眼眶肿瘤合并术后视力下降个案护理

眼眶肿瘤合并术后视力下降个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，48岁，因“发现左眼眶肿物2年，进行性左眼视力下降3个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族性肿瘤病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自理能力评分Barthel指数90分，日常生活基本能自理。（二）主诉与现病史患者2年前无明显诱因发现左眼眶外上方可触及一约黄豆大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、红肿，未予重视。此后肿物逐渐增大，3个月前开始出现左眼视力进行性下降，从原视力0.8降至0.3，伴左眼胀痛、视物模糊，偶有复视。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行眼眶CT检查提示：左眼眶外上方占位性病变，大小约3.5cm×2.8cm×2.5cm，边界尚清，密度不均，考虑泪腺源性肿瘤可能性大，侵犯左侧视神经管可能性。门诊以“左眼眶肿瘤”收入我科。入院后患者诉左眼胀痛明显，夜间偶有失眠，担心手术效果及术后视力恢复情况，情绪略显焦虑。饮食、二便正常。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。专科检查：左眼视力0.3，右眼视力1.0。左眼眼睑无红肿，眶周未触及明显压痛，左眼眶外上方可触及一3.0cm×2.5cm大小肿物，质地硬，活动度差，边界尚清。左眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射迟钝；右眼瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏。左眼眼底检查：视乳头边界欠清，色泽略苍白，视网膜血管走行尚可，黄斑区反光存在。眼球运动：左眼上转、外转受限，其余方向运动尚可，右眼眼球运动正常。（四）辅助检查1.眼眶CT（2025年3月8日，门诊）：左眼眶外上方见类圆形软组织密度灶，大小约3.5cm×2.8cm×2.5cm，CT值约35-45Hu，边界尚清，内部密度不均，可见散在钙化灶；病变推挤左侧眼球向前下方移位，左侧视神经受压变细，视神经管入口处可见骨质受压改变，考虑泪腺多形性腺瘤可能性大，不排除恶变可能。2.眼眶MRI（2025年3月11日，入院后）：左眼眶外上方占位性病变，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描呈不均匀强化，病灶与左侧泪腺关系密切，侵犯左侧提上睑肌及外直肌，左侧视神经受压移位，视神经信号尚均匀，未见明显异常强化。3.视力视野检查（2025年3月12日）：左眼视力0.3，不能矫正；右眼视力1.0。左眼视野检查提示鼻侧视野缺损，缺损范围约30°×25°。4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。二、护理问题与诊断（一）焦虑：与担心手术效果、术后视力恢复及疾病预后有关患者入院后多次向医护人员询问手术风险及术后视力恢复情况，夜间偶有失眠，情绪紧张，对疾病的不确定性感到担忧，符合焦虑的护理诊断依据。（二）急性疼痛：与眼眶肿物压迫周围组织及手术创伤有关患者主诉左眼胀痛明显，视觉模拟评分（VAS）为6分，影响日常生活及睡眠，术后伤口疼痛可能会进一步加重，故提出此护理诊断。（三）有感染的风险：与手术创伤、眼部皮肤黏膜完整性受损及机体抵抗力下降有关眼眶肿瘤手术属于眼部较大手术，手术切口较大，术后眼部存在开放性创口，若护理不当，易发生眼部感染，如结膜炎、角膜炎甚至眶周脓肿等，因此存在感染风险。