2025年乙型肝炎临床病例试题及答案

2025年乙型肝炎临床病例试题及答案患者，男性，45岁，已婚，建筑工人，2025年3月10日就诊于某三甲医院感染科门诊。一、病史采集主诉：反复乏力、纳差5年，加重伴尿黄2周。现病史：患者5年前无明显诱因出现乏力，以活动后为著，伴食欲减退（每日进食量较前减少约1/3），无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，未予重视。此后上述症状间断发作，每年发作2-3次，持续1-2周，休息后可缓解。2周前因连续加班3天（每日工作12小时以上）后症状加重，乏力明显（爬2层楼即感疲惫），食欲进一步减退（每日仅进少量粥类），伴尿色深黄（如浓茶色），无皮肤瘙痒，无白陶土样便，无发热、腹痛。外院查肝功能示“ALT280U/L，AST220U/L，TBil65μmol/L，DBil42μmol/L”，予“护肝片”口服（具体剂量不详），症状无缓解，遂来诊。病程中无鼻出血、牙龈出血，无性格改变、睡眠倒错，体重近2周下降约2kg（原体重70kg）。既往史：10年前体检发现“乙肝表面抗原阳性”，未规律复查及治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认手术、输血史；否认药物过敏史。个人史：吸烟15年（10支/日），饮酒10年（白酒约100ml/日，近5年因乏力减少至50ml/日）；否认生食海鲜史；配偶体健，育有1子（乙肝五项均阴性）。家族史：父亲因“肝硬化、上消化道出血”于60岁去世；母亲体健；弟弟“乙肝表面抗原阳性”（具体不详）。二、体格检查T36.8℃，P86次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；慢性病容，皮肤、巩膜中度黄染，未见瘀点、瘀斑；颈部、前胸部可见2枚蜘蛛痣，肝掌（+）；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm（质韧，无触痛），肝区叩击痛（+），移动性浊音（±）；双下肢无水肿；扑翼样震颤（-）。三、辅助检查实验室检查（2025年3月10日）：-血常规：WBC4.2×10^9/L，NEUT%65%，RBC4.0×10^12/L，Hb120g/L，PLT85×10^9/L；-肝功能：ALT320U/L（参考值0-40），AST250U/L（参考值0-35），TBil85μmol/L（参考值3.4-17.1），DBil55μmol/L（参考值0-6.8），ALB32g/L（参考值35-55），GLO30g/L，A/G1.07；-乙肝病毒学：HBsAg（+），HBsAb（-），HBeAg（+），HBeAb（-），HBcAb（+）；HBVDNA定量1.2×10^7IU/mL（检测下限20IU/mL）；-凝血功能：PT16秒（参考值11-14秒），INR1.3；-肾功能：BUN5.2mmol/L，Cr75μmol/L；-甲胎蛋白（AFP）：25ng/mL（参考值0-7）；-自身抗体：抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗线粒体抗体（AMA）均阴性；-血氨：45μmol/L（参考值11-35）；影像学检查：-腹部超声（2025年3月10日）：肝脏大小正常，包膜欠光滑，实质回声增粗、不均匀，可见散在小结节（最大直径0.6cm），肝内管道走行欠清晰；门静脉内径1.3cm；脾脏厚4.5cm，长12cm；腹腔见少量液性暗区（最深约2.0cm）；-Fibroscan（肝脏弹性成像）：肝脏硬度值（LSM）14.5kPa（参考值2.8-7.4kPa），脂肪衰减参数（CAP）235dB/m（参考值<240dB/m）；其他：胃镜检查（2025年3月12日）：食管下段可见2条蓝色静脉曲张（直径约3mm），无红色征；胃底未见静脉曲张；胃黏膜未见明显异常。