病理科乳腺穿刺细胞学诊断诊疗指南与技术操作规范

病理科乳腺穿刺细胞学诊断诊疗指南与技术操作规范一、引言乳腺穿刺细胞学诊断是病理科常用的一种诊断方法，它通过细针穿刺获取乳腺病变细胞，进行涂片观察和分析，以判断病变的性质，为临床治疗方案的制定提供重要依据。该方法具有操作简便、快速、安全、诊断准确性较高等优点，在乳腺疾病的诊断中发挥着重要作用。二、诊疗指南（一）适应证1.乳腺可触及的肿块：对于临床可触及的乳腺肿块，尤其是直径大于0.5cm的肿块，无论其质地、边界、活动度如何，均可考虑进行穿刺细胞学诊断，以明确肿块的良恶性。2.乳腺影像学异常：当乳腺超声、钼靶摄影或磁共振成像（MRI）等影像学检查发现乳腺有可疑病变，如微小钙化灶、边界不清的结节、结构紊乱等，但临床触诊不明显时，可在影像学引导下进行穿刺活检，以获取细胞进行诊断。3.乳腺病变的随访观察：对于一些良性乳腺病变，如乳腺纤维瘤、乳腺囊肿等，在随访过程中发现病变有增大、形态改变等异常情况时，可进行穿刺细胞学检查，以评估病变的变化。4.乳腺癌的术前评估：对于已经临床诊断为乳腺癌的患者，穿刺细胞学诊断可以进一步明确肿瘤的病理类型，为制定个体化的治疗方案提供依据，同时还可以检测腋窝淋巴结是否有转移。（二）禁忌证1.患者有严重的凝血功能障碍：如血小板减少性紫癜、血友病等，穿刺可能导致局部出血难以止血，增加患者的风险。2.穿刺部位有感染：穿刺可能会将感染扩散，加重病情。3.乳腺病变为血管性病变：如乳腺血管瘤等，穿刺可能引起大出血。4.患者不能配合：如精神疾病患者、儿童等不能配合穿刺操作，可能导致穿刺失败或损伤周围组织。（三）术前准备1.患者评估详细询问患者的病史，包括乳腺疾病史、家族史、月经史等，了解患者的一般情况和过敏史。进行全面的体格检查，重点检查乳腺病变的大小、位置、质地、边界、活动度等，同时检查腋窝淋巴结情况。完善相关实验室检查，如血常规、凝血功能等，以评估患者的凝血状态。向患者及家属解释穿刺的目的、方法、可能的并发症等，取得患者的理解和配合，并签署知情同意书。2.物品准备穿刺针：常用的穿刺针为20G25G的细针，根据病变的大小和部位选择合适的穿刺针。注射器：一般选用10ml20ml的注射器，用于抽取细胞。载玻片：清洁、无划痕的载玻片，用于制作细胞涂片。固定液：常用的固定液为95%乙醇，用于固定细胞涂片。局部麻醉药：如利多卡因等，用于穿刺部位的局部麻醉。其他：无菌手套、消毒用品、纱布、胶布等。3.影像学定位（必要时）如果乳腺病变临床触诊不明显，需要在超声、钼靶或MRI等影像学引导下进行穿刺。在穿刺前，需要与影像科医生沟通，确定最佳的穿刺路径和进针点。（四）穿刺操作流程1.患者体位患者一般取仰卧位，患侧上肢外展上举，充分暴露乳腺病变部位。根据病变的位置，也可采取侧卧位或坐位。2.消毒与铺巾常规消毒穿刺部位皮肤，铺无菌巾。消毒范围应包括穿刺点周围15cm以上的皮肤。3.局部麻醉在穿刺点处注射局部麻醉药，注意回抽无血后再注射，以避免将麻醉药注入血管内。麻醉药应浸润至病变周围组织。4.穿刺取材在超声或其他影像学引导下（必要时），将穿刺针经皮刺入乳腺病变内。