XX镇（乡）卫生院急诊病历书写与归档管理实施细则

XX镇（乡）卫生院急诊病历书写与归档管理实施细则急诊病历书写应严格遵循《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等相关规定，确保内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。急诊病历包括门（急）诊病历首页（手册）、急诊病历记录、检查检验报告、医学影像资料、处方及治疗单等全部就诊资料。一、急诊病历书写规范1.时效性要求：接诊医师须在患者到达急诊就诊后30分钟内完成首次急诊病历记录；因抢救急危患者未能及时书写病历时，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，补记内容须详细记录抢救过程及用药、处置等关键信息，由参与抢救的执业医师签名确认。2.内容完整性：首次急诊病历记录须包含以下要素：（1）一般信息：患者姓名、性别、年龄、联系方式、就诊时间（精确到分钟）、职业、住址（或居住地址）；（2）主诉：患者就诊的主要症状或体征及持续时间（如“突发胸痛2小时”）；（3）现病史：起病情况、主要症状特点、伴随症状、诊疗经过（院外是否用药及效果）、一般情况（饮食、睡眠、二便等）；（4）既往史：与本次疾病相关的慢性病史、过敏史（明确标注药物、食物过敏具体名称）、手术史、输血史；（5）体格检查：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、阳性体征及有鉴别意义的阴性体征（如“双肺未闻及干湿啰音”）；（6）辅助检查：已完成的实验室检查（血常规、血糖等）、影像学检查（X线、超声等）结果及报告时间；（7）初步诊断：按主次顺序列出，不确定诊断应注明“待查”（如“腹痛待查：急性胃肠炎？”）；（8）处理措施：包括药物治疗（药名、剂量、用法、途径）、手术或操作（名称、时间、结果）、留观或转诊建议（注明转诊医院及理由）、健康指导（如“禁食水4小时”“24小时内复查心电图”）；（9）医师签名：由具有执业资质的接诊医师手写签名（电子病历需经数字认证，确保身份可追溯）。3.修改与签名规范：病历书写过程中出现错字时，须用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，修改人在划线处旁签名并注明修改时间（格式为“YYYYMMDDHH:MM”）；严禁刀刮、胶粘、涂黑等方式掩盖或去除原记录；上级医师审核、修改下级医师书写的病历时，应在修改内容旁签名并注明修改时间，修改字数超过原记录1/3时，需重新书写并标注“原记录见×页×处”。4.电子病历特殊要求：使用电子病历系统的，需符合《电子病历应用管理规范（试行）》，系统须具备患者身份唯一标识、操作痕迹保留（含时间戳、操作人）、防篡改功能；医师登录系统时须使用本人账号，禁止借用他人账号书写病历；电子病历内容需与纸质病历信息一致，打印的电子病历需经医师手写签名确认。二、急诊病历归档管理1.归档范围与时间：所有急诊就诊患者的完整病历资料均须归档，包括：（1）急诊留观病历：患者离观后24小时内由留观科室整理归档；（2）急诊转诊病历：患者转出后48小时内由接诊医师整理已完成检查检验报告、记录等资料，移交医院病案室；（3）急诊死亡病历：患者死亡后48小时内由经治医师完成死亡记录（内容包括死亡时间、死亡原因、抢救过程总结），连同抢救记录、知情同意书等一并归档；（4）普通急诊病历（未留观、未住院）：患者就诊结束后24小时内由接诊科室整理归档。2.归档前核查：归档前由科室质控员负责核查病历完整性，重点检查：（1）病历资料是否齐全（含检查检验报告、处方、知情同意书等）；（2）书写是否符合规范（签名是否完整、修改是否合规、时间记录是否精确）；（3）电子病历与纸质病历内容是否一致（若同时存在）。核查发现缺失或书写不规范的，须在归档前通知责任医师于24小时内补正，未补正的暂缓归档并记录责任医师姓名及问题类型。3.归档存储要求：（1）纸质病历：按患者就诊时间顺序编号（编号规则为“急诊+YYYYMMDD+流水号”），装入防水、防尘的病历袋（盒），标注患者姓名、就诊时间、归档时间，存放在医院病案室专用档案柜（带锁）；病案室需配置温湿度调控设备（温度1822℃，湿度35%45%）、防火器材及防虫药剂，每日记录温湿度并定期检查。（2）电子病历：以医院电子病历系统为唯一归档平台，定期（每月最后一个工作日）备份至独立存储介质（如移动硬盘、云端），备份数据需经校验确保完整；电子病历存储时间自患者最后一次就诊之日起不少于30年。三、病历查阅与复制管理1.查阅权限：仅允许以下人员查阅急诊病历：（1）患者本人或其委托代理人（需提供患者及代理人有效身份证件、授权委托书）；（2）经治医师及上级医师（因诊疗需要查阅）；（3）卫生健康行政部门、司法机关（需出具单位公函及执行人员有效证件）。2.复制流程：患者或其代理人申请复制病历时，需填写《病历复制申请表》，提交有效身份证件（委托代理人另需授权委托书）；医院在收到申请后48小时内完成复制，复制内容仅限于客观病历资料（如病历记录、检查检验报告等），主观分析内容（如上级医师查房意见）不予复制；复制件需加盖医院病历复印专用章，每页标注“复制于XX镇（乡）卫生院，仅供××使用”字样。3.登记与保密：查阅或复制病历须登记《病历查阅/复制登记本》，记录查阅人姓名、单位、时间、目的及查阅/复制内容；严禁向无关人员泄露患者病历信息，违者按医院内部规定追责。四、质量控制与责任追究1.质控组织：医院成立病历质量控制小组（由业务副院长任组长，医务科、护理部、病案室负责人及临床专家为成员），每月随机抽取急诊病历（不少于当月急诊量的10%）进行质量检查，重点核查时效性（如抢救记录补记是否在6小时内）、完整性（如过敏史是否标注）、规范性（如修改是否合规）。2.结果应用：质控结果每月在院务会上通报，存在问题的病历按以下标准处理：（1）一般缺陷（如签名不全、时间记录不精确）：责任医师需在3个