腰椎骨折压缩性个案护理

腰椎骨折压缩性个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，52岁，汉族，已婚，退休教师，于202X年X月X日因“摔倒后腰部疼痛伴活动受限12小时”入院。患者既往有原发性骨质疏松病史3年（未规律服药），无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史。个人史：无长期吸烟、饮酒史，日常活动量中等，喜久坐备课。家族史：母亲患有骨质疏松症，无遗传性骨病病史。（二）受伤经过患者于入院前12小时，在家中浴室地面湿滑时不慎滑倒，臀部先着地，随后腰部撞击浴缸边缘，当即出现腰部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，无法自行站立、翻身，平卧时疼痛稍有缓解。家属发现后立即拨打120，送至我院急诊。急诊行腰椎X线检查提示“L1椎体压缩性骨折”，为进一步治疗收入骨科病房。入院时患者神志清楚，精神紧张，主诉腰部疼痛剧烈，影响睡眠，未进食、饮水，未解大小便。（三）入院身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，患者腰部疼痛评分为7分，疼痛部位集中于L1椎体对应体表区域，翻身、改变体位时疼痛加重，无放射性疼痛，按压L1椎体棘突处压痛（+）、叩击痛（+）。脊柱评估：脊柱生理曲度变直，腰椎活动度受限（前屈0°、后伸5°、左侧屈5°、右侧屈5°、旋转0°），无脊柱侧凸或后凸畸形；双侧骶棘肌紧张，无皮下血肿或淤青。四肢评估：双下肢感觉正常（痛觉、触觉对称存在），双侧股四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力均为5级，双侧膝反射、跟腱反射对称引出，病理反射未引出；双下肢无肿胀、畸形，皮温正常（36.5℃），足背动脉搏动对称有力（80次/分）。其他系统评估：呼吸系统：胸廓对称，呼吸节律规整，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；循环系统：心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；消化系统：腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常（4次/分），患者主诉有轻微腹胀；泌尿系统：膀胱区无膨隆，无尿潴留，入院后遵医嘱导尿引出淡黄色尿液300ml，尿常规检查正常。（四）辅助检查结果影像学检查：腰椎X线片（急诊，202X年X月X日）：L1椎体呈楔形改变，椎体前缘高度压缩约1/3，椎体后壁完整，无明显碎骨片移位，椎间隙未见狭窄，双侧椎弓根形态正常，未见骨质破坏。腰椎CT（入院当日）：L1椎体压缩性骨折，骨皮质不连续，椎体内部骨小梁紊乱，后壁骨皮质连续，无椎管狭窄，双侧神经根走行区未见受压，椎旁软组织无明显肿胀。腰椎MRI（入院第2天）：L1椎体骨髓水肿（T2WI压脂序列呈高信号），椎体压缩改变，椎间盘未见突出或膨出，脊髓圆锥及马尾神经信号正常，无明显受压或损伤表现。骨密度检查（入院第3天）：腰椎（L1-L4）骨密度T值为-2.8，提示中度骨质疏松（正常T值≥-1.0，骨量减少-2.5<T值<-1.0，骨质疏松T值≤-2.5）。实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L，均在正常范围。生化检查：血钙2.2mmol/L（正常2.0-2.7mmol/L），血磷1.1mmol/L（正常0.8-1.6mmol/L），碱性磷酸酶85U/L（正常40-150U/L），肝肾功能、电解质均正常。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：腰部疼痛，NRS评分7分，与L1椎体压缩性骨折导致的骨膜刺激、肌肉痉挛有关诊断依据：患者主诉腰部持续性胀痛，翻身、改变体位时疼痛加重；查体见L1椎体棘突压痛（+）、叩击痛（+），骶棘肌紧张；NRS评分7分，影响睡眠及日常活动。