阑尾炎患者手术知情同意书范本

患者基本信息姓名：________性别：________年龄：________住院号：________临床诊断：________（如“急性单纯性阑尾炎”“慢性阑尾炎急性发作”等）手术相关说明1.手术名称：阑尾切除术（术式拟行：□开腹阑尾切除术□腹腔镜下阑尾切除术，术中将根据实际情况调整方案）2.手术目的：切除病变阑尾，消除炎症病灶，缓解腹痛等症状，预防阑尾穿孔、腹膜炎、脓肿形成等严重并发症。3.手术必要性：结合您的病情（如“阑尾已呈现充血/化脓/坏疽改变”），保守治疗（如抗生素抗感染）虽可能暂时控制症状，但复发率较高，且存在阑尾穿孔、感染扩散等风险。手术是目前公认的有效治疗方式，可从根本上解决病因。手术及麻醉风险告知我们已向您详细说明手术及麻醉可能出现的风险、并发症及意外情况，包括但不限于：（一）手术相关风险出血：阑尾动脉或周围血管损伤可能导致术中/术后出血，必要时需再次手术止血。感染：切口感染、腹腔感染（如脓肿形成）可能发生，需加强换药、引流或延长抗生素治疗周期。脏器损伤：手术操作中可能误伤邻近脏器（如小肠、输尿管等），若发生需及时修补或进一步处理。阑尾残株炎：若阑尾残端保留过长（＞0.5cm），可能再次发炎，需药物或二次手术干预。肠粘连/肠梗阻：术后肠道粘连可能导致腹痛、腹胀、停止排气排便，严重时需手术松解粘连。（二）麻醉相关风险您拟行的麻醉方式为□全身麻醉□椎管内麻醉（根据实际选择），麻醉过程中可能出现：呼吸、循环抑制：麻醉药物可能影响呼吸、心跳，需呼吸机支持或药物抢救。药物过敏：对麻醉药、抗生素等过敏，可能出现皮疹、休克等反应。神经损伤：椎管内麻醉可能导致腰部疼痛、下肢麻木无力（此类情况较为罕见）。（三）特殊情况及远期风险阑尾穿孔/坏疽：若术中发现阑尾已穿孔，腹腔污染较重，术后感染、肠瘘风险升高，恢复时间将延长。中转手术：若腹腔镜手术中因粘连严重、视野不清等原因，需中转开腹，会增加创伤及恢复时间。切口疝：术后切口愈合不良，腹腔内容物可能经切口突出，必要时需二次手术修补。其他：如深静脉血栓、肺栓塞（长期卧床或高凝状态者风险相对较高），需抗凝治疗或急救处理。患者及家属的权利与义务1.您/家属有权了解手术的详细情况，包括替代治疗方案（如保守治疗的利弊），我们已充分告知。2.您/家属需在充分理解风险后，自主决定是否接受手术。若拒绝手术，需签字说明，因延误治疗导致的后果（如阑尾穿孔、感染性休克等）需自行承担。3.手术中若出现紧急情况（如大出血、脏器损伤），我们将优先采取抢救措施，必要时调整手术方案，望您理解并授权。4.术后需配合医护人员进行治疗、护理（如早期下床活动、饮食调整），若因不配合导致并发症，责任由患者/家属自负。医生说明与患者/家属确认经治医师已向患者/家属详细解释上述内容，患者/家属对手术目的、风险、替代方案均已充分理解。患者/家属自愿选择接受手术治疗，同意医师根据术中情况调整手术方式，并愿意承担相应风险。患者签字：________日期：________年____月____日家属（关系：________）签字：________日期：________年____月____日经治医师签字：________日期：________