肺动脉高压诊疗指南（2025版）

肺动脉高压诊疗指南（2025）一、引言肺动脉高压（PH）是一种由多种病因引起的以肺动脉压力和肺血管阻力进行性升高为主要特征，继而导致右心衰竭甚至死亡的恶性肺血管疾病。《》旨在为临床医生提供全面、循证、实用的指导，以规范PH的诊断、治疗和管理，改善患者的预后和生活质量。二、分类按照最新的分类标准，PH主要分为以下几大类：1.动脉性肺动脉高压（PAH）特发性PAH：病因不明，遗传因素、环境因素等可能与其发病相关。遗传性PAH：携带特定基因突变，如骨形成蛋白受体2（BMPR2）等基因突变，具有家族聚集性。药物和毒物相关性PAH：某些药物如食欲抑制剂、安非他命等，毒物如某些化学物质接触，可诱发肺动脉高压。相关性PAH：与结缔组织病（如系统性红斑狼疮、硬皮病等）、HIV感染、门脉高压、先天性心脏病、血吸虫病等相关。2.左心疾病所致肺动脉高压收缩性心力衰竭：左心室收缩功能障碍，导致左心房压力升高，进而引起肺静脉压力升高，肺动脉压力被动升高。舒张性心力衰竭：左心室舒张功能受损，左心房压力升高，引发肺动脉高压。心脏瓣膜病：如二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等，影响心脏血流动力学，导致肺动脉压力升高。3.肺部疾病和（或）低氧所致肺动脉高压慢性阻塞性肺疾病（COPD）：长期的气道阻塞和肺实质破坏，导致低氧血症和肺血管重塑，引起肺动脉高压。间质性肺疾病：如特发性肺纤维化等，肺间质纤维化导致肺血管结构破坏和气体交换障碍，引发肺动脉高压。睡眠呼吸暂停低通气综合征：夜间反复的低氧和高碳酸血症，刺激肺血管收缩，长期可导致肺动脉高压。4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）由于急性肺栓塞后血栓未完全溶解，机化、再通和重塑，导致肺动脉狭窄和阻塞，引起肺动脉压力升高。5.未知和（或）多种机制所致肺动脉高压血液系统疾病：如慢性溶血性贫血、骨髓增殖性疾病等。系统性疾病：如结节病、肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症等。代谢性疾病：如糖原贮积症、甲状腺疾病等。三、流行病学PH的发病率和患病率因不同类型和地区而异。PAH总体发病率较低，但病情严重，预后差。在结缔组织病等相关疾病患者中，PAH的患病率相对较高。左心疾病所致肺动脉高压是临床上最常见的类型，随着人口老龄化和心血管疾病发病率的增加，其患病数量呈上升趋势。肺部疾病和（或）低氧所致肺动脉高压在慢性肺部疾病患者中较为常见，尤其是COPD患者。CTEPH的发病率约为急性肺栓塞患者的0.1%9%。四、发病机制1.血管收缩血管活性物质失衡在血管收缩中起重要作用。内皮素1（ET1）是一种强效的血管收缩剂，在PH患者中血浆ET1水平升高，可引起肺血管收缩。一氧化氮（NO）和前列环素具有舒张血管的作用，在PH患者中NO生成减少，前列环素合成不足，导致血管收缩占优势。2.血管重塑肺动脉平滑肌细胞、成纤维细胞等增殖和迁移异常，导致血管壁增厚、管腔狭窄。同时，细胞外基质合成增加，如胶原蛋白、弹力纤维等沉积，进一步加重血管重塑。血管壁的炎症浸润也参与了血管重塑过程，炎症细胞释放多种细胞因子和生长因子，促进血管平滑肌细胞和内皮细胞的异常增殖。3.血栓形成血液高凝状态和血管内皮损伤可导致肺动脉内血栓形成。血栓机化和再通可引起血管结构改变，加重肺血管阻力升高。4.右心功能障碍随着肺动脉压力升高，右心室后负荷增加，右心室逐渐发生肥厚和扩张。长期的压力和容量负荷增加，导致右心功能衰竭，进一步影响全身血液循环。五、临床表现1.症状呼吸困难：是最常见的症状，早期表现为活动后气短，逐渐加重，严重时在休息状态下也可出现。乏力：由于心输出量减少，组织器官灌注不足，患者常感到乏力、疲倦。晕厥：多在活动后或突然站立时发生，主要由于心输出量急剧下降，导致脑供血不足引起。胸痛：可呈压榨性或刺痛样，与右心室缺血、冠状动脉灌注不足等有关。咯血：较少见，可因肺毛细血管破裂或肺梗死引起。2.体征肺动脉高压体征：肺动脉瓣区第二心音亢进（P₂＞A₂），可分裂，部分患者可闻及收缩期喷射性杂音。右心功能不全体征：颈静脉怒张，肝大、压痛，下肢水肿，严重时可出现腹水。三尖瓣区可闻及收缩期反流性杂音。六、诊断1.筛查对于存在PH危险因素的人群，如患有结缔组织病、先天性心脏病、COPD等疾病的患者，应定期进行筛查。常用的筛查方法包括：超声心动图：是筛查PH的重要手段，可测量肺动脉收缩压，评估右心结构和功能。当肺动脉收缩压＞30mmHg时，提示可能存在PH。