医护患疼痛管理沟通个案护理报告

医护患疼痛管理沟通个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：李桂兰，性别：女，年龄：65岁，民族：汉族，婚姻状况：已婚，职业：退休工人，入院时间：2024年3月10日10:00，入院科室：骨科，住院号：2024031008。患者由女儿陪同入院，意识清楚，语言表达流利，听力轻度下降（需大声沟通可清晰应答），无沟通障碍，能配合各项检查与护理操作。（二）主诉与现病史患者因“腰骶部伴左侧下肢放射痛1周，加重2天”入院。1周前无明显诱因出现腰骶部间断性胀痛，伴左侧下肢放射痛至小腿外侧，行走超过50米或弯腰后疼痛加重，卧床休息30分钟后可稍缓解，未前往医院诊治，自行贴敷“麝香壮骨膏”，疼痛无明显改善。2天前因弯腰提约5kg重物后，疼痛突然加重，转为持续性针刺样痛，夜间无法入睡，口服“布洛芬缓释胶囊（0.3g，每日2次）”，疼痛仍无缓解，甚至出现左侧小腿外侧麻木感，为进一步治疗前往我院门诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入骨科病房。（三）既往史既往高血压病史5年，最高血压150/90mmHg，规律服用“硝苯地平控释片（30mg，口服，每日1次）”，血压控制在130-140/80-85mmHg；无2型糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无青霉素、头孢类等药物过敏史；否认吸烟、饮酒史；预防接种史随当地计划执行。（四）体格检查生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²（超重）。专科检查：脊柱生理曲度变直，L4/L5棘突间及左侧椎旁压痛（+）、叩击痛（+），左侧直腿抬高试验阳性（抬高30°时出现下肢放射痛），右侧直腿抬高试验阴性（抬高70°无不适）；左侧“4”字试验阴性，右侧“4”字试验阴性；左侧小腿外侧皮肤感觉减退（较右侧明显），双侧足背动脉搏动可触及（搏动强度对称）；双侧下肢肌力V级，肌张力正常；膝反射、跟腱反射均存在，病理反射（Babinski征、Chaddock征）未引出。（五）辅助检查腰椎MRI（2024年3月10日，本院，编号MRI240310058）：示L4/L5椎间盘向后外侧突出，突出物大小约5mm×8mm，压迫左侧L5神经根；L5/S1椎间盘轻度膨出；腰椎椎体边缘可见骨质增生（符合老年退行性改变）。血常规（2024年3月10日，入院时）：白细胞计数6.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62.3%（参考值50-70%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白132g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），各项指标均在正常范围。肝肾功能（2024年3月10日）：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值13-35U/L），血肌酐78μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），肝肾功能未见异常。电解质（2024年3月10日）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），电解质平衡。血压监测（入院24小时内）：每4小时测量1次，血压波动在132-138/82-86mmHg，血压控制稳定。（六）疼痛评估采用数字疼痛评分法（NRS）进行评估，结合疼痛性质、部位、诱发因素等多维度记录：疼痛评分：入院时NRS评分8分；夜间因疼痛影响睡眠，NRS评分7分；经首次药物干预后4小时，NRS评分降至6分；加用氨酚曲马多后2小时，NRS评分降至4分。疼痛部位：腰骶部（L4/L5棘突区）伴左侧下肢放射痛，放射范围自腰骶部至左侧小腿外侧。