消化性溃疡诊疗指南

消化性溃疡诊疗指南一、概述消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastriculcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）。溃疡的形成与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关。全球约10%的人口一生中患过此病。本病可发生于任何年龄，但DU多见于青壮年，而GU则以中老年居多，男性患病较女性多。临床上DU较GU多见，两者之比约为3∶1。二、病因和发病机制（一）幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp）感染Hp感染是消化性溃疡的主要病因。Hp凭借其毒力因子的作用，在胃型黏膜（胃和有胃化生的十二指肠）定植，诱发局部炎症和免疫反应，损害局部黏膜的防御修复机制；另一方面，Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素。这两方面的协同作用造成了胃十二指肠黏膜损害和溃疡形成。（二）胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸胃蛋白酶对黏膜自身消化所致。胃酸是溃疡发生的决定性因素，胃酸的存在是溃疡发生的必要条件。胃蛋白酶的生物活性取决于胃液pH，当胃液pH＞4时，胃蛋白酶便失去活性。因此，胃酸的作用更为重要。（三）非甾体抗炎药（NSAIDs）NSAIDs是引起消化性溃疡的常见病因之一。NSAIDs通过抑制环氧合酶（COX）的活性，减少前列腺素合成，削弱了前列腺素对胃十二指肠黏膜的保护作用；同时，NSAIDs还可直接损伤胃十二指肠黏膜。（四）其他因素1.遗传因素：消化性溃疡患者的亲属发病风险高于一般人群。随着对Hp在消化性溃疡发病中重要作用的认识，遗传因素的重要性受到了挑战，但遗传因素的作用仍不能完全排除。2.胃十二指肠运动异常：部分DU患者的胃排空比正常人快，使十二指肠球部酸负荷增大；部分GU患者存在胃排空延缓和十二指肠胃反流，前者使胃窦部张力增高，刺激胃窦黏膜中的G细胞分泌促胃液素，进而增加胃酸分泌；后者主要是反流液中的胆汁、胰液和溶血卵磷脂对胃黏膜有损伤作用。3.应激和心理因素：急性应激可引起应激性溃疡。长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡，可能是通过神经内分泌途径影响胃十二指肠分泌、运动和黏膜血流的调节。4.吸烟：吸烟可增加消化性溃疡的发生风险，影响溃疡的愈合，并促进溃疡复发。可能与吸烟增加胃酸分泌、减少十二指肠碳酸氢盐分泌、影响胃十二指肠协调运动、降低幽门括约肌张力和影响前列腺素合成等因素有关。三、临床表现（一）症状1.疼痛：上腹部疼痛是消化性溃疡的主要症状，但部分患者可无症状或症状较轻，而以出血、穿孔等并发症为首发表现。典型的消化性溃疡疼痛具有以下特点：长期性：由于溃疡发生后可自行愈合，但每于愈合后又好复发，故常有上腹部疼痛长期反复发作的特点，病程平均67年，有的可长达一、二十年，甚至更长。周期性：上腹部疼痛呈反复周期性发作，为消化性溃疡的特征之一，尤以DU更为突出。发作期可为数周或数月，缓解期亦长短不一，短者数周、长者数年；发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或服用NSAIDs诱发。节律性：溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性。在一天中，凌晨3点至早餐的一段时间，胃酸分泌最低，故在此时间内很少发生疼痛。DU的疼痛好在两餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解，部分DU患者可发生半夜疼痛。GU的疼痛节律性不如DU明显，常在餐后1小时内发生，经12小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复现上述节律。疼痛部位：DU的疼痛多位于中上腹部或偏右，GU的疼痛多位于中上腹部或偏左。疼痛范围约数厘米直径大小。疼痛性质：多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛，一般较轻而能耐受，持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。2.其他症状：部分患者可伴有反酸、嗳气、上腹胀、恶心、呕吐等消化不良症状。食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛发作而惧食，以致体重减轻。（二）体征溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛，缓解期无明显体征。四、辅助检查（一）胃镜检查及胃黏膜活组织检查胃镜检查是确诊消化性溃疡的首选方法，它不仅可以对胃十二指肠黏膜直接观察、摄像，还可在直视下取活组织作病理学检查及Hp检测。