心电图：可发现右心室肥厚、右心房扩大等表现，但心电图对PH的诊断价值有限，主要用于辅助诊断。2.确诊检查右心导管检查：是诊断PH的“金标准”。通过右心导管可以直接测量肺动脉压力、肺毛细血管楔压、心输出量等参数，准确判断PH的类型和严重程度。静息状态下，平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg可诊断为PH。肺功能检查：有助于评估肺部疾病的存在和严重程度，如FEV₁/FVC、肺总量等指标对于判断COPD、间质性肺疾病等相关的PH有重要意义。胸部CT：包括普通CT和CT肺动脉造影（CTPA）。CTPA可用于排除CTEPH，观察肺动脉内是否存在血栓。普通CT可发现肺部疾病的特征性改变，如肺纤维化、肺气肿等。通气/灌注显像：是诊断CTEPH的重要方法，表现为肺段或亚段的灌注缺损，而通气正常，呈不匹配改变。心脏磁共振成像（CMR）：可准确评估右心结构和功能，测量右心室容积、心肌质量等参数，对于判断病情严重程度和预后有重要价值。3.病情评估功能分级：采用世界卫生组织（WHO）功能分级标准，将PH患者的活动能力分为ⅠⅣ级，有助于判断病情严重程度和指导治疗。运动耐量评估：常用6分钟步行试验（6MWT），测量患者在6分钟内步行的距离，反映患者的运动能力和心功能状态。一般来说，6MWT距离＜300m提示预后较差。生物标志物：脑钠肽（BNP）和N末端脑钠肽前体（NTproBNP）水平升高与右心功能不全的严重程度相关，可用于评估病情和监测治疗效果。肌钙蛋白升高提示心肌损伤，预后不良。七、治疗1.一般治疗健康教育：向患者及家属介绍PH的病因、症状、治疗方法和注意事项，提高患者的自我管理能力。生活方式调整：建议患者避免劳累、感染，戒烟限酒，适当进行有氧运动，如散步、太极拳等，但应避免剧烈运动。氧疗：对于存在低氧血症（动脉血氧分压＜60mmHg）的患者，应给予长期家庭氧疗，改善缺氧状态，减轻肺血管收缩。心理支持：PH患者由于病情严重且预后不佳，常伴有焦虑、抑郁等心理问题，应给予心理支持和疏导。2.基础疾病治疗左心疾病所致肺动脉高压：针对左心疾病进行治疗，如控制血压、改善心肌缺血、纠正心力衰竭等。使用利尿剂减轻肺淤血，改善症状。肺部疾病和（或）低氧所致肺动脉高压：积极治疗肺部基础疾病，如使用支气管舒张剂、糖皮质激素治疗COPD，使用抗纤维化药物治疗间质性肺疾病等。同时，改善通气和氧合功能。CTEPH：对于符合手术指征的患者，首选肺动脉内膜剥脱术。无法手术的患者，可考虑球囊肺动脉成形术或药物治疗。3.肺动脉高压靶向药物治疗前列环素类药物依前列醇：是一种短效的前列环素类似物，需要持续静脉泵入。可直接舒张肺血管平滑肌，抑制血小板聚集，降低肺动脉压力和肺血管阻力，增加心输出量。曲前列尼尔：有静脉注射、皮下注射和吸入等多种剂型。作用与依前列醇相似，但半衰期较长，使用相对方便。贝前列素钠：口服制剂，可改善肺循环血流动力学，提高运动耐量。内皮素受体拮抗剂波生坦：可竞争性结合内皮素A和B受体，阻断ET1的生物学效应，降低肺动脉压力和肺血管阻力。使用过程中需定期监测肝功能。安立生坦：具有高选择性的内皮素A受体拮抗剂，疗效与波生坦相似，肝功能损害等不良反应相对较少。磷酸二酯酶5抑制剂西地那非：通过抑制磷酸二酯酶5的活性，增加细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）的浓度，舒张肺血管平滑肌。减轻肺动脉压力。他达拉非：作用机制与西地那非相似，但半衰期较长，可每日一次给药。可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂瑞思迈地：可直接刺激sGC，增加cGMP的生成，舒张肺血管。改善运动耐量和血流动力学参数。4.联合治疗对于病情较重或单药治疗效果不佳的患者，可采用联合治疗。联合治疗方案可选择不同作用机制的药物，如前列环素类药物与内皮素受体拮抗剂联合、内皮素受体拮抗剂与磷酸二酯酶5抑制剂联合等。联合治疗可以发挥药物的协同作用，提高治疗效果。5.肺移植对于终末期PH患者，经内科治疗效果不佳，预期生存时间较短的患者，可考虑肺移植。肺移植包括单肺移植、双肺移植和心肺联合移植等方式，手术成功率和预后与患者的病情、供体匹配情况等因素有关。八、随访和管理1.定期随访患者应定期到医院进行随访，评估病情和治疗效果。随访内容包括症状评估、体格检查、6MWT、心电图、超声心动图、BNP/NTproBNP等检查。一般建议每36个月随访一次。2.治疗调整根据随访结果及时调整治疗方案。如果病