疼痛性质：持续性针刺样痛，偶伴烧灼感，活动后疼痛性质无明显改变，但程度加重。诱发与缓解因素：弯腰、久坐（超过20分钟）、行走（超过30米）后疼痛加重；卧床休息（仰卧位，腰部垫薄枕）30分钟后疼痛可缓解，NRS评分降低1-2分；热敷腰骶部后疼痛无明显缓解。疼痛对生活质量影响：近2天每日睡眠时间不足3小时，入睡困难（需1.5小时以上），易醒（每晚3-4次）；无法完成日常家务（如做饭、扫地）；行走受限，需家属搀扶才能缓慢行走；情绪烦躁，对治疗存在担忧。（七）医护患沟通评估患者沟通能力：意识清楚，语言表达流畅，能准确回答问题，但听力轻度下降，需护士提高音量（约60分贝）沟通；无认知障碍，能理解简单的医疗术语（如“牵引”“止痛药”），复杂术语需通俗解释。疼痛管理认知：存在认知误区，认为“疼痛是腰椎病的正常表现，忍忍就能好”，担心服用止痛药“会上瘾”“伤胃”，不愿主动告知疼痛变化；不知晓NRS评分方法，首次评估时需反复解释“0-10分”的含义。沟通意愿：入院初期因疼痛剧烈、情绪烦躁，沟通意愿较低，回答问题多为“嗯”“疼”等简短回应；经护士主动关心（如协助调整体位、讲解治疗方案）后，沟通意愿逐渐增强，入院当天下午开始能主动询问“这个药吃了多久见效”。家属参与度：患者女儿（42岁，上班族）每日17:00-19:00来院探视，愿意参与疼痛管理，主动询问“如何帮阿姨缓解疼痛”“出院后需要注意什么”，可协助监督患者用药、提醒康复锻炼。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：腰骶部伴左侧下肢放射痛相关因素：与L4/L5椎间盘突出压迫左侧L5神经根、腰椎周围肌肉痉挛有关。诊断依据：患者入院时NRS评分8分，呈持续性针刺样痛；活动后疼痛加重，休息后缓解；疼痛影响睡眠（每日睡眠时间＜3小时）和日常活动（行走、家务受限）；专科检查示L4/L5棘突间压痛、左侧直腿抬高试验阳性，MRI提示神经根受压。（二）知识缺乏：缺乏腰椎间盘突出症疼痛管理相关知识相关因素：与未接受过系统的疼痛管理健康教育、信息来源单一（仅通过“偏方”了解病情）有关。诊断依据：患者不知晓NRS评分方法，需反复解释才能理解；担心止痛药成瘾、伤胃，拒绝主动报告疼痛；不了解康复锻炼的重要性，认为“卧床不动就能好”，拒绝早期下床活动；出院前仍询问“止痛药能不能少吃几天”，提示对用药疗程认知不足。（三）焦虑：与持续疼痛导致睡眠障碍、担心疾病预后有关相关因素：与疼痛持续不缓解、担心“腰椎病会导致瘫痪”“影响女儿生活”有关。诊断依据：患者入院时表情紧张，语速较快，反复询问“我这病能治好吗”“以后还能走路吗”；夜间易醒，醒后难以入睡，自述“一想到疼就睡不着”；焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑，参考值＜50分为正常）。（四）睡眠形态紊乱：与持续性疼痛、焦虑情绪有关相关因素：与腰骶部及下肢持续性疼痛（夜间NRS评分7分）、焦虑导致的思维活跃有关。诊断依据：患者近2天每日睡眠时间不足3小时；入睡困难（入睡潜伏期＞90分钟）；睡眠中断（每晚醒3-4次）；白天精神萎靡，入院当天14:00出现打哈欠、眼神疲惫等表现。三、护理计划与目标（一）总体目标出院前（入院7天内），患者疼痛得到有效控制，焦虑情绪缓解，掌握疼痛管理知识与康复技能，睡眠质量改善，能独立完成日常活动（如行走100米、简单家务），出院后可通过随访维持疼痛管理效果。（二）短期目标（入院24小时内）疼痛控制：患者NRS评分降至4分以下，无爆发痛（突发剧烈疼痛）。知识掌握：能正确说出NRS评分方法（“0分不疼，10分最疼，现在的疼痛能打分告诉护士”），知晓至少1种止痛药的作用（如“塞来昔布能消炎止痛”）。焦虑缓解：SAS评分降至50分以下，患者能平静描述疼痛感受，不再反复询问“能不能治好”。睡眠改善：每日睡眠时间达4小时以上，入睡潜伏期缩短至60分钟以内，夜间醒次数≤2次。（三）长期目标（入院至出院，共7天）疼痛控制：出院前NRS评分稳定在2分以下，无夜间疼痛；能耐受日常活动（行走100米、坐30分钟），无疼痛加重。