成人创伤性颅脑损伤院前与急诊诊治中国专家共识课件

成人创伤性颅脑损伤院前与急诊诊治中国专家共识精准诊疗，守护生命每一秒目录第一章第二章第三章共识背景与引言院前急救关键原则急诊评估流程目录第四章第五章第六章急诊处理措施影像学诊断指南临床应用与共识价值共识背景与引言1.病例增长与标准化率下降并存:1990-2021年全球TBI新发病例增长23%（1700万→2084万），但年龄标准化发病率下降20.2%（324.4→259.0/10万），反映人口增长与老龄化对绝对病例数的推动效应。区域防治成效分化:高SDI地区发病率降幅（399.2→304.9/10万）显著大于低SDI地区（254.3→216.9/10万），提示医疗资源投入与预防措施对降低TBI负担的关键作用。儿童TBI负担特征突出:全球儿童TBI年发病率达226.4/10万，低收入国家死亡率更高（中位死亡率3.2%vs高收入国家1.4%），凸显资源配置不均导致的健康不平等。TBI全球负担与流行病学填补国内空白我国此前缺乏针对成人TBI院前及急诊救治的规范化指导文件，本共识首次系统整合多学科证据，为急救流程提供标准化方案。优化救治时效性针对TBI"黄金时间窗"内继发性脑损伤的早期干预需求，强调ABCDE评估流程、GCS评分等关键技术的标准化应用。多学科协作框架汇集急诊医学、神经外科、重症医学等多领域专家智慧，建立从院前到急诊的无缝衔接救治体系。循证医学支持基于CENTER-TBI等国际研究项目及国内多中心数据，对生物标志物、多模态监测等新技术进行证据分级推荐。共识制定的必要性与目的适用范围与目标人群明确适用于院前急救人员、急诊外科医师及急诊重症监护团队，聚焦成人急性TBI的早期评估与处置。核心适用对象不涵盖儿童TBI、合并多发伤或创伤失血性休克患者的综合救治，相关情况需参考其他专项指南。排除范围说明根据医疗机构资源配置差异，对CT检查、颅内压监测等关键技术提出分级实施建议，兼顾先进性与普适性。技术分层应用院前急救关键原则2.伤残与环境暴露快速判断意识状态（GCS评分）和瞳孔反应，同时暴露全身检查隐蔽性致命伤（如骨盆骨折、内脏出血），注意保暖避免低体温。气道评估与保护优先检查气道是否通畅，清除口腔异物或呕吐物，必要时采用仰头抬颏法或气管插管建立人工气道，确保氧合充足（SpO2≥90%）。呼吸功能支持观察呼吸频率、胸廓运动及血氧饱和度，对呼吸过速（>20次/分）或血氧<90%者给予吸氧、辅助通气，处理气胸或连枷胸等紧急情况。循环与出血控制评估心率、血压及组织灌注，直接压迫止血活动性出血，对休克患者（收缩压<90mmHg）快速输注等渗平衡盐溶液，避免低渗液体。ABCD评估与初始处置GCS评分标准化应用每15-30分钟重复评估GCS（重点观察运动反应），对GCS≤8分者需紧急气管插管保护气道，警惕脑疝风险。瞳孔变化追踪监测瞳孔大小、对称性及对光反射，单侧散大提示颅内压增高或脑疝，需立即干预。继发性损伤预防维持收缩压>110mmHg和正常PetCO2（35-45mmHg），避免低血压或过度通气加重脑缺血。010203神经系统功能动态监测中型-重型TBI（GCS≤12分）应直接转运至具备神经外科和CT设备的医疗机构，减少二次转运延误。就近优先原则转运途中重复ABCDE评估，保持气道通畅和循环稳定，备高渗盐水（如3%HS）应对突发脑疝。持续生命支持提前通知目标医院患者伤情及预计到达时间，确保急诊科、神经外科和影像科协同准备。