儿科儿童溶血性贫血诊疗指南与技术操作规范

儿科儿童溶血性贫血诊疗指南与技术操作规范一、概述溶血性贫血（hemolyticanemia，HA）是由于红细胞破坏速率增加（寿命缩短），超过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血。骨髓有6～8倍的红系造血代偿潜力。如红细胞破坏速率在骨髓的代偿范围内，则虽有溶血，但不出现贫血，称为溶血性疾患。正常红细胞的寿命约120天，只有在红细胞的寿命缩短至15～20天时才会发生贫血。儿科溶血性贫血具有其自身的特点，如病因、临床表现、诊断和治疗方法等方面与成人有所不同，因此制定专门的诊疗指南与技术操作规范十分必要。二、病因与发病机制（一）病因分类1.红细胞内在缺陷膜缺陷：如遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症等。这些疾病是由于红细胞膜蛋白基因缺陷，导致膜骨架蛋白异常，使红细胞形态发生改变，变形性降低，容易在脾脏等单核巨噬细胞系统被破坏。酶缺陷：葡萄糖6磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症是最常见的红细胞酶缺陷病。G6PD是磷酸戊糖途径的关键酶，缺乏时，红细胞抗氧化能力下降，在遇到氧化性物质如蚕豆、某些药物等时，红细胞膜被氧化损伤，导致溶血。丙酮酸激酶缺乏症也是一种常见的酶缺陷病，由于丙酮酸激酶缺乏，红细胞能量代谢障碍，导致红细胞寿命缩短。血红蛋白异常：包括珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）和异常血红蛋白病。珠蛋白生成障碍性贫血是由于珠蛋白基因缺失或突变，导致珠蛋白链合成减少或缺乏，引起血红蛋白组成异常，多余的珠蛋白链在红细胞内聚集，形成包涵体，使红细胞膜受损，容易被破坏。异常血红蛋白病是由于血红蛋白分子结构异常，导致其功能和稳定性改变，引起溶血。2.红细胞外在因素免疫因素：自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是由于机体免疫系统产生针对自身红细胞的抗体，导致红细胞破坏。根据抗体的类型可分为温抗体型、冷抗体型和温冷双抗体型。新生儿溶血病是由于母婴血型不合，母亲体内产生的抗体通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿红细胞结合，导致溶血。感染因素：某些细菌、病毒、寄生虫等感染可引起溶血。如疟疾是由疟原虫感染红细胞引起，疟原虫在红细胞内繁殖，破坏红细胞膜，导致溶血。败血症时，细菌产生的毒素可直接破坏红细胞膜，引起溶血。物理和机械因素：如人工心脏瓣膜、微血管病性溶血性贫血等。人工心脏瓣膜可导致红细胞在通过瓣膜时受到机械性损伤，引起溶血。微血管病性溶血性贫血是由于微血管内形成纤维蛋白条索，红细胞在通过时被切割、挤压，导致红细胞破碎。化学因素：某些化学物质如苯、铅、蛇毒等可直接损伤红细胞膜，引起溶血。药物也可引起溶血，如青霉素、头孢菌素等可作为半抗原与红细胞膜蛋白结合，诱发免疫反应，导致溶血。（二）发病机制溶血性贫血的发病机制主要是红细胞的破坏增加和骨髓造血代偿不足。红细胞破坏的场所主要分为血管内溶血和血管外溶血。1.血管内溶血：红细胞在血管内直接被破坏，血红蛋白释放到血浆中，形成血红蛋白血症。游离的血红蛋白可与结合珠蛋白结合，被肝脏摄取代谢。当血红蛋白超过结合珠蛋白的结合能力时，多余的血红蛋白可通过肾小球滤过，形成血红蛋白尿。血管内溶血常见于血型不合输血、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。