医院口腔科诊疗指南及技术操作常规

医院口腔科诊疗指南及技术操作常规一、口腔检查（一）一般检查1.口腔外部检查颌面部：观察面部是否对称，有无肿胀、畸形、瘢痕等。触诊检查有无压痛、肿块，注意肿块的大小、质地、活动度等。例如，对于面部肿胀患者，要区分是炎症性肿胀还是肿瘤性肿胀。炎症性肿胀通常伴有红、热、痛等表现，而肿瘤性肿胀可能质地较硬，边界不清。颞下颌关节：检查关节区有无压痛，开口度、开口型是否正常。正常开口度约为3.74.5cm，开口型为“↓”。让患者做开闭口、前伸、侧方运动，观察关节有无弹响、杂音，判断关节运动是否协调。如听到关节弹响，要进一步区分是可复性盘前移位的弹响还是其他病变导致的弹响。唾液腺：检查腮腺、下颌下腺、舌下腺的大小、质地，有无肿块、压痛，导管口有无红肿、溢脓等。例如，腮腺导管口位于上颌第二磨牙相对的颊黏膜处，检查时可轻轻挤压腮腺，观察导管口有无清亮或脓性分泌物溢出。2.口腔内部检查唇、颊：观察唇、颊黏膜的色泽，有无溃疡、疱疹、斑纹等病变。注意唇的形态、有无唇裂等畸形。例如，唇部疱疹常表现为成簇的小水疱，有疼痛和灼热感，多由单纯疱疹病毒感染引起。牙龈：检查牙龈的颜色、质地、有无肿胀、出血、增生等。正常牙龈呈粉红色，质地坚韧，与牙面贴合紧密。用牙周探针探查牙龈沟深度，正常牙龈沟深度不超过3mm。牙龈出血可能是牙龈炎或全身性疾病在口腔的表现，如血小板减少性紫癜等。牙齿：检查牙齿的数目、形态、颜色、排列，有无龋洞、缺损、松动等。记录牙齿的位置和病变情况，采用国际牙科联合会系统（FDI）进行牙位记录。例如，右上第一磨牙记录为16。对于龋洞，要判断龋坏的程度，是浅龋、中龋还是深龋。浅龋一般只累及牙釉质，患者多无自觉症状；中龋累及牙本质浅层，遇冷热酸甜刺激有敏感症状；深龋累及牙本质深层，刺激症状更明显。咬合关系：检查正中咬合、前伸咬合和侧方咬合时牙齿的接触情况。正常咬合时，上、下牙列的尖窝交错关系良好。咬合紊乱可能导致颞下颌关节疾病、咀嚼功能障碍等问题。例如，深覆合是指上前牙覆盖下前牙牙冠长度超过1/3，可能会影响下颌的正常运动。腭部：观察腭部黏膜的完整性，有无腭裂、肿物等。软腭和硬腭的交界处是检查的重点部位，此处可能发生肿瘤等病变。舌：观察舌的大小、形态、色泽，有无溃疡、肿物、裂纹等。注意舌的运动情况，伸舌是否居中，有无震颤等。例如，地图舌表现为舌背黏膜出现不规则的红斑，形似地图，一般无自觉症状。口底：检查口底黏膜有无溃疡、肿物，颌下腺和舌下腺导管口有无异常。用双手触诊法检查口底有无肿块，注意肿块的大小、质地、活动度等。（二）特殊检查1.牙髓活力检查温度测试：用冷、热刺激检查牙髓的反应。常用的冷刺激物有冰棒、氯乙烷等，热刺激物有热牙胶等。测试时先测正常对照牙，再测可疑牙，对比两者的反应。若出现短暂的冷热刺激痛，刺激去除后疼痛立即消失，多为可复性牙髓炎；若冷热刺激痛持续一段时间，可能为不可复性牙髓炎。电活力测试：通过电流刺激牙髓，判断牙髓的活力。将电活力测试仪的探头放在牙齿唇（颊）面中1/3处，逐渐增加电流强度，记录引起患者感觉的电流值。但该测试结果受多种因素影响，如牙齿的钙化程度、患者的个体差异等，只能作为参考。2.牙周探诊：用牙周探针探测牙周袋的深度、附着水平、有无探痛等。探诊时要注意探针的力度，一般以2025g的压力为宜。