临床医生病案管理制度(3篇)

第1篇第一章总则第一条为加强临床医生病案管理，确保病案资料的真实性、完整性、规范性和保密性，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合本医疗机构实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于本医疗机构所有临床医生及其从事病案管理的相关人员。第三条病案管理应遵循以下原则：（一）真实性：病案记录必须真实反映患者的病情、诊断、治疗过程和结果；（二）完整性：病案内容应全面、系统，不得遗漏重要信息；（三）规范性：病案书写应符合国家卫生行政部门的规范要求；（四）保密性：病案资料应严格保密，不得泄露患者隐私。第二章病案收集与整理第四条临床医生在患者入院、出院、转科等环节，应及时、准确、完整地填写病案相关表格。第五条病案收集内容包括：（一）患者基本信息；（二）入院评估；（三）病史采集；（四）体格检查；（五）辅助检查；（六）诊断；（七）治疗；（八）护理；（九）出院小结；（十）其他相关资料。第六条病案整理应按照以下要求进行：（一）按照时间顺序排列；（二）使用规范的医学术语；（三）字迹清晰，不得涂改、挖补；（四）签名完整，不得代签。第三章病案归档与保管第七条病案归档应按照以下规定进行：（一）患者出院后，临床医生应将病案整理完毕，并在规定时间内提交病案室；（二）病案室对收到的病案进行审核，确保病案完整、规范；（三）病案室按照病案编号、病案类型、病案时间等分类存放。第八条病案保管应遵循以下要求：（一）病案室应配备防火、防盗、防潮、防虫等设施；（二）病案存放应保持整洁、有序，便于查阅；（三）病案查阅应登记备案，确保病案安全；（四）病案保管期限应按照国家规定执行。第九条病案借阅应遵守以下规定：（一）病案借阅需填写借阅单，注明借阅原因、期限；（二）借阅人应妥善保管病案，不得擅自涂改、损坏；（三）借阅期限到期后，应立即归还病案。第四章病案信息化管理第十条本医疗机构应逐步实现病案信息化管理，提高病案管理效率。第十一条病案信息化管理应遵循以下原则：（一）符合国家卫生行政部门的规范要求；（二）保障病案数据安全、完整；（三）便于查询、统计和分析。第十二条病案信息化管理应包括以下内容：（一）病案电子化：将病案资料数字化，实现电子存储、传输和查询；（二）病案数据库建设：建立病案数据库，实现病案信息的集中管理；（三）病案统计分析：对病案信息进行统计分析，为医疗质量管理提供依据。第五章病案质量监控第十三条本医疗机构应建立病案质量监控体系，定期对病案质量进行检查。第十四条病案质量监控应包括以下内容：（一）病案书写规范检查；（二）病案完整性检查；（三）病案信息准确性检查；（四）病案保密性检查。第十五条病案质量监控结果应进行记录，并对存在的问题进行整改。第六章奖励与处罚第十六条对在病案管理工作中表现突出的个人或集体，给予表彰和奖励。第十七条对违反本制度规定，造成病案质量问题的个人或集体，按照相关规定进行处罚。第七章附则第十八条本制度由本医疗机构医务科负责解释。第十九条本制度自发布之日起施行。（注：本制度仅为示例，具体内容应根据医疗机构实际情况进行调整。）第2篇第一章总则第一条为加强临床医生病案管理，确保病案质量，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国病历管理法》及相关法律法规，结合本医院实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于本院所有临床医生及参与病案管理的相关人员。第三条病案是医院重要的医疗资料，是临床医生诊疗活动的重要记录，是医院医疗质量、医疗安全的重要保障。第四条病案管理应遵循真实性、完整性、连续性、准确性和保密性的原则。第二章病案采集与书写第五条临床医生在接诊患者时，应详细询问病史，进行全面体格检查，及时、准确、规范地采集病历资料。第六条病历书写应遵循以下要求：（一）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、不规范的表达。（二）病历书写应客观、真实、准确，不得伪造、篡改或隐匿病史。（三）病历书写应完整、连续，包括患者的入院、治疗、转科、出院等全过程。（四）病历书写应清晰、工整，便于阅读。第七条临床医生在书写病历时，应使用统一的病历模板，按照规定的格式和内容进行填写。第八条病历书写完成后，临床医生应仔细校对，确保病历内容的准确性和完整性。第三章病案审核与修改第九条病案审核分为初核、复核和终核三个阶段。（一）初核：由住院医师或主治医师对病历进行初步审核，确保病历书写符合规范要求。