高危药品使用风险告知书模板

尊敬的患者及家属：您/您的家属因诊疗需要，拟使用高危药品（注：高危药品指药理作用显著、一旦使用不当可对患者造成严重伤害甚至危及生命的药品，如高浓度电解质制剂、细胞毒性化疗药物、胰岛素、麻醉镇静剂、肌肉松弛剂等）。为保障您的用药安全，现将相关风险及注意事项告知如下，请您仔细阅读并予以配合。一、药品使用相关风险说明1.高浓度电解质类（如氯化钾注射液、浓氯化钠注射液等）这类药品用于调节体内电解质平衡，但使用剂量、速度不当可能引发严重心律失常、电解质紊乱（如高钾/高钠血症），甚至导致心脏骤停。即使严格按照医嘱使用，仍可能因个体差异（如肝肾功能异常、基础心脏疾病等）出现不良反应。2.细胞毒性化疗药物（如环磷酰胺、紫杉醇等）此类药物用于治疗肿瘤，但具有较强的细胞毒性，可能导致骨髓抑制（白细胞、血小板减少，增加感染、出血风险）、肝肾功能损伤、消化道反应（恶心、呕吐、腹泻）、脱发、过敏反应（如皮疹、呼吸困难）等。部分药物还可能对生殖系统、神经系统造成长期影响。3.胰岛素及降糖药用于控制血糖时，若剂量不准确、饮食运动不规律或与其他药物相互作用，可能引发低血糖（表现为心慌、手抖、头晕、出冷汗，严重时意识障碍、昏迷）；剂量不足则可能导致高血糖、糖尿病酮症酸中毒等急性并发症。4.麻醉镇静与肌肉松弛类药物（如丙泊酚、罗库溴铵等）这类药物用于手术麻醉、重症监护镇静或急救时，可能引发呼吸抑制、血压骤降、过敏反应，甚至需要气管插管、使用升压药等抢救措施。部分患者可能出现苏醒延迟、肌肉疼痛、恶心呕吐等不良反应。5.其他高危药品（如肝素、硝普钠等）抗凝药（如肝素）可能导致出血（皮肤瘀斑、牙龈出血、消化道/颅内出血等）；血管活性药（如硝普钠）剂量不当可引发血压剧烈波动、氰化物中毒风险。二、医护人员的用药保障措施我们将严格遵循“高危药品管理规范”，采取以下措施降低风险：双人核对药品名称、剂量、用法，确保用药准确性；严格控制给药速度（如电解质类药物需缓慢静脉输注），并使用输液泵等设备精准调控；用药过程中持续监测生命体征（心率、血压、血氧等）、实验室指标（如电解质、血糖、血常规等），及时调整治疗方案；备齐急救药品及设备（如肾上腺素、除颤仪、呼吸机等），应对可能的紧急情况。三、患者及家属需配合的注意事项1.用药前沟通：请如实告知医护人员您的过敏史、基础疾病（如心脏病、糖尿病、肝肾功能异常等）、正在使用的其他药物（包括保健品），以便我们评估用药风险。2.用药中观察：若出现心慌、胸闷、皮疹、头晕、恶心、异常出血/瘀斑等不适，或发现输液速度异常（过快/过慢），请立即告知医护人员。3.治疗依从性：严格遵医嘱用药，切勿自行调整剂量、速度或停药；糖尿病患者需规律饮食、监测血糖，化疗患者需按要求完成血常规、肝肾功能等复查。四、知情确认我们已向您（及家属）详细说明上述高危药品的使用风险、保障措施及注意事项。您（及家属）已充分理解并愿意配合诊疗，同意使用相关高危药品。患者/家属签字：_____________________日期：______年____月____日医护人员说明人（签字）：_____________________日期：______年____月____日