临床肠梗阻教学查房病例分析

临床肠梗阻教学查房病例分析一、病例介绍患者基本信息：男性，56岁，因“腹痛、呕吐伴停止排气排便3天”入院。现病史：3天前无明显诱因出现脐周阵发性绞痛，程度渐进加重，伴恶心、呕吐，初始呕吐物为胃内容物，24小时后转为黄绿色胆汁样物；发病后自觉腹胀，完全停止排气排便。既往史：2年前因“急性阑尾炎”行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复可。（一）体格检查生命体征：体温37.8℃，心率98次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。腹部查体：腹稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波；脐周压痛明显，无反跳痛及肌紧张；肠鸣音亢进，可闻及气过水声，未及高调金属音。（二）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比（N）85%；血红蛋白（Hb）130g/L。电解质：血钾（K⁺）3.2mmol/L，血钠（Na⁺）135mmol/L，血氯（Cl⁻）98mmol/L。肝肾功能、淀粉酶未见明显异常。2.影像学检查：腹部立位平片：中上腹可见多个阶梯状气液平面，部分肠管扩张，最宽径约4cm。腹部增强CT：回肠末端肠管可见“移行带”，近端回肠及空肠扩张，肠腔内见气液平；远端肠管塌陷，肠系膜未见明显增厚，肠壁未见强化减弱或靶征（提示血运尚好）；腹膜后未见肿大淋巴结，腹腔无游离积液。二、病例分析（一）诊断与分型结合病史、体征及辅助检查，诊断为急性粘连性肠梗阻（机械性、完全性、单纯性、低位回肠梗阻）。机械性：由肠粘连导致肠腔狭窄，肠内容物通过障碍。完全性：患者停止排气排便3天，结合CT示近端肠管扩张、远端塌陷，支持完全性梗阻。单纯性：查体无腹膜刺激征，CT未见肠壁血运障碍征象（如肠壁增厚、靶征、肠系膜水肿），暂不考虑绞窄。低位回肠梗阻：CT提示梗阻部位位于回肠末端。（二）病理生理机制肠梗阻发生后，肠管扩张→肠腔内压力升高→肠壁静脉回流受阻（肠壁淤血、水肿）→动脉供血受影响（若进展为绞窄，可致肠坏死）；同时，呕吐、肠腔内积液→体液丢失（脱水、低钾血症等电解质紊乱）；肠黏膜屏障受损→肠道细菌移位、毒素吸收→全身炎症反应（如体温升高、白细胞增多）。（三）鉴别诊断需与以下急腹症鉴别：1.急性胰腺炎：腹痛多为左上腹并向腰背部放射，血淀粉酶显著升高，腹部CT可见胰腺水肿/渗出。2.急性胆囊炎：右上腹持续性疼痛，Murphy征阳性，超声可见胆囊壁增厚、结石等。3.泌尿系结石：腰腹部绞痛，向会阴部放射，尿常规见红细胞，超声/CT可发现尿路结石。4.肠系膜血管栓塞：多见于老年房颤患者，腹痛剧烈但体征轻微，CTA可见肠系膜血管栓塞征象。（四）治疗策略1.保守治疗（现阶段首选）胃肠减压：经鼻置入胃管，持续低负压吸引，减轻肠腔压力，改善肠壁血运。液体复苏：快速补液纠正脱水（晶体液为主），补钾（3.2mmol/L需补钾，目标血钾＞3.5mmol/L），监测电解质及血气。抗感染治疗：选用覆盖肠道菌群的抗生素（如头孢哌酮钠他唑巴坦+甲硝唑），预防肠源性感染。对症支持：生长抑素（如奥曲肽）减少胃肠分泌，缓解腹胀；镇痛（慎用强效镇痛药，避免掩盖病情）。2.手术指征（密切观察，出现以下情况及时手术）保守治疗24~48小时无效，腹痛加重、腹胀无缓解。出现腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张），提示绞窄可能。体温持续升高（＞38.5℃）、白细胞进行性升高（＞15×10⁹/L），或乳酸升高（＞2mmol/L）。腹部CT复查提示肠壁增厚、靶征、肠系膜水肿等血运障碍征象。三、查房讨论（模拟带教互动）带教老师：该患者肠梗阻的病因为何优先考虑“粘连性”？学员：患者有腹腔镜阑尾切除史（腹腔手术史是粘连性肠梗阻的最常见诱因），且CT未发现肿瘤、疝、粪石等其他梗阻病因，结合“移行带”的典型表现，故优先考虑粘连性梗阻。带教老师：如何动态评估“绞窄性肠梗阻”的风险？需关注哪些临床线索？学员：需监测：①腹痛性质（由阵发性转为持续性剧痛）；②体征（出现腹膜刺激征、肠鸣音减弱/消失）；③实验室指标（白细胞持续升高、乳酸升高）；④胃肠减压液/呕吐物性状（血性提示肠黏膜损伤或绞窄）；⑤影像学（CT复查肠壁增厚、靶征、肠系膜水肿）。该患者目前无上述征象，但需每4~6小时评估一次。带教老师：保守治疗期间，若患者腹胀加重、腹痛转为持续性，下一步如何处理？学员：立即复查腹部CT（或平片）、血常规、乳酸，若提示肠管血运障碍或保守治疗无效，应紧急行手术探查，术中根据粘连情况行“粘连松解术”，并仔细检查肠管活力（如肠管颜色、蠕动、血管搏动），必要时切除坏死肠段。四、总结要点1.诊断核心：“痛、吐、胀、闭”+腹部体征（肠鸣音异常）+影像学（CT优先）明确梗阻部位、病因及血运状态。2.病因聚焦：腹腔手术/炎症史是粘连性肠梗阻的重要线索；老年患者需警惕肿瘤性梗阻，儿童需考虑肠套叠、粪石等。3.治疗决策：