（二）复核：由主治医师或上级医师对病历进行复核，对病历质量进行把关。（三）终核：由病案科或相关部门对病历进行终核，确保病历质量达到规定标准。第十条病历修改应遵循以下原则：（一）修改病历应在病历修改记录上注明修改日期、修改人及修改内容。（二）修改病历不得改变病史的真实性、完整性。（三）修改病历应经修改人签字确认。第十一条病历修改后，临床医生应将修改后的病历与原病历一并存档。第四章病案存档与保管第十二条病案存档分为纸质病案和电子病案两种形式。（一）纸质病案：按照国家及地方档案管理部门的规定进行存档。（二）电子病案：按照国家及地方档案管理部门的规定进行电子存档，并确保电子病案的安全、完整。第十三条病案保管应遵循以下要求：（一）病案应分类存放，便于查阅。（二）病案应保持整洁、完好，防止霉变、虫蛀、破损。（三）病案保管人员应定期检查病案，确保病案安全。（四）病案保管人员应严格执行病案查阅、借阅制度。第五章病案查阅与利用第十四条病案查阅应遵循以下原则：（一）查阅病案应出示有效证件，并填写查阅登记表。（二）查阅病案应在病案保管人员的监督下进行。（三）查阅病案不得随意复制、摘抄、损毁。第十五条病案利用应遵循以下规定：（一）病案可用于临床诊疗、教学、科研等活动。（二）病案利用不得泄露患者隐私。（三）病案利用应遵守相关法律法规。第六章病案管理考核与奖惩第十六条医院应定期对临床医生病案管理进行考核，考核内容包括病历书写质量、病案审核、病案保管等方面。第十七条对病案管理工作中表现突出的个人或集体，给予表彰和奖励。第十八条对病案管理工作中存在严重问题的个人或集体，给予批评教育或处罚。第七章附则第十九条本制度由医院病案管理部门负责解释。第二十条本制度自发布之日起施行。---以上是一份关于临床医生病案管理制度的示例文本，实际应用中，应根据医院的具体情况和相关法律法规进行适当调整。第3篇第一章总则第一条为加强临床医生病案管理，确保病案资料的真实性、完整性、规范性和安全性，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合本医疗机构实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于本医疗机构所有临床医生及其从事病案管理的工作人员。第三条病案管理应遵循以下原则：（一）真实性：病案记录应真实反映患者的病情、诊疗过程和结果；（二）完整性：病案内容应全面、详细，包括患者的病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等；（三）规范性：病案书写应符合国家卫生行政部门的规范要求；（四）安全性：病案资料应妥善保管，防止丢失、损坏和泄露。第二章病案收集与整理第四条临床医生在诊疗过程中，应按照规定及时、准确、完整地填写病案。第五条病案收集范围包括：（一）门诊病历；（二）住院病历；（三）手术记录；（四）会诊记录；（五）其他与患者诊疗相关的资料。第六条病案整理要求：（一）病案应按照时间顺序排列；（二）病案内容应清晰、整洁，字迹工整；（三）病案封面应填写完整，包括患者姓名、性别、年龄、就诊科室、就诊日期、住院号等；（四）病案首页应填写完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等；（五）病案中涉及患者隐私的内容应予以保密。第三章病案书写规范第七条病案书写应遵循以下规范：（一）使用规范的医学术语；（二）记录内容应准确、完整，避免遗漏；（三）记录时间应准确，使用24小时制；（四）记录应客观、真实，避免主观臆断；（五）记录应清晰、整洁，字迹工整。第八条病案书写应包括以下内容：（一）患者基本信息；（二）主诉；（三）现病史；（四）既往史；（五）家族史；（六）体格检查；（七）辅助检查；（八）诊断；（九）治疗；（十）护理；（十一）出院小结。第四章病案保存与利用第九条病案保存期限按照国家卫生行政部门的有关规定执行。第十条病案保存应采取以下措施：（一）病案应存放在通风、干燥、防潮、防虫、防鼠的专用病案柜中；（二）病案柜应加锁，专人负责管理；（三）病案查阅应登记，查阅人应签名；（四）病案不得随意借出，确需借出的，应办理借阅手续，并在规定时间内归还。第十一条病案利用应遵循以下原则：（一）病案仅限于医疗、教学、科研、管理等工作使用；（二）病案利用应尊重患者隐私，未经患者同意，不得向无关人员泄露；（三）病案利用应确保病案资料的真实性、完整性和安全性。第五章病案质量监控第十二条医疗机构应建立健全病案质量监控体系，定期对病案质量进行检查。第十三条病案质量检查内容包括：（一）病案书写规范；（二）病案内容完整性；（三）病案保存情况；（四）病案利用情况。第十四条对病案质量检查中发现的问