记录每个牙的颊（唇）、舌（腭）侧近中、中央、远中三个位点的探诊深度。附着水平是指釉牙骨质界至探诊深度的距离，反映了牙周组织的破坏程度。3.影像学检查根尖片：能清晰显示牙齿的根尖周组织、牙槽骨情况。用于诊断根尖周炎、牙槽骨吸收、埋伏牙等疾病。拍摄时要注意投照角度和位置，确保图像清晰准确。曲面体层片：可全面显示全口牙齿、颌骨的形态和结构。适用于口腔颌面部的大范围检查，如多颗牙齿的龋病、颌骨肿瘤、埋伏牙的定位等。但图像存在一定的失真，对于一些细微病变的诊断不如根尖片准确。CBCT（锥形束CT）：能提供三维图像，更准确地显示颌骨的解剖结构和病变的位置、大小、与周围组织的关系。常用于种植牙手术的术前评估、复杂牙拔除的方案制定等。二、牙体牙髓病诊疗（一）龋病1.诊断：根据牙齿的颜色、形态改变和患者的症状进行诊断。浅龋一般无自觉症状，中龋和深龋有不同程度的冷热刺激痛。结合口腔检查和X线片，可明确龋坏的部位和深度。2.治疗保守治疗：适用于早期釉质龋，尚未形成龋洞者。可采用再矿化治疗，使用含氟牙膏、氟化物凝胶等促进牙齿的再矿化。对于静止龋，可磨除龋坏组织，进行预防性充填。充填治疗：是治疗龋病的主要方法。去除龋坏组织后，选择合适的充填材料进行充填。常用的充填材料有玻璃离子水门汀、复合树脂等。玻璃离子水门汀具有一定的防龋作用，适用于乳牙和恒牙的颈部龋；复合树脂的颜色与牙齿相似，美观性好，适用于前牙和后牙的各类龋洞充填。深龋的治疗：对于深龋近髓的患牙，可先采用间接盖髓术，在洞底放置盖髓剂，如氢氧化钙制剂，然后垫底充填。若牙髓已感染，则需进行根管治疗。（二）牙髓炎1.诊断：根据患者的症状，如自发痛、夜间痛、冷热刺激痛等，结合口腔检查和牙髓活力测试进行诊断区分是可复性牙髓炎还是不可复性牙髓炎。不可复性牙髓炎又分为急性牙髓炎和慢性牙髓炎。急性牙髓炎疼痛剧烈，呈阵发性发作；慢性牙髓炎一般疼痛较缓和，但可有长期的冷热刺激痛病史。2.治疗应急处理：开髓引流是缓解急性牙髓炎疼痛的有效方法。在局部麻醉下，用牙钻打开髓腔，释放髓腔内的压力，疼痛可立即缓解。根管治疗：是治疗牙髓炎的主要方法。包括根管预备、根管消毒和根管充填三个步骤。根管预备是去除根管内的感染物质，扩大根管；根管消毒是使用消毒药物如氢氧化钙糊剂等杀灭根管内的细菌；根管充填是用牙胶尖和根管糊剂将根管严密充填，防止再感染。（三）根尖周炎1.诊断：根据患者的症状，如咬合痛、牙龈肿胀等，结合口腔检查和X线片进行诊断。急性根尖周炎有明显的咬合痛，患牙有浮出感；慢性根尖周炎一般无明显自觉症状，X线片可见根尖周有骨质破坏区。2.治疗应急处理：开髓引流和切开排脓。对于急性根尖周炎，先开髓引流，缓解髓腔内的压力；若形成骨膜下或黏膜下脓肿，则需切开排脓。根管治疗：与牙髓炎的根管治疗步骤相同，但根尖周炎的根管消毒时间可能更长，以确保彻底消除根管内的感染。对于一些严重的根尖周炎病例，可能还需要进行根尖手术，如根尖刮治术、根尖切除术等。三、牙周病诊疗（一）牙龈炎1.诊断：根据牙龈的炎症表现，如牙龈红肿、出血等，结合牙周探诊无牙周袋形成进行诊断。患者一般无明显的自觉症状，刷牙或咬硬物时牙龈出血是常见的症状。2.治疗去除病因：通过洁治术去除牙菌斑、牙石等局部刺激因素。洁治术包括超声波洁治和手工洁治，超声波洁治效率高，适用于大多数患者；手工洁治对于一些细小的牙石和根面平整更为精细。