前置血管-文档

Vasaprevia2021/3/29星期一1前置血管(vasapraevia)是一种十分少见的产科疾病（发病率1：2500次妊娠）。其表现是妊娠中、晚期无痛性的阴道出血，易误诊为前置胎盘或胎盘早期剥离延误处理而使胎儿死亡。2021/3/29星期一2定义1.正常情况下，脐带附着于胎盘胎儿面的近中央处。2.脐带附着于胎盘边缘着，称为球拍状胎盘，分娩过程中对母儿无大影响，多在产后检查胎盘时发现。3.脐带附着于胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜间进入胎盘者，称为脐带帆状附着，若胎膜上的血管跨过宫颈内口位于胎先露部前方，称为前置血管。2021/3/29星期一32021/3/29星期一42021/3/29星期一5发病原因与前置血管相伴的危险因素与胎盘异常的关系较多，在前置胎盘、双叶胎盘、副胎盘、多胎妊娠中易发生前置血管，特别是在双胎中脐带帆状附着者约占10%，故易伴发前置血管。亦有报告认为前置血管中胎儿畸形增多，例如尿路畸形、脊柱裂、心室间隔缺损、单脐动脉等。2021/3/29星期一6发病机制尚不清楚。

在胚胎发育过程中，体蒂是脐带的始基。正常情况下，体蒂从与血供最丰富的蜕膜接触之绒毛膜伸向胎儿。Franqua(1900)提出早孕时，有可能血供最丰富的蜕膜是包蜕膜而体蒂即起源于此。随妊娠进展，血供丰富区移至底蜕膜(未来的胎盘部位)，而体蒂留在原位，该处绒毛膜萎缩变为平滑绒毛膜，结果脐带帆状附着而脐血管伸至胎盘边缘。Benirschke和Driscoll(1967)认为，开始时，脐带附着正常，随后叶状绒毛为寻找血供较好的蜕膜部位，以摄取更多的营养单向生长伸展，脐带掉队，其附着处的绒毛因营养不良而萎缩，变为平滑绒毛膜。该说法较为合理，可解释双叶胎盘间的脐带帆状附着;也可解释双胎妊娠时，2个紧靠着床的囊胚因争夺地盘而较常发生脐带帆状附着。与脐带的帆状附着发生于子宫下段在此胎儿先露前，分散血管越过宫颈内口，形成前置血管。2021/3/29星期一7症状体征

表现并非一成不变，有一些前置血管破裂发生在胎膜破裂之前，可以在产前或产程中发生，有时在血管破裂处发生凝血块，可能是小支静脉破裂，由于出血后，胎儿出现低血压，血流减缓而出现凝血块，于是出血停止，但以后可以再次出血，如1次出血量较少，胎心率可以无改变，但出血量稍多，胎心率往往有改变。在人工破膜时突然发现出血应怀疑前置血管的可能，有时人工破膜后当时并无出血但以后又发生出血，此系开始时胎膜破裂部位并未累及前置血管，但当胎膜破口扩大时。撕裂前置血管而出血，极少数情况下，出血时间长达数小时，但胎儿仍有存活者。胎心率尚可以表现正弦胎心率。先露部下降压迫帆状附着的血管也是导致胎儿宫内窘迫和死亡的一个原因。这一点易被忽略。先露部对帆状血管的压迫可以发生胎心减速、心动过缓。有学者估计在前置血管中由于血管压迫使50%～60%的胎儿死亡。2021/3/29星期一8诊断1.超声检查2.MRI3.羊膜镜检查2021/3/29星期一9若产前疏漏，临产后识别前置血管的要点在于：1.阴道检查时，通过已扩张的子宫颈，在胎先露部前的胎膜上扪及索状、有搏动的动脉。2.当产程中出现胎心不规则时，在胎膜破裂前做羊膜镜检查有诊断价值。3.胎膜破裂时，阴道流血，伴胎心率变化，不规则，甚至消失。4.取阴道血涂片检查，找到有核红细胞或幼红细胞。未成熟或即将成熟的红细胞仅来自胎儿血液。取阴道血做蛋白电泳，发现胎儿血红蛋白带亦可证明为前置血管破裂。2021/3/29星期一10检查化验要确定孕期阴道出血来源于母亲或胎儿是相当困难的，目前基本方法有以下几种：1.显微镜下观测红细胞的来源一般用观察有核红细胞来区别出血的来源，如有较多的有核红细胞，提示血液来自胎儿的可能性很大，但这并非十分具有特征性的方法。2.ApT试验取试管置阴道血2～3ml，加等量水，以2000r/min(转/分)离心，采集上清液加1%NaOH，观察2min，如为母血，色为棕黄，如为胎儿血，则仍为粉红。3.Ogita试验取试管置阴道血1滴加5滴碱性液(0.1g分子量KOH)摇晃2min，加10滴预先制备的溶液(400ml的50%饱和硫酸铵及1ml的10g分子量盐酸)，其混合液以毛细管滴于滤纸上成为直径20mm一个圆圈，在30s内，如为变性成人血红蛋白及细胞碎片则仍位于中心，而抗碱性的胎儿血红蛋白在周围形成一个带色的圈。4.Loendersloot试验取试管内置0.1g分子量KOH10ml，加阴道血数滴，如为胎儿血，则试管内仍为粉红色，如为母血，在20s内颜色的将转变为棕黄色。2021/3/29星期一115.蛋白电泳试验本法需时1h左右，先以Beckman溶血试验剂将阴道血稀释1倍，再以顺丁烯二盐酸缓冲液稀释5倍，然后将溶血物质进行电泳，本法敏感度较高，但须一定设备，需时长。6.Kleihauser试验先将血制成血液涂片，空气干燥20min，并以80%乙醇固定5min，以流水轻轻冲洗后干燥，再将涂片置于洗液中(FeCl314.8mmol/L及Hemastoxylin16.5mmol/L)20s，又以流水轻轻冲洗，然后以ergthrosin0.1g/100ml染色2min，再以水清洗，干燥，镜检。如细胞含胎儿血红蛋白(Hb-F)则染色将为明显的红棕色，如为成人血红蛋白(Hb-A)则看来如同“幻影”。