（四）视力障碍：与眼眶肿瘤压迫视神经及手术创伤有关患者术前左眼视力已降至0.3，伴鼻侧视野缺损，手术过程中可能对视神经造成牵拉或损伤，术后视力恢复情况不确定，存在视力进一步下降的风险，故诊断为视力障碍。（五）知识缺乏：与对眼眶肿瘤疾病知识、手术过程及术后康复护理知识不了解有关患者入院时对眼眶肿瘤的病因、发展过程、手术方式及术后注意事项均不了解，多次询问相关问题，表明其存在知识缺乏。（六）潜在并发症：眶内出血、视神经损伤、眼球运动障碍、干眼症等眼眶手术部位血管丰富，术后易发生眶内出血，压迫视神经可导致视力急剧下降甚至失明；手术操作过程中可能对视神经造成直接或间接损伤；肿瘤侵犯眼外肌，手术切除肿瘤时可能影响眼外肌功能，导致眼球运动障碍；术后眼睑闭合不全或泪腺功能受损，可能引发干眼症。三、护理计划与目标（一）护理计划总目标通过全面、系统的护理干预，缓解患者焦虑情绪，减轻疼痛，预防感染发生，促进视力恢复，提高患者对疾病及术后康复知识的掌握程度，预防和及时处理潜在并发症，帮助患者顺利康复。（二）具体护理目标与计划1.焦虑：患者入院3天内焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗护理，夜间睡眠良好。护理计划：加强与患者的沟通交流，耐心解答患者疑问，向患者介绍手术成功案例及医护团队的技术水平；指导患者采用放松训练、听音乐等方式缓解焦虑情绪；争取家属的支持与配合，给予患者心理安慰。2.急性疼痛：术后24小时内患者疼痛评分降至3分以下，3天后疼痛基本缓解。护理计划：术前评估患者疼痛程度，遵医嘱术前给予镇痛药物；术后密切观察患者疼痛情况，及时评估VAS评分，遵医嘱合理使用镇痛药物；指导患者采取舒适体位，避免压迫术眼；通过分散注意力的方法减轻疼痛感受。3.有感染的风险：术后7天内患者术眼无红肿、分泌物增多等感染迹象，体温及血常规检查正常。护理计划：术前做好术眼及周围皮肤的清洁消毒；术后严格执行无菌操作，定期更换敷料；遵医嘱按时给予抗生素眼药水及眼膏；指导患者注意眼部卫生，避免用手揉眼；密切观察术眼情况及体温变化，发现异常及时报告医生。4.视力障碍：术后患者左眼视力稳定或较术前有所改善，视野缺损无进一步扩大。护理计划：术后密切监测患者视力、视野变化，每日进行视力检查；避免术眼受压，防止视神经进一步损伤；遵医嘱给予营养神经药物；指导患者注意眼部休息，避免过度用眼；为患者提供安全的住院环境，防止因视力障碍导致跌倒等意外发生。5.知识缺乏：患者出院前能掌握眼眶肿瘤疾病相关知识、手术术后注意事项及康复训练方法。护理计划：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者进行健康宣教；分阶段进行知识讲解，术前重点介绍手术过程及术前准备，术后重点讲解术后护理及康复知识；定期进行知识掌握程度评估，及时补充讲解患者未掌握的内容。6.潜在并发症：术后无眶内出血、视神经损伤等严重并发症发生，若出现轻微并发症能及时发现并处理。护理计划：术后密切观察患者视力、眼压、眼球运动及眼部肿胀情况，每1-2小时监测一次；告知患者如出现视力急剧下降、眼痛剧烈、头痛、恶心呕吐等症状及时报告；遵医嘱给予止血、脱水、营养神经等药物；指导患者术后避免剧烈运动、用力咳嗽、打喷嚏等，防止眶内出血。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理：患者入院后因担心手术效果及视力恢复，情绪较为焦虑。责任护士主动与患者沟通，每天至少与患者交流30分钟，耐心倾听患者的担忧，用通俗易懂的语言向患者解释眼眶肿瘤的相关知识、手术的必要性、手术方式及预期效果，介绍科室以往类似手术的成功案例和主刀医生的丰富经验。同时，指导患者进行深呼吸放松训练，每天2次，每次15分钟，帮助患者缓解紧张情绪。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第3天夜间睡眠良好，能主动配合各项检查和治疗。2.