口腔卫生指导：指导患者正确刷牙，使用牙线、牙缝刷等清洁工具，保持口腔卫生。药物治疗：对于炎症较重的患者，可局部使用药物，如过氧化氢溶液冲洗、碘甘油上药等。（二）牙周炎1.诊断：根据牙龈炎症、牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齿松动等临床表现，结合牙周探诊和X线片进行诊断。牙周炎可分为慢性牙周炎、侵袭性牙周炎等不同类型。慢性牙周炎是最常见的类型，病程较长，进展缓慢；侵袭性牙周炎发病年龄较轻，病情进展迅速。2.治疗基础治疗：包括洁治术、刮治术和根面平整术。刮治术和根面平整术是去除牙周袋内的牙石和病变的牙骨质，使根面平整，促进牙周组织的修复。药物治疗：全身应用抗生素如甲硝唑、阿莫西林等，用于控制炎症。局部可使用缓释抗菌药物，如米诺环素凝胶等，直接作用于牙周袋内。手术治疗：对于基础治疗效果不佳的患者，可考虑手术治疗，如牙周翻瓣术、引导组织再生术等。牙周翻瓣术是将牙龈翻开，暴露根面和牙槽骨，进行彻底的清创和根面平整；引导组织再生术是在牙周缺损处放置生物膜，引导牙周组织的再生。修复和正畸治疗：在牙周炎症控制后，可进行缺失牙的修复和牙齿的正畸治疗，以恢复咀嚼功能和美观。维护治疗：定期复查和洁治，保持口腔卫生，防止牙周炎的复发。四、口腔黏膜病诊疗（一）复发性阿弗他溃疡1.诊断：根据溃疡的临床表现，如圆形或椭圆形的溃疡，表面覆盖黄色假膜，周围有红晕，疼痛明显，具有复发性、自限性等特点进行诊断。一般分为轻型、重型和疱疹样溃疡三种类型。2.治疗局部治疗：使用药物如冰硼散、锡类散等促进溃疡愈合，减轻疼痛。也可使用糖皮质激素软膏、贴膜等，具有抗炎、止痛的作用。全身治疗：对于频繁发作、症状较重的患者，可使用免疫调节剂如左旋咪唑、转移因子等，调节机体的免疫功能。同时，补充维生素B族、维生素C等营养素，有助于溃疡的愈合。（二）口腔念珠菌病1.诊断：根据口腔黏膜的表现，如白色假膜、红斑等，结合真菌学检查进行诊断。真菌学检查包括涂片检查和培养检查，涂片检查可发现菌丝和孢子，培养检查可确定念珠菌的种类。2.治疗局部治疗：使用2%4%碳酸氢钠溶液漱口，改变口腔的酸碱度，抑制念珠菌的生长。也可使用制霉菌素混悬液、咪康唑凝胶等抗真菌药物局部涂抹。全身治疗：对于严重的口腔念珠菌病患者，可口服抗真菌药物如氟康唑、伊曲康唑等。五、儿童牙病诊疗（一）乳牙龋病1.诊断：与恒牙龋病的诊断方法相同，但要注意乳牙龋病进展快的特点。乳牙龋病常表现为多个牙齿同时受累，且容易累及牙髓。2.治疗充填治疗：去除龋坏组织后，选择合适的充填材料进行充填。由于乳牙的解剖特点，充填时要注意防止穿髓。预成冠修复：对于龋坏面积较大的乳牙，可采用预成冠修复，如不锈钢预成冠，恢复牙齿的外形和功能。药物治疗：对于早期龋，可使用氟化物等药物进行防龋治疗。（二）乳牙牙髓炎和根尖周炎1.诊断：根据患儿的症状，如疼痛、牙龈肿胀等，结合口腔检查和X线片进行诊断。由于患儿表达能力有限，要仔细观察患儿的行为和面部表情。2.治疗根管治疗：是治疗乳牙牙髓炎和根尖周炎的主要方法。但乳牙根管治疗的操作与恒牙有所不同，根充材料一般选用可吸收的糊剂，如氧化锌丁香油糊剂。拔除：对于无法保留的乳牙，如严重的根尖周炎导致牙槽骨吸收明显、乳牙滞留等，可考虑拔除。