（二）躯体活动障碍：腰椎活动度受限，无法自主翻身、站立，与骨折后体位限制、疼痛导致活动意愿降低有关诊断依据：患者腰椎前屈、后伸、侧屈及旋转活动均明显受限（前屈0°、后伸5°）；无法自行翻身，需家属协助；不能站立或行走，卧床休息时需保持特定体位以缓解疼痛。（三）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床（预计卧床4-6周）、翻身不及时、局部皮肤受压有关诊断依据：患者因疼痛需长期卧床，翻身频率不足（初期每4小时翻身1次）；Braden压疮风险评估得分为18分（低风险，但存在潜在风险：年龄＞50岁、活动受限、骨质疏松导致皮肤弹性稍差）；骶尾部皮肤目前完整，皮温正常，但长期受压易出现局部缺血。（四）潜在并发症：深静脉血栓形成，与长期卧床导致下肢静脉血流缓慢、骨质疏松患者血液高凝倾向有关诊断依据：患者需长期卧床，下肢活动减少，踝泵运动初期依从性差（每小时仅完成5次）；骨密度提示中度骨质疏松，此类患者因骨代谢异常，血液黏稠度略高；双下肢目前无肿胀，但需警惕卧床后静脉血流缓慢引发血栓。（五）潜在并发症：便秘，与长期卧床导致胃肠蠕动减慢、疼痛不敢用力排便、水分摄入不足有关诊断依据：患者入院后第1天未排便，主诉腹胀（腹部平软，肠鸣音4次/分）；卧床后活动量显著减少，胃肠蠕动减弱；因腰部疼痛，排便时不敢用力，存在排便意愿但无法顺利排便；入院初期每日饮水量仅800ml（低于推荐量1500-2000ml）。（六）焦虑：与担心骨折愈合效果、长期卧床影响生活质量、不熟悉康复流程有关诊断依据：患者入院后精神紧张，反复询问“骨折能不能长好”“以后会不会驼背”“什么时候能下床”；夜间入睡困难（需服用助眠药物1次）；与护士沟通时语速较快，情绪易波动，家属反映患者入院后食欲下降。（七）知识缺乏：缺乏腰椎骨折护理及康复相关知识，与未接受系统健康教育、既往无骨折病史有关诊断依据：患者不清楚“轴线翻身”的重要性，初期翻身时自行扭曲腰部；不了解功能锻炼的时机与方法，拒绝进行踝泵运动（担心加重骨折）；对骨质疏松的危害认知不足，未规律服用抗骨质疏松药物；不清楚出院后复查时间及居家护理要点。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间腰部疼痛得到有效控制，躯体活动能力逐步恢复，无皮肤损伤及深静脉血栓、便秘等并发症发生，焦虑情绪缓解，掌握腰椎骨折护理及康复知识，顺利出院并能开展居家护理。（二）具体目标疼痛控制：入院48小时内，患者腰部疼痛NRS评分降至4分以下；住院1周内，NRS评分稳定在2分以下，无需依赖强效止痛药，睡眠不受疼痛影响。躯体活动：入院1周内，患者可在护士指导下自主完成轴线翻身（每2小时1次）；入院2周内，可在腰围保护下坐起（每次30分钟，每日3次）；入院4周内，可在辅助器具（助行器）帮助下短距离行走（每次50米，每日2次）。皮肤保护：住院期间，患者骶尾部、肩胛部等受压部位皮肤完整，无红肿、破损，Braden评分维持在18分以上。并发症预防：住院期间，患者双下肢无肿胀、疼痛，下肢静脉超声检查未见血栓；每日正常排便1次，无腹胀、便秘；双肺呼吸音清，无肺部感染征象。心理状态：入院1周内，患者焦虑情绪缓解，夜间入睡时间缩短至30分钟以内，无需服用助眠药物；能主动与护士沟通康复计划，情绪稳定。知识掌握：出院前，患者能正确演示轴线翻身、踝泵运动、直腿抬高运动；能说出抗骨质疏松药物的服用方法（如阿仑膦酸钠需空腹服用）；能准确说出出院后复查时间（出院后1个月、3个月）及居家护理要点（如避免弯腰提重物）。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预体位护理：入院当日协助患者取仰卧位，在腰部下方垫薄软枕（厚度3cm），维持腰椎生理前凸，减轻椎体压力；侧卧位时，在腰背部、两膝之间垫软枕，避免腰部扭曲。每2小时协助轴线翻身1次，翻身时由2名护士操作：1人固定肩部、胸部，1人固定髋部、下肢，保持躯干呈直线，避免旋转腰部，减少骨折部位刺激。