四、病例试题问题1：请给出该患者的初步诊断及诊断依据。问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？请简述鉴别要点。问题3：为明确病情严重程度及指导治疗，还需完善哪些检查？问题4：请制定该患者的整体治疗方案（包括抗病毒、保肝、并发症处理及其他支持治疗）。问题5：患者治疗3个月后复查，HBVDNA降至50IU/mL（检测下限20IU/mL），ALT40U/L，TBil18μmol/L，ALB38g/L，PLT105×10^9/L，腹部超声提示脾脏厚4.0cm，腹腔积液消失。此时需调整治疗方案吗？请说明理由。问题6：该患者的长期随访计划应包括哪些内容？五、答案解析问题1答案：初步诊断：慢性乙型肝炎（重度）；乙肝肝硬化（代偿期？失代偿期？需结合Child-Pugh评分）；门静脉高压症（脾大、少量腹水、食管静脉曲张）。诊断依据：1.慢性乙肝感染史：10年前发现HBsAg阳性，未规范治疗；2.临床表现：反复乏力、纳差5年，近期加重伴尿黄；查体见蜘蛛痣、肝掌、脾大（肋下2cm）、肝区叩击痛，移动性浊音（±）；3.实验室检查：HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBVDNA高载量（1.2×10^7IU/mL），ALT/AST显著升高（>5倍正常值上限），TBil升高（>2倍正常值上限），ALB降低（32g/L），PLT减少（85×10^9/L），PT延长（INR1.3）；4.影像学：肝脏包膜欠光滑、实质回声增粗伴小结节，门静脉内径增宽（1.3cm），脾大，少量腹水；FibroscanLSM14.5kPa（≥12.4kPa提示肝硬化）；5.胃镜：食管静脉曲张（轻度）。注：Child-Pugh评分：TBil85μmol/L（1分），ALB32g/L（2分），PTINR1.3（1分），腹水（少量，1分），肝性脑病（无，0分），总分5分（Child-PughA级，代偿期）。问题2答案：需与以下疾病鉴别：1.酒精性肝炎：患者有长期饮酒史（白酒50-100ml/日），需鉴别。但酒精性肝炎通常AST/ALT>2，且HBVDNA阴性或低载量；本例AST/ALT=0.78（<2），HBVDNA高载量，乙肝病毒学标志物阳性，支持乙肝相关性肝损伤。2.药物性肝损伤：患者近期服用“护肝片”，需排除。但药物性肝损伤通常有明确用药史（尤其是损肝药物），停药后肝功能可逐渐恢复；本例用药后症状无缓解，且HBVDNA高复制，更符合乙肝活动导致的肝损伤。3.自身免疫性肝炎：多见于女性，常伴自身抗体阳性（如ANA、SMA），高γ-球蛋白血症；本例自身抗体均阴性，γ-球蛋白（GLO30g/L）无显著升高（正常≤35g/L），不支持。4.丙型肝炎：需检测抗-HCV及HCVRNA；本例乙肝病毒学标志物阳性，暂不考虑，但需排除重叠感染（需补充抗-HCV检测）。5.肝硬化其他病因：如血吸虫性肝硬化（有疫水接触史，肝脏超声呈“网格状”改变）、心源性肝硬化（有右心衰竭病史）；本例无相关病史，不支持。问题3答案：需完善以下检查：1.肝组织活检：虽Fibroscan已提示肝硬化，但肝活检可明确炎症活动度（G分级）及纤维化程度（S分期），指导抗病毒时机及疗效评估（如是否存在重度炎症坏死）。2.HCV、HDV标志物检测：排除乙肝合并丙肝或丁肝重叠感染（抗-HCV、HCVRNA、HDVAg、抗-HDV）。3.腹部增强CT/MRI：超声发现肝内小结节（0.6cm），需鉴别良性再生结节与早期肝癌；增强CT/MRI可观察结节血供（肝癌多呈“快进快出”强化模式），结合AFP（25ng/mL，轻度升高）需警惕。4.