水痘诊疗指南与操作规范

水痘诊疗指南与操作规范一、概述水痘是由水痘带状疱疹病毒（Varicellazostervirus，VZV）初次感染引起的急性传染病。主要发生在婴幼儿和学龄前儿童，成人发病症状比儿童更严重。以发热及皮肤和黏膜成批出现周身性红色斑丘疹、疱疹、痂疹为特征，皮疹呈向心性分布，主要发生在胸、腹、背，四肢很少。冬春两季多发，其传染力强，水痘患者是唯一的传染源，自发病前12天直至皮疹干燥结痂期均有传染性，接触或飞沫吸入均可传染，易感儿发病率可达95%以上。二、病原学水痘带状疱疹病毒属疱疹病毒科α亚科，病毒呈球形，直径150200nm，核心为线性双链DNA，由162个壳粒组成的立体对称20面体核衣壳包裹，外层为脂蛋白包膜。该病毒仅有一个血清型，人是其唯一的自然宿主。VZV在体外抵抗力弱，不耐酸，不耐热，对乙醚敏感，在痂皮中不能存活，但在疱疹液中65℃可长期保存。三、流行病学（一）传染源水痘患者是唯一的传染源。病毒存在于患者上呼吸道鼻咽分泌物及疱疹液中，出疹前12天至皮疹完全结痂为止均有传染性。（二）传播途径主要通过呼吸道飞沫和直接接触传播，也可通过接触被污染的用具间接传播。（三）易感人群普遍易感，易感儿童接触后90%发病，病后可获得持久免疫力。（四）流行特征全年均可发生，冬、春季多见。易感人群主要为26岁儿童，20岁以后发病者<2%。四、发病机制和病理生理（一）发病机制病毒经上呼吸道侵入人体后，在呼吸道黏膜细胞中短暂增殖，然后进入血流，形成第一次病毒血症。病毒随血流到达单核巨噬细胞系统内再次大量增殖后，释放入血，形成第二次病毒血症，此时病毒可播散至全身各组织器官，特别是皮肤和黏膜，引起水痘。部分病毒可潜伏于脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节内，在机体免疫力降低时，潜伏病毒被激活，沿感觉神经轴索下行，到达该神经所支配的皮肤区域，引起带状疱疹。（二）病理生理病变主要发生在皮肤和黏膜，表皮棘细胞气球样变性、肿胀，细胞内水肿，形成囊状细胞，继而液化，形成单房性水疱，内含大量病毒。水疱液开始透明，后因上皮细胞脱落及炎性细胞浸润而变混浊，疱疹破溃后，水疱液中的病毒释放，可感染周围皮肤。黏膜病变与皮肤相似，但疱疹易破溃形成溃疡。五、临床表现（一）潜伏期潜伏期为1024天，平均1416天。（二）前驱期婴幼儿常无前驱症状或症状轻微，在出疹前1天可出现低热、不适、食欲减退等症状。年长儿童和成人可有畏寒、低热、头痛、乏力、咽痛、咳嗽、恶心、食欲减退等症状，持续12天后才出现皮疹。（三）出疹期皮疹首先见于躯干和头部，以后延及面部及四肢。初为红色斑疹，数小时后变为丘疹，再经数小时发展为疱疹。疱疹为单房性，椭圆形，直径35mm，周围有红晕，疱液清亮，壁薄易破，常伴有瘙痒。12天后疱疹从中心开始干枯、结痂，红晕消失。1周左右痂皮脱落，一般不留瘢痕。皮疹呈向心性分布，主要位于躯干，其次为头面部，四肢相对较少，手掌、足底更少。部分患者可在口腔、咽喉、眼结膜和外阴等黏膜处发生疱疹，破溃后形成浅溃疡。皮疹分批出现，故在同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹和结痂同时存在。水痘多为自限性疾病，10天左右可自愈。（四）特殊类型水痘1.重型水痘多发生于恶性疾病或免疫功能低下的患者，持续高热及全身中毒症状明显，皮疹多而密集，可融合成大疱型疱疹或出血性皮疹，可继发感染，甚至发生败血症，病死率高。2.先天性水痘综合征孕妇在妊娠早期感染水痘，可导致胎儿发生先天性水痘综合征，表现为出生体重低、瘢痕性皮肤病变、肢体萎缩、视神经萎缩、白内障、智力低下等，预后不良。3.新生儿水痘母亲在分娩前4天以内患水痘，新生儿出生后510天可发病，病情常较严重，可出现高热、肺炎、出血倾向，病死率达25%30%。六、诊断（一）临床诊断根据典型的水痘临床表现，如发热、分批出现的向心性分布的皮疹，包括斑疹、丘疹、疱疹和结痂同时存在，诊断一般不难。对于非典型病例，需结合流行病学史进行诊断。（二）实验室诊断1.血常规白细胞总数正常或稍增高，淋巴细胞比例可升高。2.疱疹刮片刮取新鲜疱疹基底组织涂片，用瑞氏或姬姆萨染色可发现多核巨细胞，用苏木精伊红染色可查见核内包涵体。3.血清学检查常用酶联免疫吸附试验（ELISA）等方法检测特异性IgM抗体，该抗体在出疹后12天即可出现，23周达高峰，可用于早期诊断。检测特异性IgG抗体，恢复期抗体滴度较急性期升高4倍以上有诊断意义。4.