六、口腔颌面外科常见手术操作（一）拔牙术1.适应证：包括严重龋坏无法保留的牙齿、牙周病导致牙齿松动严重、阻生牙反复引起冠周炎等。2.术前准备：详细询问患者的病史，包括有无高血压、心脏病、糖尿病等全身性疾病，是否服用抗凝药物等。进行口腔检查和必要的影像学检查，确定牙齿的位置和周围组织的情况。向患者解释拔牙的过程和可能出现的并发症，取得患者的配合。3.操作步骤麻醉：根据牙齿的位置和患者的情况选择合适的麻醉方法，如局部浸润麻醉、阻滞麻醉等。常用的麻醉药物有利多卡因、阿替卡因等。分离牙龈：用牙龈分离器将牙龈从牙颈部分离，防止拔牙时牙龈撕裂。挺松牙齿：对于牢固的牙齿，先用牙挺将牙齿挺松。拔除牙齿：使用牙钳将牙齿拔除。拔牙时要注意用力的方向和力度，避免损伤邻牙和周围组织。拔牙创处理：拔牙后用棉球压迫止血，检查拔牙创内有无残留的牙片、骨片等，如有则需清理干净。对于较大的拔牙创，可进行缝合。4.术后注意事项：告知患者咬紧棉球30分钟后吐出，2小时后可进食温凉软食，避免用拔牙侧咀嚼。24小时内不要刷牙、漱口，避免剧烈运动。若出现出血、疼痛加重等异常情况，及时复诊。（二）牙槽外科手术1.牙槽骨修整术适应证：用于拔牙后牙槽骨的骨尖、骨突等影响义齿修复的情况。操作步骤：在局部麻醉下，切开牙龈，暴露牙槽骨，用骨凿或骨钻去除多余的骨组织，然后缝合牙龈。2.系带修整术适应证：唇系带、舌系带过短影响发音、咀嚼或义齿修复时，可进行系带修整术。操作步骤：在局部麻醉下，横行切断系带，然后纵行缝合，以延长系带。（三）口腔颌面部肿瘤手术1.良性肿瘤手术：如牙源性肿瘤、唾液腺混合瘤等，一般采用手术切除。手术时要完整切除肿瘤，避免残留导致复发。对于一些较小的肿瘤，可采用局部切除；对于较大的肿瘤，可能需要进行颌骨部分切除等。2.恶性肿瘤手术：口腔颌面部恶性肿瘤以鳞状细胞癌最为常见。手术治疗是主要的治疗方法，常采用根治性切除，包括切除肿瘤及其周围的部分正常组织、颈部淋巴结清扫等。术后可能还需要配合放疗、化疗等综合治疗。七、口腔修复诊疗（一）牙体缺损修复1.嵌体修复适应证：适用于牙体缺损范围较小，但涉及牙尖、边缘嵴等部位，需要恢复牙齿的解剖形态和咬合功能的情况。操作步骤：制备嵌体洞型，取印模，制作嵌体蜡型，然后进行铸造或切削制作嵌体。试戴嵌体，调整合适后用粘结剂粘结固定。2.全冠修复适应证：适用于牙体缺损较大，无法用充填或嵌体修复的情况。包括金属全冠、烤瓷全冠和全瓷冠等类型。操作步骤：制备全冠牙体，取印模，制作临时冠，然后制作全冠。试戴全冠，调整咬合和边缘适合性，最后粘结固定。（二）牙列缺损修复1.可摘局部义齿修复适应证：适用于各种牙列缺损情况，尤其是缺牙数目较多、基牙条件较差的患者。操作步骤：进行口腔检查和模型分析，确定义齿的设计方案。制备基牙，取印模，制作义齿支架和人工牙，试戴义齿，调整合适后完成修复。2.固定义齿修复适应证：适用于少数牙缺失，且基牙条件良好的患者。操作步骤：制备基牙，取印模，制作固定桥的金属桥架和瓷层，试戴固定桥，调整咬合和边缘适合性，最后粘结固定。（三）牙列缺失修复1.全口义齿修复适应证：适用于全口牙缺失的患者。操作步骤：进行口腔检查和颌面部检查，确定颌位关系，取印模，制作全口义齿的蜡型，试戴蜡型，调整合适后完成义齿制作。戴用全口义齿后，要进行调磨和适应训练。八、口腔正畸诊疗（一）正畸检查