穿刺时应根据病变的大小和形态，多方向、多角度穿刺，以获取足够的细胞。当穿刺针进入病变内后，连接注射器，保持负压状态，进行抽吸。抽吸过程中可适当调整穿刺针的方向和深度，以获取不同部位的细胞。一般每个病变穿刺23针，将抽吸的细胞均匀地涂片于载玻片上，涂片应薄而均匀，避免细胞堆积。5.标本处理涂片制作完成后，立即将涂片放入95%乙醇中固定1530分钟。固定后的涂片可进行苏木精伊红（HE）染色或其他特殊染色，如免疫细胞化学染色等，以提高诊断的准确性。6.术后处理穿刺部位用无菌纱布压迫止血1015分钟，确认无出血后，用胶布固定。嘱患者术后注意休息，避免剧烈活动，保持穿刺部位清洁干燥，防止感染。告知患者可能出现的并发症，如局部疼痛、出血、感染等，如有异常情况及时就诊。（五）诊断标准1.良性病变乳腺腺病：涂片可见大小不等的腺上皮细胞团，细胞形态规则，核大小一致，染色质均匀，可见少量散在的肌上皮细胞。乳腺纤维瘤：涂片可见丰富的梭形或上皮样细胞，呈束状或旋涡状排列，细胞边界清晰，核呈卵圆形，染色质细腻，可见少量核仁。乳腺囊肿：涂片可见少量扁平上皮细胞和泡沫细胞，背景为清亮的液体。乳腺导管扩张症：涂片可见导管上皮细胞、泡沫细胞和炎细胞，导管上皮细胞可呈柱状或立方形，核大小一致，染色质均匀。2.恶性病变乳腺癌：涂片可见癌细胞，癌细胞大小不一，形态各异，核大、深染，核仁明显，可见核分裂象。根据癌细胞的形态和排列方式，可进一步分为不同的病理类型，如浸润性导管癌、浸润性小叶癌、导管内癌等。浸润性导管癌：涂片可见癌细胞呈巢状、片状或条索状排列，癌细胞大小不一，核仁明显，可见核分裂象。癌细胞可伴有坏死和炎细胞浸润。浸润性小叶癌：涂片可见单个散在的癌细胞或呈线状排列的癌细胞，癌细胞较小，核圆形，染色质均匀，核仁不明显。导管内癌：涂片可见癌细胞呈筛状、乳头状或实性排列，癌细胞大小相对一致，核仁较明显，可见核分裂象。癌细胞局限于导管内，未突破基底膜。3.可疑恶性病变涂片细胞形态有一定的异型性，但不足以诊断为恶性病变，需要进一步检查，如手术切除活检等。可疑恶性病变的细胞表现为核增大、染色质增粗、核仁增多等，但缺乏典型的癌细胞特征。（六）报告书写1.一般信息患者姓名、性别、年龄、病历号、穿刺部位等基本信息。2.标本信息穿刺标本的来源、数量、涂片质量等。3.镜下所见详细描述涂片上细胞的形态、数量、排列方式等，包括腺上皮细胞、肌上皮细胞、癌细胞等的特征。对于恶性病变，应描述癌细胞的病理类型、分级等。4.诊断意见根据镜下所见，给出明确的诊断意见，如良性病变、恶性病变或可疑恶性病变等。对于可疑恶性病变，应建议进一步检查。5.报告医生签名及报告日期三、技术操作规范（一）穿刺技术要点1.穿刺路径选择穿刺路径应避开重要的血管、神经和乳腺导管，以减少并发症的发生。尽量选择最短的穿刺路径，以减少穿刺损伤。在超声引导下穿刺时，应确保穿刺针在超声图像上清晰可见，以准确刺入病变内。2.穿刺深度控制穿刺深度应根据病变的大小和位置确定，一般应将穿刺针刺入病变的中心部位，以获取足够的细胞。避免穿刺过深，损伤周围组织和器官。3.抽吸技巧抽吸时应保持负压状态，以确保能够抽取到足够的细胞。