内镜下消化性溃疡多呈圆形或椭圆形，也有呈线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜可有充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中。内镜下溃疡可分为活动期（A）、愈合期（H）和瘢痕期（S）三个病期，其中每个病期又可分为1和2两个阶段。（二）X线钡餐检查适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者。溃疡的X线征象有直接和间接两种：龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值；局部压痛、十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛性切迹均为间接征象，仅提示可能有溃疡。（三）幽门螺杆菌检测1.侵入性检查：需通过胃镜检查取胃黏膜活组织进行检测，主要包括快速尿素酶试验、组织学检查和幽门螺杆菌培养。快速尿素酶试验是侵入性检查的首选方法，操作简便、费用低。组织学检查可直接观察幽门螺杆菌，与快速尿素酶试验结合，可提高诊断准确率。幽门螺杆菌培养技术要求高，主要用于科研。2.非侵入性检查：主要有¹³C或¹⁴C尿素呼气试验、血清学检查和粪便幽门螺杆菌抗原检测。¹³C或¹⁴C尿素呼气试验检测幽门螺杆菌敏感性及特异性高，无需胃镜检查，可作为根除治疗后复查的首选方法。血清学检查主要用于流行病学调查。粪便幽门螺杆菌抗原检测准确性与呼气试验相近，在无法开展呼气试验时可应用。（四）胃液分析和血清促胃液素测定一般仅在疑有胃泌素瘤时作鉴别诊断之用。胃泌素瘤患者胃酸分泌增高、血清促胃液素明显升高。五、诊断慢性病程、周期性发作的节律性上腹痛是诊断消化性溃疡的重要线索。确诊有赖于胃镜检查。X线钡餐检查发现龛影亦有确诊价值。同时，应尽可能明确是否为Hp感染和是否服用NSAIDs，以指导治疗和评估预后。六、鉴别诊断（一）功能性消化不良功能性消化不良患者可有上腹部疼痛或不适、饱胀、早饱、恶心、呕吐等症状，但胃镜检查无溃疡及其他器质性病变。其症状多无规律性，与饮食关系不密切。（二）胃癌胃溃疡与胃癌很难从症状上作出鉴别，必须依赖钡餐检查和胃镜检查，特别是胃镜检查及黏膜活组织病理检查。恶性溃疡的内镜特点为：溃疡形状不规则，一般较大；底凹凸不平、苔污秽；边缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱。活组织病理检查可以确诊，但必须强调，对于怀疑胃癌而一次活检阴性者，必须在短期内复查胃镜进行再次活检；对初诊为胃溃疡者，必须在完成正规治疗后进行胃镜复查，以明确溃疡是否愈合。（三）胃泌素瘤亦称ZollingerEllison综合征，是胰腺非β细胞瘤分泌大量促胃液素所致。肿瘤往往很小（＜1cm），生长缓慢，半数为恶性。大量促胃液素可刺激壁细胞增生，分泌大量胃酸，导致胃、十二指肠球部和不典型部位（如十二指肠降段、横段、空肠近端）发生多发性溃疡。胃泌素瘤与普通消化性溃疡的鉴别要点是该病溃疡发生于不典型部位，具有难治性特点，有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素＞200pg/ml（常＞500pg/ml）。七、治疗治疗的目的是消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。（一）一般治疗生活要有规律，避免过度劳累和精神紧张。注意饮食规律，戒烟、酒，避免食用辛辣、过冷、过热等刺激性食物，慎用或停用NSAIDs。（二）药物治疗1.抑制胃酸分泌药物质子泵抑制剂（PPI）：PPI作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H⁺K⁺ATP酶，使其不可逆失活，从而有效地减少胃酸分泌。其抑酸作用强，疗效确切，是治疗消化性溃疡的首选药物。常用的PPI有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等。一般剂量为奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、雷贝拉唑10mg、埃索美拉唑20mg，每天1次，早餐前半小时服用。PPI治疗消化性溃疡的疗程通常为DU46周、GU68周。H₂受体拮抗剂（H₂RA）：H₂RA能选择性地与壁细胞上的H₂受体结合，竞争性地抑制组胺与H₂受体结合，从而抑制胃酸分泌。常用的H₂RA有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。H₂RA治疗消化性溃疡的疗程通常为DU46周、GU68周。H₂RA价格相对便宜，但抑酸作用较PPI弱，且长期使用可能出现耐药现象。2.保护胃黏膜药物铋剂：铋剂在酸性环境下可形成一层保护膜覆盖在溃疡面上，阻止胃酸、胃蛋白酶对溃疡的侵袭，促进溃疡愈合；还具有杀灭Hp的作用。常用的铋剂有枸橼酸铋钾、胶体果胶铋等。铋剂的不良反应主要有舌苔和大便变黑，长期大量服用可能引起铋中毒，表现为神经毒性。