多学科协作预警疑似中重度TBI者需同步进行颈椎CT扫描，转运时使用颈托固定，避免二次脊髓损伤。颈椎保护措施转运决策与目标机构选择急诊评估流程3.在急诊科需重复检查气道通畅性，清除口腔异物或分泌物，必要时采用气管插管或环甲膜穿刺。对疑似颈椎损伤者，操作时需严格保持颈椎中立位。气道评估与保护持续监测呼吸频率、胸廓运动及SpO₂。若SpO₂<90%，需升级氧疗（如高流量鼻导管或无创通气），严重者需机械通气并维持PetCO₂在35-45mmHg。呼吸支持优化快速评估血压、心率及末梢灌注，对低血压（收缩压<110mmHg）患者立即启动液体复苏，首选等渗平衡盐溶液，同时加压包扎活动性出血点。循环稳定与出血控制通过GCS评分和瞳孔反应（大小、对称性、对光反射）判断意识障碍程度，发现不对称瞳孔或GCS下降需警惕脑疝。神经功能快速筛查急诊ABCDE再次评估排查心包填塞或心肌挫伤，监测心电图及中心静脉压，尤其关注低血压合并颈静脉怒张者。循环系统（Cardiac）呼吸系统（Respiratory）腹部脏器（Abdomen）脊柱与脊髓（Spine）检查连枷胸、血气胸或肺挫伤，通过听诊和胸片确认，张力性气胸需立即穿刺减压。触诊评估腹膜刺激征，超声或CT排查肝脾破裂、腹腔内出血，必要时行诊断性腹腔穿刺。固定颈椎并全脊柱触诊，对肢体感觉运动异常者行CT或MRI明确脊髓损伤。CRASHPLAN全面伤情评估GCS动态监测瞳孔异常警示生命体征变化影像学紧急指征每15-30分钟重复GCS评分，运动评分下降（如从5分降至4分）提示病情进展，需紧急干预。库欣三联征（高血压、心动过缓、呼吸不规则）是颅内压增高的晚期表现，需紧急CT复查。单侧瞳孔散大伴对光反射消失提示颞叶钩回疝，双侧瞳孔固定常预示脑干衰竭，需立即降颅压。对GCS≤8分或神经功能恶化者，立即行头颅CT排查硬膜下血肿、脑挫裂伤等需手术的病变。神经系统恶化的早期识别急诊处理措施4.循环与血压维持策略建议持续监测并维持收缩压>110mmHg，以保证脑组织有效灌注。低血压会显著加重继发性脑损伤，需通过液体复苏或血管活性药物（如去甲肾上腺素）及时纠正。持续血压监测血压剧烈波动可能加重脑水肿或诱发再出血，应通过滴定式补液和药物调控，保持血流动力学稳定。监测尿量、乳酸水平等指标评估组织灌注。避免血压波动首选等渗平衡盐溶液（如乳酸林格液）进行复苏，避免低渗溶液导致脑水肿加重。合并失血性休克时，需结合输血治疗维持血红蛋白>70g/L。液体选择原则活动性出血处理对可见的头皮出血采用直接加压包扎止血，耳鼻出血禁用填塞以免颅内感染。合并体腔出血时，在维持循环的同时优先处理致命性出血源。液体复苏策略晶体液（如生理盐水）为首选，胶体液（如羟乙基淀粉）仅用于晶体液复苏无效时。限制过量输液，避免因血液稀释导致凝血功能障碍或颅内压升高。输血指征当血红蛋白<70g/L或存在活动性出血时，需输注浓缩红细胞。大量输血时按比例补充新鲜冰冻血浆和血小板，维持凝血功能正常。止血药物应用对凝血功能异常者，静脉给予氨甲环酸或蛇毒血凝酶，但需监测血栓风险。避免常规预防性使用止血药，除非存在明确出血倾向。01020304出血控制与液体复苏方法体位与通气管理抬高床头30°以促进静脉回流，机械通气时维持PaCO₂在35-45mmHg，避免过度通气或低碳酸血症加重脑缺血。脱水治疗指征仅当出现脑疝征象（如瞳孔不等大）时，院前可慎用甘露醇（0.5-1g/kg）或高渗盐水（3%NaCl）。