抽吸过程中应适当调整穿刺针的方向和深度，以获取不同部位的细胞。抽吸结束后，应缓慢释放负压，避免细胞丢失。（二）涂片制作规范1.涂片方法将抽吸的细胞均匀地涂片于载玻片上，涂片应薄而均匀，避免细胞堆积。可用推片法或拉片法制作涂片，推片法是将载玻片与推片呈30°45°角，将细胞均匀地推成薄片；拉片法是将载玻片与拉片平行，将细胞均匀地拉成薄片。2.涂片数量一般每个病变制作23张涂片，以确保有足够的细胞用于诊断。3.涂片标记在涂片的一端标记患者的姓名、病历号、穿刺部位等信息，以便于识别。（三）质量控制1.人员培训从事乳腺穿刺细胞学诊断的病理医生和技术人员应经过专业培训，并具备丰富的临床经验。定期参加学术交流和培训，不断提高诊断水平。2.标本质量控制穿刺标本应具有代表性，能够反映病变的真实情况。涂片制作应规范，细胞分布均匀，染色清晰，无杂质和气泡。3.诊断质量控制建立严格的诊断审核制度，对于疑难病例应进行多学科会诊，以提高诊断的准确性。定期进行病例随访，总结经验教训，不断改进诊断方法。（四）并发症及处理1.局部出血穿刺后局部出血是常见的并发症，一般通过压迫止血即可。对于出血较多的患者，可给予止血药物治疗，必要时进行手术止血。2.感染穿刺部位感染较少见，主要表现为局部红肿、疼痛、发热等。一旦发生感染，应给予抗生素治疗，同时加强局部换药。3.气胸（罕见）如果穿刺部位靠近胸壁，可能会损伤胸膜，导致气胸。患者表现为胸痛、呼吸困难等，应立即进行胸部X线检查，确诊后根据气胸的严重程度进行相应的处理，如胸腔闭式引流等。4.肿瘤种植转移（罕见）虽然理论上存在肿瘤种植转移的可能，但临床实践中非常罕见。为减少肿瘤种植转移的风险，应严格遵守穿刺操作规程，避免穿刺针在穿刺过程中带出肿瘤细胞。四、与其他检查方法的联合应用1.与乳腺影像学检查联合乳腺穿刺细胞学诊断可以与超声、钼靶摄影、MRI等影像学检查联合应用，提高诊断的准确性。影像学检查可以发现乳腺病变的位置、大小、形态等特征，为穿刺提供指导；穿刺细胞学诊断可以获取病变细胞，明确病变的性质。对于一些微小病变，影像学检查可能难以准确判断其性质，穿刺细胞学诊断可以为进一步的治疗提供重要依据。2.与组织学检查联合对于穿刺细胞学诊断结果为可疑恶性病变或不能明确诊断的病例，应进一步进行手术切除活检或粗针穿刺活检等组织学检查，以明确诊断。组织学检查可以观察病变的组织结构和细胞形态，比细胞学诊断更准确地判断病变的性质和分级。五、临床应用价值1.早期诊断乳腺穿刺细胞学诊断可以在乳腺疾病的早期发现病变，为患者的早期治疗提供依据。对于一些无症状的乳腺病变，通过穿刺细胞学诊断可以及时发现并进行治疗，提高患者的生存率。2.指导治疗方案制定明确病变的性质后，临床医生可以根据穿刺细胞学诊断结果制定个体化的治疗方案。对于良性病变，可采取保守治疗或定期随访；对于恶性病变，应及时进行手术、化疗、放疗等综合治疗。3.评估预后穿刺细胞学诊断可以对乳腺癌进行病理分级和分期，为评估患者的预后提供重要信息。高分级的乳腺癌患者预后相对较差，需要更积极的治疗。4.减少不必要的手术对于一些良性乳腺病变，通过穿刺细胞学诊断可以避免不必要的手术切除，减少患者的