知识掌握：能准确描述3种疼痛管理措施（药物、牵引、康复锻炼）；知晓止痛药的用法（如“塞来昔布餐后吃，每天2次”）、不良反应（如“头晕要慢慢起身”）及应对方法；能独立完成2种康复锻炼（五点支撑法、直腿抬高训练）。焦虑缓解：SAS评分降至40分以下，患者能主动说“现在不担心瘫痪了，好好治疗就能好”；情绪稳定，无烦躁表现。睡眠改善：每日睡眠时间达6-7小时，入睡潜伏期＜30分钟，夜间醒次数≤1次；白天精神状态良好，无疲惫感。（四）护理计划制定原则个体化原则：结合患者年龄（老年）、听力情况（轻度下降）、认知水平，采用“通俗语言+示范操作”的沟通方式，避免使用专业术语（如用“拉开腰椎间隙”代替“椎间盘减压”）。协同性原则：医护患三方协同制定计划，医生根据MRI结果制定药物、牵引方案，护士实施护理干预与沟通评估，患者及家属反馈疼痛变化，每24小时调整1次计划（如疼痛未缓解则加用药物）。多维度干预原则：整合药物干预（止痛、肌松）、非药物干预（牵引、电疗、康复锻炼）和心理干预（焦虑疏导），同时加强沟通，提高患者依从性（如家属协助监督用药）。动态评估原则：入院24小时内每4小时评估疼痛，之后每日早晚各评估1次；每次沟通后评估知识掌握程度（如“您说说塞来昔布怎么吃”）；每日上午评估焦虑状态（SAS评分）和睡眠质量（询问“昨晚睡了多久”）。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预与沟通1.药物干预及沟通配合（1）用药前沟通（入院当天10:30）：责任护士向患者及家属解释用药方案，采用通俗语言避免认知误区：“李阿姨，您现在疼痛比较严重，医生开了两种药帮您缓解：一种是塞来昔布胶囊，能减轻腰部炎症，缓解疼痛，0.2g每次，每天吃2次，餐后吃能减少对胃的刺激；另一种是盐酸乙哌立松片，能放松腰部肌肉，减轻痉挛，50mg每次，每天吃3次，也是餐后吃。这两种药都是临床常用的，不会上瘾，您放心吃。要是吃了之后有胃不舒服、头晕，一定要告诉我，咱们及时调整。”患者追问：“那吃了这些药，下午能不疼吗？”护士回应：“每个人对药物的反应不一样，一般1-2小时会起效，我会每4小时来看您一次，要是疼得没减轻，医生会给您加药，咱们一起想办法让您不疼。”家属补充：“阿姨有高血压，这些药会不会影响血压？”护士解答：“这些药对血压影响很小，我们每4小时帮阿姨测一次血压，您别担心，要是血压有变化会及时处理。”（2）用药后评估与沟通（入院当天12:30-16:00）：12:30（塞来昔布+乙哌立松用药后2小时）：护士评估疼痛：“李阿姨，现在吃了药有没有觉得疼得轻一点？用0-10分的话，现在能打几分？”患者回答：“轻了一点，能打7分，还是疼，腿还是麻。”护士检查生命体征：血压136/85mmHg，脉搏81次/分，无头晕、胃不适，记录评估结果并报告医生。14:30（用药后4小时）：再次评估：“李阿姨，现在疼痛还是7分吗？有没有其他不舒服？”患者说：“还是7分，刚才想翻身，一使劲更疼了。”护士立即报告医生，医生调整方案：加用氨酚曲马多片（1片，每6小时一次，口服）。护士向患者解释：“阿姨，您吃了之前的药疼痛缓解不明显，医生加了一种氨酚曲马多，止痛效果更强，能帮您更快减轻疼痛。这个药吃了可能会有点头晕，您翻身、起床的时候慢一点，别突然起来，我2小时后再来看您。”16:30（加用氨酚曲马多后2小时）：评估疼痛：“李阿姨，现在头晕吗？疼痛能打几分了？”患者回答：“有点晕，但是能忍，疼得轻多了，能打4分，腿的麻劲儿也小了。”护士指导：“头晕是这个药的正常反应，您先躺着休息，别下床，要是晕得厉害就按铃。现在疼痛降到4分了，达到咱们今天的目标了，继续观察就好。”（3）后续用药调整与沟通：入院第2天8:00：患者NRS评分3分，无头晕、胃不适，医生维持当前方案。护士沟通：“阿姨，今天早上疼痛降到3分了，效果很好，咱们还是按之前的剂量吃药，要是疼得更轻了，医生会给您减量，别自己停药。”入院第4天：患者NRS评分稳定在2分，医生将氨酚曲马多调整为“1片，每8小时一次”。