铝碳酸镁：铝碳酸镁可中和胃酸，还能吸附胃蛋白酶和胆酸，增强胃黏膜的保护作用。它可以迅速缓解疼痛症状，适用于症状发作时的临时用药。3.根除幽门螺杆菌治疗治疗方案：推荐铋剂+PPI+两种抗生素的四联疗法，疗程10天或14天。抗生素的选择应根据当地Hp耐药情况进行个体化选择。常用的抗生素有阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、四环素等。具体方案举例如下：铋剂+PPI+阿莫西林+克拉霉素；铋剂+PPI+阿莫西林+甲硝唑；铋剂+PPI+阿莫西林+呋喃唑酮；铋剂+PPI+四环素+甲硝唑。根除治疗的时机：凡有Hp感染的消化性溃疡，无论初发或复发、活动或静止、有无并发症，均应予以根除治疗。根除治疗后的复查：应在根除治疗结束至少4周后进行复查，首选¹³C或¹⁴C尿素呼气试验。如为胃镜检查，应同时取胃窦、胃体黏膜组织检测Hp。（三）手术治疗大多数消化性溃疡经内科治疗可以治愈，手术治疗主要用于治疗并发症，包括急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、大量出血经内科治疗无效和胃溃疡疑有癌变。1.穿孔修补术：适用于一般情况差、穿孔时间超过24小时、腹腔内炎症和胃十二指肠水肿明显者。2.胃大部切除术：适用于一般情况较好、穿孔时间在12小时以内、腹腔内炎症和胃十二指肠水肿较轻者。胃大部切除术的方式有毕Ⅰ式和毕Ⅱ式两种。毕Ⅰ式是在胃大部切除后将胃的残端与十二指肠残端吻合，多用于胃溃疡。毕Ⅱ式是在胃大部切除后将胃的残端与空肠上段吻合，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡。3.迷走神经切断术：通过切断迷走神经，减少胃酸分泌，从而达到治疗溃疡的目的。主要有迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术和高选择性迷走神经切断术。目前，迷走神经切断术已较少应用。八、并发症及其处理（一）出血出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的病因。临床表现取决于出血量和出血速度。出血量较少时可仅表现为黑便，出血量较大时可出现呕血、头晕、心慌、乏力、晕厥等症状。1.治疗原则：补充血容量、迅速止血。2.具体措施一般急救措施：患者应卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息，必要时吸氧。密切观察生命体征（如心率、血压、呼吸、尿量等）和呕血、黑便情况。补充血容量：建立静脉通道，快速输注平衡盐溶液或葡萄糖盐水，必要时输血。止血措施：药物治疗可选用PPI静脉滴注，以提高胃内pH，促进血小板聚集和凝血块形成，有利于止血。内镜治疗是目前治疗消化性溃疡出血的重要方法，可在内镜下采用注射药物、热凝止血、机械止血等方法止血。对于药物和内镜治疗无效、出血量大且病情危急者，可考虑手术治疗。（二）穿孔消化性溃疡穿孔可分为急性、亚急性和慢性三种类型。急性穿孔是最常见的类型，多发生于十二指肠前壁或胃前壁。1.临床表现：突发剧烈腹痛，疼痛最初开始于上腹部或穿孔部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也可阵发性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可伴有恶心、呕吐。患者多烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降等休克表现。体格检查可见全腹压痛、反跳痛、肌紧张，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。2.治疗非手术治疗：适用于一般情况好、症状体征较轻的空腹小穿孔；穿孔超过24小时、腹膜炎已局限者；或是经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔已封闭的患者。非手术治疗措施包括禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和抑酸药物等。手术治疗：手术方式有穿孔修补术和胃大部切除术，具体手术方式的选择应根据患者的病情和全身情况决定。（三）幽门梗阻主要由DU或幽门管溃疡引起。溃疡急性发作时可因炎症水肿和幽门部痉挛而引起暂时性梗阻，可随炎症的好转而缓解；慢性梗阻主要由于瘢痕收缩而呈持久性。1.临床表现：主要症状为呕吐，呕吐物含发酵酸性宿食，量大，不含胆汁。呕吐后自觉胃部舒适，故患者常自行诱发呕吐以缓解症状。患者可出现营养不良、脱水、低钾低氯性碱中毒等表现。体格检查可见上腹部膨隆，有时可见胃型和蠕动波，晃动上腹部可闻及振水音。2.治疗内科治疗：包括禁食、胃肠减压、补液纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、应用PPI抑制胃酸分泌和应用高渗盐水洗胃以减轻胃黏膜水肿等。手术治疗：经内科治疗无效或为瘢痕性幽门梗阻者，应考虑手术治疗，首选胃大部切除术。（四）癌变少数GU可发生癌变，DU则否。GU