2.血管外溶血：红细胞在单核巨噬细胞系统（如脾脏、肝脏等）被吞噬破坏。吞噬细胞识别并吞噬异常的红细胞，将其消化分解。血管外溶血常见于遗传性球形红细胞增多症、温抗体型自身免疫性溶血性贫血等。三、临床表现（一）急性溶血起病急骤，可突发寒战、高热、面色苍白、腰酸背痛、气促、乏力、烦躁，亦可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状。由于红细胞大量破坏，血红蛋白释放到血浆中，可出现血红蛋白尿，尿色如浓茶或酱油样。严重者可发生急性肾衰竭、休克等并发症。（二）慢性溶血起病缓慢，症状相对较轻，主要表现为贫血、黄疸、脾肿大三大特征。由于长期贫血，患儿可出现生长发育迟缓、智力低下等症状。黄疸一般为轻度，呈间歇性发作。脾肿大是由于单核巨噬细胞系统吞噬破坏红细胞增多，导致脾脏代偿性增生。四、诊断方法（一）病史采集详细询问患儿的病史，包括家族史、用药史、感染史、输血史等。了解家族中是否有类似贫血患者，有助于诊断遗传性溶血性贫血。询问患儿近期是否服用过可能引起溶血的药物，是否有感染性疾病史，对于判断病因有重要意义。（二）体格检查全面的体格检查对于溶血性贫血的诊断也非常重要。注意患儿的面色、黄疸程度、肝脾大小等。贫血患儿面色苍白，黄疸患儿皮肤和巩膜黄染。肝脾肿大是溶血性贫血的常见体征，不同病因的溶血性贫血肝脾肿大的程度可能不同。（三）实验室检查1.血常规：了解患儿的血红蛋白水平、红细胞计数、白细胞计数、血小板计数等。溶血性贫血患儿血红蛋白降低，红细胞计数减少，网织红细胞计数升高。网织红细胞是尚未完全成熟的红细胞，其计数升高提示骨髓造血代偿活跃。2.血涂片检查：观察红细胞的形态，如球形红细胞、椭圆形红细胞、靶形红细胞等，对于诊断遗传性溶血性贫血有重要价值。同时，还可以观察是否有红细胞碎片、疟原虫等异常情况。3.血清胆红素测定：测定血清总胆红素、直接胆红素和间接胆红素水平。溶血性贫血患儿血清总胆红素升高，以间接胆红素升高为主。4.尿潜血和尿含铁血黄素试验：血管内溶血时，尿潜血试验阳性，尿含铁血黄素试验可持续阳性。5.抗人球蛋白试验（Coombs试验）：是诊断自身免疫性溶血性贫血的重要试验。分为直接抗人球蛋白试验和间接抗人球蛋白试验。直接抗人球蛋白试验阳性提示红细胞表面存在不完全抗体，间接抗人球蛋白试验阳性提示血清中存在游离的不完全抗体。6.葡萄糖6磷酸脱氢酶（G6PD）活性测定：用于诊断G6PD缺乏症。G6PD活性降低是诊断该病的主要依据。7.血红蛋白电泳：用于诊断珠蛋白生成障碍性贫血和异常血红蛋白病。通过血红蛋白电泳可以检测到异常的血红蛋白条带，有助于诊断和分型。8.基因检测：对于一些遗传性溶血性贫血，如遗传性球形红细胞增多症、珠蛋白生成障碍性贫血等，基因检测可以明确病因和突变类型，为诊断和遗传咨询提供重要依据。五、治疗方案（一）一般治疗1.休息：急性溶血发作时，患儿应卧床休息，减少体力消耗，避免加重贫血和心脏负担。2.饮食：给予患儿营养丰富、易于消化的食物，保证足够的热量、蛋白质和维生素摄入，促进患儿的恢复。3.防治感染：感染是溶血性贫血发作的常见诱因，因此应注意防治感染。保持患儿皮肤清洁，避免交叉感染。一旦发生感染，应及时选用敏感的抗生素进行治疗。（二）病因治疗针对不同的病因进行治疗是治疗溶血性贫血的关键。1.遗传性溶血性贫血遗传性球形红细胞增多症：脾切除是治疗该病的主要方法。脾切除可以去除破坏红细胞的主要场所，缓解贫血症状。但脾切除后患儿发生感染的风险增加，因此应在5岁以后进行，且术前应接种肺炎球菌、流感嗜血杆菌等疫苗。葡萄糖6PD缺乏症：避免接触氧化性物质，如蚕豆、某些药物等。