护士解释：“您现在基本不疼了，医生减少了氨酚曲马多的次数，避免吃太多药，您还是按时吃，要是疼得加重了，及时告诉我。”入院第6天：患者NRS评分1分，医生停用氨酚曲马多，继续服用塞来昔布和乙哌立松。护士沟通：“现在您几乎不疼了，医生把氨酚曲马多停了，剩下两种药再吃1周巩固，出院后按医嘱减量，别觉得不疼了就偷偷停药，不然可能复发。”2.非药物干预及沟通配合（1）物理治疗干预：①腰椎牵引（入院当天15:00-15:20）：护士协助患者前往康复科，牵引前沟通：“阿姨，咱们现在做腰椎牵引，这个治疗能拉开腰椎间隙，减轻对神经的压迫，缓解疼痛。牵引的时候您躺在治疗床上，腰部会有向上的拉力，刚开始可能有点紧，要是疼得厉害或者觉得憋气，就跟治疗师说，别忍着。”牵引参数：初始重量5kg，时间20分钟。牵引过程中，护士全程陪同，每隔5分钟询问：“阿姨，现在感觉怎么样？有没有腰更疼或者憋气？”患者回答：“有点拉拽的感觉，不疼，挺舒服的。”牵引结束后，护士协助患者卧床休息，评估疼痛：“现在牵引完了，有没有觉得腰更轻松？”患者说：“嗯，好像腰不那么酸了。”之后每日15:00进行牵引，重量逐渐增至7kg（患者耐受良好），牵引后NRS评分平均降低1分。②低频脉冲电疗（入院当天16:00-16:20）：在病房进行电疗，护士准备仪器后沟通：“阿姨，现在给您做低频电疗，电极会贴在您的腰骶部和小腿外侧，通电后会有麻麻的、胀胀的感觉，我会慢慢调强度，您觉得舒服、能忍受就告诉我，要是太麻或者疼，也跟我说，我调小一点。”电极放置：腰骶部（L4/L5棘突两侧各2cm）、左侧小腿外侧（疼痛放射区），强度调至患者反馈“有明显酸胀感，无疼痛”（约8mA）。治疗过程中，每5分钟询问：“强度合适吗？有没有不舒服？”患者回答：“挺舒服的，腿的麻劲儿小了。”治疗后评估NRS评分3分，患者说：“做完这个，腿不那么疼了，想睡一会儿。”之后每日上午9:00、下午16:00各进行1次，患者耐受良好。（2）体位与活动指导：①卧床体位指导（入院当天11:00）：护士携带5cm厚软枕、双膝夹枕到病房，示范体位：“阿姨，您现在疼得厉害，卧床姿势很重要。仰卧的时候，在腰部垫个薄枕（拿起软枕示范），这样能撑起腰部，减轻压力；侧卧的时候，在双膝之间夹个软枕（拿起夹枕示范），别让腰扭着。我帮您调整一下，您试试舒服不？”调整后患者说：“这样躺着确实舒服，腰不那么僵了。”护士补充：“您每2小时翻一次身，翻身的时候要‘轴式翻身’——肩膀和屁股一起翻，别扭腰，我教您女儿怎么帮您翻，她不在的时候您也能自己翻。”随后示范轴式翻身：一手扶患者肩部，一手扶髋部，协助患者侧身，保持脊柱直线。家属练习后反馈：“这样翻身阿姨不疼，之前我帮她翻，她总喊疼。”②起床与站立指导（入院第2天9:00）：患者NRS评分3分，护士指导起床：“阿姨，现在您可以慢慢起床了，先侧身，用胳膊撑着起来，别直接从仰卧位坐起来，那样腰会用力，加重疼痛。坐起来后在床边坐3-5分钟，再慢慢站起来，别突然起身，避免头晕。”示范后指导患者练习，患者首次尝试时直接坐起，护士及时纠正：“阿姨，刚才您是直接坐的，腰用了劲，您再试一次——先侧身，胳膊撑着，对，这样就对了，是不是不疼？”患者回答：“对，这样起来腰不疼。”站立时指导：“站起来要挺胸收腹，别弯腰驼背，我帮您把腰围戴上（拿L号腰围示范），腰围能支撑腰部，但是每天别戴超过8小时，睡觉的时候摘了，不然腰会变懒。”指导正确佩戴方法（上缘齐肋缘，下缘齐髂嵴，松紧度可伸入1指），患者佩戴后说：“戴上腰围，站着不那么累了。”③活动量指导（入院第3天）：患者NRS评分2分，护士制定活动计划：“阿姨，现在您可以下床活动了，刚开始每次走20-30米，每天2次，走的时候扶着墙，要是疼得加重了就停下来。坐着的时候别超过30分钟，坐的时候在腰部垫个小靠垫，别坐软沙发，要坐硬椅子。”患者问：“我能去走廊走吗？”护士回应：“可以，我陪您去，走慢一点，累了就歇。”首次下床活动20米，患者无不适，NRS评分仍为2分。（3）康复锻炼指导（入院第3天10:00）：①五点支撑法：护士示范动作：“阿姨，您仰卧在床上，双腿屈膝，双脚踩床，胳膊放在身体两侧，然后用头、双肘和双脚跟撑着身体，把腰抬起来，抬到感觉舒服的高度就行，别太用力，坚持5秒，再慢慢放下。”