急诊科需通过CT确认颅内压升高后再规范使用。手术干预时机对CT显示血肿量>30mL、中线移位>5mm或GCS持续下降者，应急诊行血肿清除或去骨瓣减压术。术前需稳定循环，避免术中血压骤降。颅内压升高预防与管理影像学诊断指南5.快速明确颅内损伤CT扫描是颅脑损伤的首选检查方法，能在数分钟内清晰显示颅骨骨折、颅内出血（如硬膜外血肿、硬膜下血肿）、脑挫裂伤等急性病变，为急诊决策提供关键依据。CT可量化血肿体积（如＞30ml）及中线移位程度（＞5mm），直接决定是否需行开颅血肿清除或去骨瓣减压术，显著降低病死率。通过系列CT复查可追踪迟发性出血、脑水肿或脑疝的演变，及时调整治疗方案，尤其适用于保守治疗患者或术后评估。指导紧急手术干预动态监测病情进展颅脑CT扫描指征与重要性适应证明确适用于GCS≤8分、颈部疼痛/压痛、神经功能缺损或损伤机制高危（如轴向暴力）的患者，排除颈椎骨折或脱位。扫描技术规范采用薄层（≤1mm）多平面重建（MPR）及三维重建技术，重点观察C1-C2复合体及颈胸交界区，提高隐匿性骨折检出率。临床整合应用结合临床评估（如NEXUS标准或加拿大颈椎规则）减少不必要的检查，优化辐射防护与医疗资源分配。颈椎CT评估必要性与流程疑似血管损伤的评估当CT提示颅底骨折跨越颈动脉管、海绵窦或椎动脉沟时，需行CTA排查创伤性动脉夹层、假性动脉瘤或动静脉瘘，避免迟发性卒中风险。对于不明原因的蛛网膜下腔出血或局限性脑缺血症状，CTA可快速定位血管破裂或栓塞部位，指导血管内治疗或手术干预。术后或复杂病例的补充诊断开颅术后患者若出现难以解释的神经功能恶化，CTA可鉴别术后血肿压迫与血管痉挛/闭塞，辅助制定二次手术或药物干预策略。多发伤合并休克患者需通过CTA评估全身大血管（如主动脉、肾动脉）损伤，实现多学科联合救治的精准化。血管造影（CTA）应用指征临床应用与共识价值6.资源整合优势多学科团队（MDT）模式可整合急诊科、神经外科、普外科、麻醉科等专科资源，实现技术互补，避免单一学科视角的局限性，如严重开放性颅脑损伤合并腹腔出血病例需同步处理颅脑与腹腔两处致命伤。决策效率提升通过快速会诊机制缩短诊断至手术时间，例如创伤中心绿色通道能在30分钟内完成评估并启动联合手术方案，显著降低继发性脑损伤风险。技术协同效应神经外科清除颅内血肿与普外科腹腔止血手术同期进行，麻醉科全程维持生命体征稳定，体现"一站式"救治的技术协同价值。多学科协作的重要性多学科协作的重要性MDT模式可降低重型TBI患者死亡率达15%-20%，尤其对GCS评分≤8分的患者，多学科干预能有效控制颅内压升高和灌注不足等继发损伤。预后改善证据共识推荐ABCDE评估流程与动态GCS监测的跨学科执行标准，确保院前-急诊-ICU治疗链的无缝衔接。标准化流程建立生物标志物动态监测将S100B、NSE等脑损伤标志物纳入多模态监测体系，联合CT影像与临床量表（如GCS）构建三维评估模型，提升继发性脑损伤早期预警能力。根据院前GCS评分与瞳孔反应实施分级转运，重型TBI（GCS≤8）直接送至具备神经外科与ICU的创伤中心，减少二次转运延误。维持收缩压≥110mmHg且平均动脉压≥80mmHg，采用动脉导管实时监测，避免低血压导致的脑灌注不足（CPP<60mmHg加重缺血损伤）。明确硬膜外血肿>30ml、中线移位>5mm或脑疝征象为急诊开颅绝对指征，去骨瓣减压术适用于顽固性颅高压（ICP>25mmHg持续>15分钟）。分级转运策略血压精准管理手术