傅有“隐性糖尿病”（空腹血糖6.8mmol/L），指导他少吃精米白面，用粗粮代替1/3主食。运动：术后1-3个月：以散步为主（每天30分钟，每周5天），心率控制在（170-年龄）次/分（王师傅48岁，心率≤122次/分）。3个月后：可增加慢跑、太极拳，但避免举重、快速爬楼梯（增加心脏负荷）。生活：“从‘熬日子’到‘过好日’”戒烟：递给他戒烟手册，说：“每少抽一支烟，血管就少受一分伤害。”王师傅出院1个月后来复诊，说“现在每天只抽2支，争取月底戒了”。复诊：“把‘隐患’消灭在萌芽里”术后1个月：查血常规（看血小板有无降低）、肝肾功能（看药物副作用）、心电图。01术后3个月：查血脂（看调脂药效果）、心脏超声（看心功能恢复）。02术后6个月：若有胸痛复发，复查冠脉造影（排除支架内再狭窄）。0309总结总结写这篇课件时，我翻出了王师傅出院3个月后的随访记录：他血压125/80mmHg，血脂LDL