急性溶血发作时，应立即停用可疑药物，给予补液、碱化尿液等治疗，防止血红蛋白在肾小管内沉积，引起急性肾衰竭。严重贫血时可输血治疗，但应避免输入有G6PD缺乏的血液。珠蛋白生成障碍性贫血：轻型患者一般无需特殊治疗，中型和重型患者需要定期输血治疗，以维持血红蛋白水平，保证患儿的生长发育。同时，应给予去铁治疗，防止铁过载。造血干细胞移植是目前治疗重型珠蛋白生成障碍性贫血的唯一根治方法。2.自身免疫性溶血性贫血糖皮质激素：是治疗温抗体型自身免疫性溶血性贫血的首选药物。常用药物有泼尼松、地塞米松等。糖皮质激素可以抑制抗体的产生，减少红细胞的破坏。一般需要足量、足疗程使用，待病情缓解后逐渐减量。免疫抑制剂：对于糖皮质激素治疗无效或依赖的患者，可以加用免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。免疫抑制剂可以抑制免疫系统的功能，减少抗体的产生。脾切除：对于糖皮质激素和免疫抑制剂治疗无效的患者，可以考虑脾切除。脾切除可以去除破坏红细胞的主要场所，缓解贫血症状。3.新生儿溶血病光照疗法：是治疗新生儿溶血病的常用方法。通过光照，使胆红素分解为水溶性的异构体，经胆汁和尿液排出体外。光照疗法简单有效，副作用小。药物治疗：可使用肝酶诱导剂，如苯巴比妥，促进胆红素的代谢和排泄。同时，可给予白蛋白，增加胆红素的结合和转运，减少胆红素脑病的发生。换血疗法：对于严重的新生儿溶血病，如胆红素水平过高，有发生胆红素脑病的危险，应及时进行换血疗法。换血疗法可以去除患儿体内的抗体和致敏红细胞，降低胆红素水平，防止胆红素脑病的发生。（三）对症治疗1.输血治疗：对于严重贫血或急性溶血发作导致休克的患儿，应及时输血治疗，以纠正贫血，改善组织缺氧。但输血治疗应严格掌握适应证，避免不必要的输血，以免引起输血反应和铁过载等并发症。2.碱化尿液：血管内溶血时，血红蛋白在酸性环境下容易在肾小管内沉积，引起急性肾衰竭。因此，应给予患儿碱化尿液治疗，常用药物有碳酸氢钠。碱化尿液可以使血红蛋白溶解，易于排出体外，防止急性肾衰竭的发生。六、病情监测与随访（一）病情监测1.症状和体征：密切观察患儿的症状和体征变化，如贫血症状是否改善、黄疸程度是否减轻、肝脾大小是否变化等。2.实验室检查：定期复查血常规、血清胆红素、网织红细胞计数等指标，了解患儿的贫血程度、溶血情况和骨髓造血功能。对于接受输血治疗的患儿，应定期监测血清铁、铁蛋白等指标，了解铁过载情况。（二）随访溶血性贫血患儿需要长期随访，以便及时调整治疗方案，观察治疗效果，预防并发症的发生。随访内容包括：1.询问病史：了解患儿的日常生活情况，是否有感染、接触氧化性物质等诱因，是否有新的症状出现。2.体格检查：定期进行体格检查，评估患儿的生长发育情况，检查肝脾大小、黄疸程度等。3.实验室检查：根据患儿的病情，定期复查血常规、血清胆红素、网织红细胞计数、相关酶活性测定、血红蛋白电泳等指标，了解患儿的病情变化。4.遗传咨询：对于遗传性溶血性贫血患儿，应进行遗传咨询，向家长解释疾病的遗传方式、复发风险等，指导家长进行生育决策。七、质量控制（一）诊断质量控制1.诊断标准：严格按照本诊疗指南的诊断标准进行诊断，避免漏诊和误诊。2.诊断流程：遵循规范的诊断流程，全面采集病史、进行体格检查和实验室检查，综合分析各项检查结果，做出准确的诊断。（二）治疗质量控制1.治疗方案选择：根据患儿的病因、病情和身体状况，选择合适的治疗方案。治疗方案应遵循循证医学原则，确保治疗的有效性和安全性。2.治疗过程监测：在治疗过程中，密切观察患儿的病情变化，及时调整治疗方案。定期进行实验室检查，评估治疗效果，预防并发症的发生。3.治疗效果评估：制定科学的治疗效果评估标准，定期对患儿