慢性病护理实操流程与要求

慢性病护理实操流程与要求慢性病（如糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等）具有病程长、易反复、需长期管理的特点，护理工作贯穿疾病全周期，其实操流程的规范性与专业性直接影响患者生活质量与健康结局。本文结合临床实践与循证护理理念，梳理慢性病护理从初始评估到延续照护的全流程要点，为护理人员提供可落地的操作指引。一、护理评估：精准识别需求的基础护理评估是慢性病管理的“起点”，需通过多维信息采集与动态跟踪调整，为后续干预提供依据。（一）初始评估：多维信息采集1.病史与诊疗史梳理：详细记录慢性病确诊时间、既往治疗方案（如降压药种类、胰岛素注射史）、急性加重或并发症发生情况（如糖尿病酮症酸中毒史、脑卒中病史），同步收集过敏史、手术史等基础信息。2.身体功能评估：通过体格检查（如心肺听诊、水肿程度评估）、实验室指标（糖化血红蛋白、血脂四项、肝肾功能）及功能量表（如慢阻肺患者的mMRC呼吸困难评分），明确当前健康状态与功能受限程度。3.生活方式与社会环境：评估饮食结构（如钠盐摄入、碳水化合物占比）、运动习惯（每周活动频率、强度）、吸烟饮酒史，同时了解家庭支持系统（照护者能力、经济负担）、就医便利性（医保类型、社区医疗资源）。（二）动态评估：周期性跟踪调整每1-3个月（依疾病类型调整）进行阶段性评估，重点关注：症状变化：如血压波动、血糖达标情况；治疗依从性：药物漏服率、饮食控制效果；并发症先兆：如糖尿病患者足部感觉异常、高血压患者头痛头晕加重。结合患者主诉与客观检查结果，动态调整护理计划。二、基础护理实施：构建日常管理框架基础护理需围绕饮食、运动、症状监测三大核心，建立个性化、可执行的日常管理方案。（一）饮食管理：个性化营养支持1.疾病特异性方案：糖尿病患者：计算每日碳水化合物摄入量，优先选择低升糖指数食物（如燕麦、藜麦），少食多餐；高血压患者：控制钠盐（＜5g/日），增加钾元素摄入（香蕉、菠菜）；慢阻肺患者：保证充足热量（每日30-35kcal/kg），避免产气食物（豆类、碳酸饮料）加重呼吸负担。2.饮食行为干预：指导患者分餐制、烹饪方式改良（蒸、煮替代油炸），协助制定家庭饮食计划，定期评估体重、腰围等指标。（二）运动指导：安全有效的活动方案1.运动类型选择：高血压患者：推荐散步、太极拳（避免竞技性运动）；糖尿病患者：可进行抗阻训练（如哑铃操）改善胰岛素敏感性；慢阻肺患者：以腹式呼吸、慢走为主，避免过度耗氧。2.强度与监测：运动时心率维持在（170-年龄）次/分以内，运动前后监测血压、血糖（糖尿病患者运动前血糖＜5.6mmol/L需补充碳水化合物），出现胸闷、头晕等不适立即停止。（三）症状监测：标准化数据记录1.核心指标监测：糖尿病患者：每日记录空腹/餐后血糖，每周监测尿酮体；高血压患者：早晚测量血压（坐位、静息15分钟后）；慢阻肺患者：每日记录血氧饱和度、痰量及性状。2.监测工具管理：指导患者正确使用家用血糖仪（定期校准）、血压计（袖带型号匹配），建立“症状-指标”关联日志（如记录“晨起血压150/95mmHg+头痛”），为医护调整方案提供依据。三、症状管理与并发症预防：降低疾病风险慢性病护理需主动识别疼痛、感染、急性加重等风险，通过多模式干预降低不良结局。（一）疼痛管理：多模式舒缓策略针对骨关节病、癌性疼痛等慢性病痛，优先采用非药物方法（如热敷、经皮电刺激），必要时按阶梯给药（如轻度疼痛用布洛芬，中重度用缓释吗啡）。需注意药物副作用（如非甾体抗炎药致消化道出血），定期评估疼痛数字评分（NRS）。（二）感染预防：重点部位护理1.皮肤护理：糖尿病患者每日检查足部（有无破溃、胼胝），穿棉质袜子、合脚鞋；长期卧床者定时翻身（每2小时），使用减压床垫预防压疮。2.呼吸道管理：慢阻肺患者指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，爆发性咳嗽），必要时雾化吸入（如乙酰半胱氨酸）稀释痰液，冬季注意保暖避免上呼吸道感染。