药物护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（塞来昔布胶囊200mg，口服，每日2次），服药时间安排在餐后30分钟（减少胃肠道刺激），并观察患者有无腹痛、反酸等不良反应（患者服药期间未出现胃肠道不适）。入院第3天，因患者NRS评分降至5分，遵医嘱减少药量（改为200mg，每日1次）；入院1周后，NRS评分降至2分，停用塞来昔布，改为外用双氯芬酸二乙胺乳胶剂（每日2次，涂抹于腰部疼痛部位）。非药物镇痛：入院当日开始，给予腰部冷敷（每次15分钟，每日3次），使用冰袋时用毛巾包裹（避免冻伤皮肤），缓解骨折初期的局部炎症反应；入院3天后，炎症减轻，改为腰部热敷（每次20分钟，每日2次），促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。同时指导患者进行放松训练：取仰卧位，闭眼，缓慢深呼吸（吸气4秒、屏息2秒、呼气6秒），每日2次，每次10分钟，帮助减轻疼痛相关焦虑，增强疼痛耐受度。疼痛评估：建立疼痛护理记录单，每4小时评估1次NRS评分，记录疼痛部位、性质、诱发因素及缓解情况。若患者NRS评分＞4分，及时报告医生调整镇痛方案；若出现放射性疼痛（如下肢麻木、疼痛），立即排查是否存在神经受压，必要时复查腰椎MRI（患者住院期间未出现放射性疼痛）。（二）躯体活动障碍的护理干预翻身与体位训练：入院第1-2天，由护士协助轴线翻身，同时指导患者及家属翻身技巧（如双手交叉放于胸前，双腿屈膝，翻身时借助肩部、臀部力量转动）；入院第3天，在护士守护下，让患者尝试自主轴线翻身，初期需护士在旁保护，避免腰部扭曲；入院1周后，患者可独立完成轴线翻身，翻身间隔维持在2小时1次。功能锻炼指导：踝泵运动：入院第2天开始，指导患者进行踝泵运动（背伸、跖屈），每小时10次，每次保持5秒，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓。初期患者因疼痛仅能完成5次/小时，护士通过调整疼痛控制方案（如提前30分钟外用镇痛药膏），1周后患者可完成10次/小时。直腿抬高运动：入院第5天开始，指导患者仰卧位直腿抬高（双腿交替），抬高角度从30°开始，逐渐增加至60°，每次10-15下，每日3次，增强下肢肌力，避免肌肉萎缩。训练前告知患者“动作缓慢，避免用力过猛”，若出现腰部疼痛立即停止（患者训练期间未出现疼痛加剧）。腰背肌锻炼：入院2周后，在患者腰部疼痛明显缓解（NRS≤2分）、椎体稳定性良好的情况下，指导进行腰背肌锻炼（五点支撑法）：仰卧位，双腿屈膝，双脚、双肘、头部着地，抬起腰部，保持5秒后放下，每次5-10下，每日2次。初期患者腰部力量不足，仅能抬起3秒，护士通过示范、鼓励，2周后患者可完成10下/次。辅助器具使用：入院3周后，遵医嘱为患者选择合适腰围（腰围高度覆盖L1-L4椎体，松紧度以能伸入1指为宜），指导佩戴方法（起床前平卧佩戴，卧床后取下），告知“腰围每日佩戴时间不超过8小时，避免长期佩戴导致腰背肌萎缩”。坐起、行走时必须佩戴腰围，坐起时先将床头摇起30°，停留5分钟后再摇至90°，避免体位性低血压（患者首次坐起时未出现头晕、心慌）。行走训练：入院4周后，患者可在助行器辅助下行走，训练前评估患者血压、心率（血压120/75mmHg，心率78次/分），选择空旷、地面平坦的区域，护士在旁守护，每次行走50米，每日2次。行走过程中观察患者有无腰部疼痛、下肢乏力，若出现不适立即停止休息（患者首次行走50米后无明显不适）。（三）皮肤完整性保护的护理干预压疮风险动态评估：入院当日及每周进行1次Braden评分，记录患者皮肤状况（颜色、温度、弹性）。患者入院时Braden评分为18分，入院2周后因活动能力改善，评分升至20分（无压疮风险），但仍需保持警惕。皮肤清洁与护理：每日用温水为患者擦拭皮肤（重点为骶尾部、肩胛部、足跟等受压部位），擦拭时动作轻柔，避免摩擦；保持床单平整、干燥，无褶皱、碎屑，若床单被汗液、尿液浸湿及时更换（患者住院期间床单更换4次，均因出汗较多）。