示范后指导患者练习，患者首次抬起高度不足，护士协助：“阿姨，再抬一点，对，这样就好，坚持住，5、4、3、2、1，好，慢慢放下。”患者练习10次后说：“做完腰有点酸，但是不疼。”护士回应：“酸是正常的，说明腰在用力，每天练2次，每次10-15个，慢慢增加。”②直腿抬高训练：护士示范：“阿姨，您仰卧，双腿伸直，慢慢把左腿抬起来，抬到您能忍的高度（别超过70°），坚持3秒，再慢慢放下，换右腿，每条腿做10个。”患者左侧抬高至30°时喊疼，护士说：“没关系，您现在能抬30°就很好，每天练，慢慢就能抬得更高，别勉强自己，疼了就放下。”（二）知识缺乏的护理干预与沟通1.疼痛评分方法指导（入院当天10:40）护士手持NRS评分纸质表（0-10分标注“不疼-轻微疼-中度疼-重度疼-最疼”），向患者讲解：“阿姨，这个表是测疼痛的，0分是一点不疼，10分是最疼，比如您昨天入院时疼得最厉害，就是8分，现在吃了药疼得轻了，就是4分。以后您感觉疼了，就用这个分数告诉我，这样我就能知道要不要帮您处理。您试试，现在能打几分？”患者回答：“现在能打4分，是不是以后疼了就跟你说几分？”护士肯定：“对，不管白天晚上，要是疼得加重了，就按铃告诉我分数，别忍着。”之后每次评估，患者都能主动说出NRS评分，入院第2天早上主动报告：“小王护士，我今天早上疼得能打3分，比昨天好。”2.药物知识指导（入院当天11:00、入院第3天）（1）用药目的与用法：入院当天11:00，护士用通俗语言讲解：“阿姨，您吃的三种药分工不一样：塞来昔布是消炎止痛的，能减轻腰部的炎症；乙哌立松是放松肌肉的，您腰上的肌肉紧，吃了能松下来；氨酚曲马多是止痛的，疼得厉害的时候吃。塞来昔布每天2次，早晚餐后吃；乙哌立松每天3次，三餐后吃；氨酚曲马多每6小时一次，要是忘了吃，想起来的时候离下一次吃药不到3小时，就别补了，直接吃下一次，别一次吃两次，不然会过量。”（2）不良反应应对：“吃了药要是胃不舒服，就跟我说，咱们可以加个护胃药；要是头晕，就慢慢起身，别突然站着；要是拉黑便、呕血，或者头晕得站不稳，一定要马上按铃，这些是要紧急处理的。您记住了吗？”患者回答：“记住了，餐后吃，不舒服就说。”家属补充：“我帮阿姨记着吃药时间，提醒她吃。”（3）用药误区纠正（入院第3天）：患者说：“我现在不怎么疼了，能不能把止痛药停了？”护士解释：“阿姨，现在不疼是因为药起作用了，要是突然停药，疼痛可能会复发，得按医生说的慢慢减量，等病情稳定了再停，别自己停药。”3.出院前知识强化（入院第6天14:00）护士用“提问+回顾”的方式强化知识：“阿姨，咱们复习一下出院后要注意的事：止痛药怎么吃？”患者回答：“塞来昔布每天2次，餐后吃，吃1周后减量；乙哌立松每天3次，吃2周。”护士肯定：“对，还有康复锻炼，每天做什么？”患者回答：“五点支撑法和直腿抬高，各做10个，每天2次。”护士补充：“还要注意别弯腰提重物，别久坐，睡硬板床，1周后回来复查，要是疼得加重了，就给科室打电话（XXX-XXXXXXX）。”（三）焦虑情绪的护理干预与沟通1.心理疏导沟通（入院当天17:00）患者疼痛缓解（NRS评分4分）后，仍表情紧张，护士主动沟通：“阿姨，现在疼得轻了，您是不是还是担心病好不了啊？”患者叹气：“是啊，我这病疼了一周了，怕治不好，以后走不了路，还得麻烦女儿。”护士回应：“我特别理解您的担心，腰椎间盘突出症是老年人常见的病，很多人都得过，只要好好治疗、坚持锻炼，大部分人都能恢复，不会影响走路。您看您昨天入院时疼得厉害，今天就降到4分了，效果已经很好了，再坚持几天，肯定会更好。您女儿也很关心您，每天都来陪您，咱们一起努力，肯定能尽快好起来。”患者听后情绪缓解：“真的能好吗？我就怕留下后遗症。”护士举例：“之前有个68岁的阿姨，跟您情况差不多，治疗7天就出院了，现在能自己买菜、做饭，一点不疼。您要是有担心的，随时跟我说，别放心里。”2.睡眠改善干预与沟通（入院当天20:00）护士协助患者准备入睡：“阿姨，现在到睡觉时间了，我帮您调整成仰卧位，腰部垫个薄枕，双膝夹个