注：Ogita方法简单易行，胎儿血浓度达20%即可呈现阳性。试验时间仅5min即可，因此在阴道出血原因不明,见红过多均可用以了解是否有前置血管。须注意试剂标签，每月更换1次，做试验时最好有阳性对照组以保证其准确性。2021/3/29星期一12鉴别诊断1.低置胎盘2.Ⅰ度胎盘早剥3.胎盘边缘血窦破裂：胎盘边缘血窦为环绕胎盘边缘的纤细静脉系统，直径2-5mm，位于胎膜中，由于子宫收缩，子宫下段形成和宫颈扩张时，胎膜被轻微牵引，使胎盘边缘的脆弱血管窦破裂而出血。

以上B超检查可区别

2021/3/29星期一13

并发症1.前置血管破裂来自胎儿的出血，对母体危害不大，对胎儿危害极大（死亡率可达50%～90%）。胎儿足月妊娠时的血容量约为250ml，如失血超过20%～25%，即相当于大约60ml，即可发生失血性休克，失血更多而未及时处理，将不可避免的发生胎儿死亡。2.若前置血管受胎先露部压迫，可导致脐血循环受阻，胎儿窘迫或死亡。2021/3/29星期一14治疗

1.产前已明确诊断的前置血管，应在具备母儿抢救条件的医疗机构待产，妊娠达34-35周，及时剖宫产终止妊娠（《中华妇产科杂志》2013年第2期前置胎盘的临床诊断与处理指南）。也有学者主张，在孕28-32周入院对围产儿进行预处理。2.如前置血管破裂，虽胎儿预后较差，但若胎儿存活，宜即刻剖宫产，积极备血，新生儿复苏，请新生儿科医师参加抢救。新生儿一般均有重度贫血，脸色苍白，应考虑立即输血，输入途径之一为脐静脉，因配血需要时间，紧急时可用O型血。3.若胎儿已死亡，则经阴道分娩。2021/3/29星期一15预后及早发现及早治疗预后较好。如已发生前置血管破裂胎儿预后较差。2021/3/29星期一16预防保健1.定期做产前检查，及早发现，如在妊娠中、晚期时减少活动，防止便秘，不做阴道检查，肛查，胎儿成熟后，行选择性剖宫产。2.若在产程中肯定诊断，胎儿仍存活，胎儿率仍规则，应从速行剖宫产术抢救。2021/3/29星期一17病例介绍：2021/3/29星期一18病例介绍：●1月16日因“停经7+月，阴道流血1+小时”第二次入院（量约10ml），予硫酸镁静滴3天，血止待产至1月26日（孕35+3周）因“前置血管”行剖宫产，术中探查胎盘着床于子宫后壁，部分覆盖宫颈内口，见前置血管跨过宫颈内口，脐带绕颈一周，手术顺利，术中出血200ml。台下检查脐带附着于胎膜上