受压部位保护：在患者肩胛部、足跟部放置软枕，减少局部受压；翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；使用气垫床（压力调节至25mmHg），分散局部压力，促进血液循环。每日检查受压部位皮肤2次，若出现红肿、硬结，立即增加翻身频率（改为每1小时1次），并局部涂抹赛肤润（患者住院期间未出现皮肤红肿）。营养支持：与营养师沟通，为患者制定高蛋白、高维生素饮食计划（每日蛋白质摄入1.2-1.5g/kg，如鸡蛋2个/日、牛奶500ml/日、瘦肉100g/日），增加皮肤修复所需营养；每日饮水1500-2000ml，保持皮肤弹性（患者住院期间每日蛋白质摄入量约70g，饮水量约1800ml）。（四）潜在并发症的预防护理深静脉血栓（DVT）预防：血流监测：每日观察患者双下肢肿胀情况（测量小腿周径，双侧对比，差值＜1cm为正常）、皮温（正常36-37℃）、足背动脉搏动，若出现小腿肿胀、皮温升高、搏动减弱，立即报告医生（患者住院期间双下肢周径差值均＜0.5cm，皮温正常）。药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU，皮下注射，每日1次（注射部位为腹部脐周2cm外区域，轮换注射点），预防血栓形成。注射后观察有无出血倾向（如皮下瘀斑、牙龈出血），定期复查凝血功能（入院第7天、第14天复查，结果均正常）。物理预防：除指导踝泵运动外，为患者佩戴医用弹力袜（膝下型，压力20-30mmHg），每日佩戴12小时（白天佩戴，夜间取下），促进下肢静脉回流。入院第10天，患者因弹力袜过紧出现小腿不适，及时更换合适尺码（患者更换后无不适）。血栓筛查：入院第2周，遵医嘱行双下肢静脉超声检查，结果提示“双下肢深静脉血流通畅，未见血栓形成”。便秘预防：饮食干预：指导患者增加膳食纤维摄入（每日25-30g），如芹菜、菠菜、燕麦、苹果（带皮）等；每日饮水1500-2000ml，分多次饮用（避免一次性大量饮水导致腹胀）。患者入院第2天开始调整饮食，每日食用芹菜200g、燕麦50g，饮水量增至1800ml，第3天顺利排便1次。腹部按摩：每日餐后30分钟，指导患者或家属进行腹部按摩（顺时针方向，从右下腹→右上腹→左上腹→左下腹），每次10-15分钟，力度适中（以患者感觉舒适为宜），促进胃肠蠕动。患者住院期间每日坚持腹部按摩，未出现便秘。排便习惯培养：为患者制定规律排便时间（每日早餐后30分钟），排便时协助患者取坐位（使用坐便器，腰部垫软枕），避免久蹲；若出现排便困难，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml（口服，每日1次），患者住院期间仅使用1次乳果糖，后续可自主排便。肺部感染预防：呼吸功能训练：入院当日开始，指导患者进行有效咳嗽、深呼吸训练：深呼吸（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），每日3次，每次10分钟；有效咳嗽（先深呼吸3次，第3次吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次，将痰液咳出），每日2次，每次5分钟。体位引流与拍背：每日定时协助患者翻身，翻身时从下往上、由外向内轻拍背部（力度以患者不感到疼痛为宜），促进痰液松动。患者住院期间无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清，未出现肺部感染。（五）焦虑情绪的护理干预心理评估与沟通：入院当日使用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，患者SAS得分为58分（中度焦虑）。每日与患者沟通30分钟，倾听其担忧（如“担心退休后无法照顾孙子”“害怕留下后遗症”），用通俗语言解释病情（如“L1椎体压缩1/3，后壁完整，无神经损伤，规范治疗后预后良好”），避免使用专业术语导致患者误解。康复信心建立：向患者介绍同病房康复良好的案例（如“前几天出院的李阿姨，和您情况相似，出院时已经能自己走路了”），展示腰椎骨折康复的图片、视频，让患者直观了解康复过程；记录患者每日进步（如“今天能自主翻身了”“疼痛评分降了2分”），及时给予鼓励（如“您恢复得比预期快，继续加油”），增强康复信心。