3.泌尿系统护理：留置导尿患者每周更换尿袋，每日清洁会阴部，监测尿色、尿量及尿常规，预防泌尿系感染。（三）急性加重期应急处理1.征兆识别：如糖尿病患者出现“三多一少”加重、呼气烂苹果味（酮症酸中毒）；高血压患者血压骤升（≥180/120mmHg）伴头痛呕吐（高血压危象）。2.处理流程：立即卧床休息，暂停运动/饮食（糖尿病酮症需大量饮水），按医嘱服用急救药物（如硝苯地平舌下含服降压），同时联系急救系统，转运前记录生命体征与症状变化。四、用药护理：保障治疗依从性用药护理需兼顾精准执行、不良反应监测、依从性提升，确保治疗方案落地。（一）用药指导：精准执行方案1.给药细节：胰岛素注射需轮换部位（腹部、大腿外侧等），避免同一部位硬结；降压药晨起空腹服用（如氨氯地平），他汀类药物睡前服用以提高疗效。2.特殊剂型管理：控释片不可掰开（如硝苯地平控释片），吸入剂需指导患者正确操作（如布地奈德福莫特罗粉吸入剂的“吸-屏-呼”流程）。（二）不良反应监测建立“药物-反应”台账，如二甲双胍致胃肠道不适、ACEI类降压药引起干咳，出现疑似反应及时与医师沟通，评估是否调整方案（如换用ARB类药物）。（三）依从性提升策略1.教育强化：用案例说明“漏服降压药致脑卒中”等后果，让患者理解长期用药的必要性。2.工具辅助：使用智能药盒（定时提醒）、手机APP记录服药情况，家庭照护者协助监督。五、心理与社会支持：改善整体健康状态（一）心理评估：识别情绪障碍通过抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）筛查心理问题，关注患者“沉默性抑郁”（如突然依从性下降、回避社交），结合家属反馈判断心理状态。（二）心理干预：个性化情绪疏导采用倾听、共情技巧（如“我理解长期服药让您感到疲惫”），引导患者表达压力源（如经济负担、对并发症的恐惧），推荐正念冥想、病友互助小组等减压方式，必要时转介心理科。六、家庭与社区协作：延续护理的关键环节慢性病护理需突破医院边界，通过家庭照护者培训、社区资源整合、远程护理应用，实现“医院-家庭-社区”无缝衔接。（一）家庭照护者培训1.技能传授：演示鼻饲管更换、导尿管维护等操作，考核照护者的无菌操作、应急处理能力（如患者低血糖时如何喂服糖水）。2.心理支持：指导照护者合理安排休息，避免职业倦怠，提供照护者互助小组资源。（二）社区资源整合1.家庭医生签约：协助患者与社区医生建立稳定联系，定期上门随访（如每月一次血压、血糖监测）。2.康复机构合作：对接社区康复中心，为脑卒中后遗症患者提供家门口的肢体功能训练。（三）远程护理应用利用智慧医疗平台，患者上传每日监测数据（如血糖、血压），医护在线分析并反馈调整建议；开设线上护理咨询（如“糖尿病饮食答疑”直播课），提升患者自我管理能力。七、质量监控与持续改进：保障护理效果护理质量需通过规范记录、效果评价、流程优化持续提升，确保护理方案科学有效。（一）护理记录规范采用SOAP格式（主观症状、客观检查、评估分析、计划措施）记录护理过程，如“患者诉‘餐后血糖11.2mmol/L，自觉口渴’（S）；空腹血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白7.5%（O）；评估为饮食控制不佳（A）；计划调整午餐主食量，增加膳食纤维（P）”。记录需及时、准确，每周汇总分析。（二）效果评价指标1.疾病控制指标：如糖尿病患者糖化血红蛋白＜7%、高血压患者血压＜140/90mmHg（合并肾病者＜130/80mmHg）。2.患者结局指标：再住院率、生活质量评分（如SF-36量表）、护理满意度。（三）流程优化机制每月召开护理团队病例讨论会，分析典型案例（如“患者因漏服降压药致脑出血”），总结流程漏洞（如用药提醒机制不完善），制定改进措施（如引入智能药盒），持续迭代护