病毒分离取疱疹液、咽部分泌物或血液等标本接种人胚肺成纤维细胞，分离培养病毒，但该方法操作复杂，所需时间长，一般不作为常规检查。5.核酸检测用聚合酶链反应（PCR）检测患者标本中的VZVDNA，具有敏感性高、特异性强的特点，可用于早期诊断和病毒分型。七、鉴别诊断（一）丘疹性荨麻疹多见于婴幼儿，好发于四肢伸侧，皮疹为红色风团样丘疹，中心有小水疱，瘙痒明显，无发热等全身症状，皮疹不呈向心性分布，不累及黏膜。（二）脓疱疮好发于炎热夏季，多见于面部、四肢等暴露部位，初为红斑、丘疹，迅速变为脓疱，疱壁薄，易破溃，形成黄色脓痂，可伴有发热等全身症状，白细胞总数及中性粒细胞比例常升高。（三）带状疱疹成人多见，皮疹沿神经走行呈带状分布，多发生在身体一侧，不超过正中线，疼痛明显，一般不会出现像水痘那样的多形性皮疹同时存在的情况。八、治疗（一）一般治疗1.隔离患者应隔离至皮疹全部结痂干燥为止。对接触水痘的易感者应医学观察3周。2.休息发热期应卧床休息，给予易消化的食物和充足的水分。3.皮肤护理保持皮肤清洁，避免搔抓，防止继发感染。皮肤瘙痒者可局部应用炉甘石洗剂，疱疹破裂者可涂擦1%甲紫溶液。（二）药物治疗1.抗病毒治疗一般病例不需用抗病毒药物。对于病情较重，如免疫功能低下的水痘患者、新生儿水痘、播散性水痘、水痘肺炎、水痘脑炎等，应在发病后24小时内及早使用抗病毒药物治疗。阿昔洛韦：是治疗水痘带状疱疹病毒感染的首选药物，儿童剂量为每次20mg/kg，每8小时1次，静脉滴注，疗程710天；成人剂量为每次510mg/kg，每8小时1次，静脉滴注。口服阿昔洛韦适用于轻症患者，儿童剂量为每次20mg/kg，每日4次，成人剂量为每次800mg，每日5次，疗程5天。伐昔洛韦：是阿昔洛韦的前体药物，口服后在体内迅速转化为阿昔洛韦，生物利用度高。成人剂量为每次1000mg，每日3次，疗程7天。更昔洛韦：主要用于治疗免疫缺陷患者的水痘带状疱疹病毒感染，儿童剂量为每次5mg/kg，每12小时1次，静脉滴注，疗程1014天；成人剂量与儿童相同。2.对症治疗发热：体温>38.5℃时可给予退热药物，如对乙酰氨基酚等，但应避免使用阿司匹林，以免增加瑞氏综合征的发生风险。继发感染：若合并细菌感染，可根据药敏试验选用适当的抗生素治疗。3.糖皮质激素一般情况下不用糖皮质激素，以免导致病毒播散。但在病程后期，水痘已结痂，若并发重症肺炎、脑炎等，可在应用有效抗病毒药物的同时，酌情使用糖皮质激素，如地塞米松等，以减轻炎症反应。九、预防（一）管理传染源对水痘患者应进行隔离治疗，隔离至皮疹全部结痂干燥为止。对接触水痘的易感者应医学观察3周。（二）切断传播途径保持室内空气流通，对患者的衣物、被褥、玩具等应进行消毒处理。避免与水痘患者密切接触，在水痘流行期间，尽量少去人员密集的公共场所。（三）保护易感人群1.主动免疫接种水痘减毒活疫苗是预防水痘最有效的措施。我国推荐1224月龄接种第1剂，46岁接种第2剂。接种疫苗后，可刺激机体产生抗水痘带状疱疹病毒的免疫力，保护率可达90%以上。2.被动免疫对正在使用大剂量免疫抑制剂、恶性病患者、接触过患者的孕妇以及患严重疾病如白血病、淋巴瘤等免疫功能低下者，在接触水痘患者72小时内可肌内注射水痘带状疱疹免疫球蛋白（VZIG），以预防发病或减轻症状。十、诊疗操作规范（一）病史采集详细询问患者的发病时间、发热情况、皮疹出现的顺序、部位、形态、有无瘙痒等症状，了解患者的既往史、接触史，特别是近期是否接触过水痘患者。（二）体格检查全面系统地进行体格检查，重点检查皮疹的分布、形态、数量、有无破溃、结痂等情况，同时注意检查口腔、咽喉、眼结膜和外阴等黏膜处有无疱疹。检查有无全身淋巴结肿大、肺部啰音等体征。（三）实验室检查根据患者的具体情况，选择合适的实验室检查项目，如血常规、疱疹刮片、血清学检查、病毒分离、核酸检测等，以明确诊断。（四）治疗操作1.静脉输液对于病情较重需要静脉应用抗病毒药物的患者，应严格遵守无菌操作原则进行静脉穿刺，选择合适的血管，确保输液通畅，防止液体外渗。密切观察患者的输液反应，如有无发热、寒战等。2.皮肤护理指导患者或家属正确进行皮肤护理，保持皮肤清洁，避免搔抓。在涂抹炉甘石洗剂或甲紫溶液时，应注意动作轻柔，避免损伤皮肤。（五）病情观察密切观察患者的病情变化，包括体温、精神状态、皮疹的变化等。若患者出现高热不退、咳嗽、气促、头痛、呕吐、烦躁不安等症状，应及时报告医生，以便采取相应的治疗措施。（六）健康教育向患者及家属宣传水痘的防治知识，包括疾病的传播途径、隔离措施、治疗方法、皮肤护理等。指导患者注意休息，合理饮食，保持良好的个人卫生习惯