家庭支持引导：与患者家属沟通，告知“家属的陪伴和鼓励对患者情绪影响很大”，建议家属每日陪伴患者，共同参与康复训练（如协助患者翻身、按摩），避免家属表现出焦虑情绪（如避免说“怎么还不能下床”）。患者家属积极配合，每日陪伴患者进行功能锻炼，患者情绪逐渐稳定，入院1周后SAS评分降至45分（轻度焦虑），2周后降至38分（无焦虑）。睡眠改善：为患者创造安静的睡眠环境（夜间关闭病房大灯，使用地灯），睡前协助患者泡脚（温水40℃，15分钟），指导放松训练（如深呼吸、渐进式肌肉放松）。入院第3天，患者无需服用助眠药物即可入睡，入睡时间缩短至20分钟以内。（六）健康知识教育疾病知识教育：采用“口头讲解+图文手册”的方式，向患者讲解腰椎压缩性骨折的病因（如骨质疏松、外伤）、愈合过程（一般需3个月）、治疗要点（卧床休息、功能锻炼、抗骨质疏松治疗），避免患者因误解病情而产生焦虑。手册内容包含腰椎解剖图、骨折愈合时间线，方便患者随时查看。药物知识教育：针对患者的骨质疏松，遵医嘱给予阿仑膦酸钠片70mg（每周1次，口服），指导服用方法（“晨起空腹用200ml温开水送服，服药后保持站立或坐位30分钟，避免药物黏附食管”）；同时补充碳酸钙D3片600mg（每日1次，口服）、骨化三醇胶丸0.25μg（每日1次，口服），告知“碳酸钙需随餐服用，促进吸收”。患者出院前能准确说出药物服用时间及注意事项。居家护理教育：指导患者出院后避免弯腰提重物（≤5kg）、久坐（每次不超过1小时）、剧烈运动（如跑步、跳跃）；保持卧室地面干燥，避免滑倒；继续坚持功能锻炼（踝泵运动、腰背肌锻炼），逐渐增加强度（如五点支撑法从10下/次增至15下/次）；若出现腰部疼痛加重、下肢麻木、大小便异常，立即就医。复查与随访：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到骨科门诊复查（复查项目为腰椎X线、骨密度），记录复查时间并提醒家属协助记忆；建立护理随访档案，出院后每周电话随访1次，了解患者康复情况，解答护理疑问（如“腰围是否可以提前取下”），持续提供护理支持。五、护理反思与改进（一）护理过程反思疼痛护理的不足：入院初期，仅关注患者NRS评分变化，未充分评估疼痛对功能锻炼的影响。患者因疼痛拒绝进行踝泵运动，护士最初通过增加镇痛药物剂量缓解疼痛，但效果不佳；后调整策略，在锻炼前30分钟外用镇痛药膏，并分阶段降低锻炼强度（从10次/小时降至5次/小时，逐渐增加），患者依从性才明显提高。此过程反映出“疼痛护理需与功能锻炼同步协调”，单纯依赖药物镇痛无法满足康复需求。健康教育的优化空间：初期健康教育以口头讲解为主，患者因焦虑情绪对知识记忆不深（如出院前首次考核“阿仑膦酸钠服用方法”时，患者遗漏“服药后保持坐位30分钟”）。后通过制作“药物服用卡片”“功能锻炼步骤图”，将抽象知识具象化，患者记忆效果显著提升。此外，未充分考虑家属的知识需求，家属初期协助翻身时动作不规范，增加患者腰部损伤风险，后续补充家属专项教育（如翻身技巧、应急处理），才降低护理风险。康复评估的局限性：住院期间主要通过主观评估（如患者主诉、动作完成度）判断康复效果，缺乏客观评估指标（如腰背肌肌力分级、步行速度）。患者出院时虽能行走50米，但未测量步行速度，无法准确判断其活动能力恢复程度；腰背肌肌力仅通过“五点支撑法完成次数”评估，未使用肌力分级量表（如Lovett分级），评估结果不够精准，可能影响后续居家康复计划的制定。心理护理的深度不足：患者焦虑情绪除与病情相关外，还与“担心退休后无法承担家庭责任”有关，护士初期未深入挖掘焦虑的根本原因，仅通过“介绍成功案例”缓解情绪，效果短暂。后通过与家属沟通，了解患者的家庭角色（日常照顾孙子），针对性制定“康复后逐步恢复家庭活动”的计划（如“出院1个月后可协助孙子穿衣，避免弯腰抱孙子”），患者焦虑情绪才彻底缓解，反映出心理护理需结合患者个体需求，避免“一刀切”。（二）护理改进措施建立“疼痛-康复”协同护理模式：制定《腰椎骨折患者疼痛-康复协同护理流程》，明确