腹水检查：虽超声提示少量腹水，需行诊断性腹腔穿刺，检测腹水常规（细胞计数）、生化（李凡他试验、白蛋白）、细菌培养（排除自发性细菌性腹膜炎），计算血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）（SAAG≥11g/L提示门静脉高压性腹水）。5.甲状腺功能、血糖：排除甲状腺功能减退、糖尿病等导致的乏力、纳差（非肝源性因素）。问题4答案：整体治疗方案：1.抗病毒治疗（核心）：患者为HBeAg阳性慢性乙肝，HBVDNA高载量（1.2×10^7IU/mL），ALT显著升高（>2倍正常值上限），且已进展至肝硬化（FibroscanLSM14.5kPa，脾大、食管静脉曲张），需立即启动强效、高耐药屏障的核苷（酸）类似物（NA）治疗。-首选药物：恩替卡韦（0.5mgqd）或替诺福韦二代（TAF，25mgqd）；因患者有少量腹水、ALB降低（32g/L），TAF肾毒性及骨代谢影响更小，优先选择TAF。-疗程：肝硬化患者需长期（终身）抗病毒治疗，不可随意停药。2.保肝抗炎治疗：-甘草酸制剂（如异甘草酸镁150mgivgttqd）：具有抗炎、保护肝细胞膜作用，适用于ALT显著升高患者；-抗氧化剂（如还原型谷胱甘肽1.2givgttqd）：减轻氧化应激损伤；-退黄治疗：茵栀黄口服液（10mltid）或熊去氧胆酸（250mgtid），促进胆红素代谢（需监测肾功能）；-补充白蛋白：ALB32g/L（<35g/L），可间断输注人血白蛋白（10gqod），联合利尿剂（如螺内酯40mgqd+呋塞米20mgqd），改善低蛋白血症及腹水（需监测电解质）。3.并发症处理：-腹水：少量腹水，以补充白蛋白+口服利尿剂为主，目标每日体重减轻0.3-0.5kg（无水肿者）；需监测尿量（保持1500-2000ml/日）、血钠（维持130-150mmol/L）；-食管静脉曲张：目前为轻度（直径3mm，无红色征），暂无需内镜下治疗（如套扎或硬化剂注射），但需长期口服非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔，从10mgbid起始，逐步调整至静息心率下降25%但不低于55次/分），降低门静脉压力，预防首次出血。4.支持治疗及生活方式干预：-饮食：高热量（30-35kcal/kg/d）、高蛋白（1.2-1.5g/kg/d，无肝性脑病者）、高维生素饮食，限制钠盐（<2g/d）；避免粗糙、坚硬食物（防食管静脉破裂）；-戒酒、戒烟：严格戒酒（包括任何含酒精饮料），吸烟可加重肝纤维化，需劝导戒烟；-休息：避免劳累（暂停重体力劳动），保证每日8-10小时睡眠。问题5答案：无需调整抗病毒治疗方案，理由如下：患者治疗3个月后，HBVDNA降至50IU/mL（接近检测下限），ALT复常（40U/L），TBil、ALB、PLT等指标均改善，提示当前TAF抗病毒治疗有效（病毒学应答、生化学应答）。肝硬化患者需长期维持抗病毒治疗以抑制病毒复制，延缓肝纤维化/肝硬化进展，降低肝癌发生风险。目前无耐药证据（HBVDNA未反弹），且患者耐受性良好（无药物不良反应报告），故应继续原方案治疗，不可随意换药或停药。问题6答案：长期随访计划：1.病毒学及生化学监测：-每3个月检测HBVDNA定量、肝功能（ALT、AST、TBil、ALB）、肾功能（Cr、eGFR）、血常规（PLT）；-每6个月检测乙肝五项（观察HBeAg血清学转换，即HBeAg转阴、HBeAb转阳）；2.肝硬化并发症监测：-每6个月行腹部超声+AFP检测（筛查肝癌）；每12个月行腹部增强CT/MRI（超声发现可疑结节时需缩短至3-6个月）；-每12-24个月复查胃镜（评估食管静脉曲张程度，若进展至中重度或出现红色征，需内镜下治疗）；-每年检测Fibroscan（评估肝纤维化/肝硬化逆转情况，LSM持续下降提示治