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片、眼眶CT及MRI等，确保检查结果及时回报医生。术前1天为患者进行术眼备皮，范围为眉弓上5cm至发际，清洁面部皮肤，尤其是术眼周围。遵医嘱术前晚给予镇静催眠药物，保证患者充足睡眠。术前6小时禁食禁水，术前30分钟遵医嘱给予阿托品眼膏散瞳、抗生素眼药水滴眼，预防感染。3.视力及眼部情况监测：术前每日为患者进行视力检查，记录视力变化情况。观察患者术眼胀痛程度，每日测量眼压，左侧眼压术前为18mmHg（正常范围10-21mmHg），在正常范围内。密切观察眼球运动情况，记录左眼上转、外转受限的程度，为术后对比提供依据。（二）术后护理干预1.病情观察：患者于2025年3月15日在全麻下行“左眼眶肿瘤切除术”，手术历时2.5小时，术中出血约100ml，术后安返病房。术后给予一级护理，持续低流量吸氧（2L/min），心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。术后6小时内每30分钟监测一次生命体征，平稳后改为每1-2小时监测一次。密切观察患者意识状态、面色及精神状况，发现异常及时报告医生。2.术眼护理：术后术眼给予无菌纱布包扎，加压止血，告知患者避免自行拆除敷料。观察术眼敷料有无渗血、渗液，若渗血较多及时更换敷料。术后第1天拆除敷料，可见术眼眼睑轻度肿胀，结膜轻度充血，无明显分泌物。遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每2小时一次；妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，每晚一次；甲钴胺滴眼液滴眼，每日3次。指导患者正确滴眼药水的方法，先清洁双手，头偏向患侧，拉开下眼睑，将眼药水滴入下结膜囊内，避免瓶口接触眼部。术后每日用无菌棉签蘸生理盐水清洁术眼周围分泌物，保持眼部清洁。3.疼痛护理：术后患者诉术眼疼痛明显，VAS评分为7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。30分钟后再次评估疼痛评分，降至4分。术后24小时内每4小时评估一次疼痛程度，根据评分调整镇痛药物剂量。术后第2天患者疼痛评分降至2分，术后第3天疼痛基本缓解。指导患者采取半坐卧位，减轻眼部肿胀，缓解疼痛；避免剧烈转头、低头动作，防止术眼受压。4.视力及视神经功能监测：术后每日为患者进行视力检查，术后第1天左眼视力为0.2，较术前略有下降，考虑与术后眼部肿胀、视神经水肿有关。遵医嘱给予20%甘露醇注射液250ml快速静脉滴注，每日一次，减轻视神经水肿；甲钴胺注射液0.5mg肌肉注射，每日一次，营养视神经。术后第3天左眼视力恢复至0.3，与术前持平；术后第7天左眼视力提升至0.4，视野缺损范围较术前缩小至25°×20°。密切观察患者瞳孔变化，术后左眼瞳孔直径约3mm，对光反射较术前灵敏。5.并发症的预防与护理：（1）眶内出血：术后密切观察患者有无视力急剧下降、眼痛剧烈、头痛、恶心呕吐等眶内出血症状。指导患者术后避免剧烈运动、用力咳嗽、打喷嚏、用力排便等，防止腹压增高导致眶内出血。术后给予止血药物氨甲环酸注射液0.5g静脉滴注，每日一次，连续使用3天。患者术后未出现眶内出血症状。（2）眼球运动障碍：术后第1天评估患者眼球运动情况，左眼上转、外转受限较术前略有改善。指导患者进行眼球运动训练，术后第3天开始，每天3次，每次10分钟，具体方法为：缓慢转动眼球，顺时针、逆时针各10圈，然后分别向上、下、左、右方向注视各30秒。术后第7天左眼眼球运动基本恢复正常，仅外转时略有受限。（3）干眼症：术后患者诉左眼干涩不适，遵医嘱给予玻璃酸钠滴眼液滴眼，每日4次，缓解眼部干涩症状。指导患者避免长时间看手机、电视等电子产品，注意眼部休息。术后1周患者干眼症症状明显缓解。6.饮食与营养护理：术后6小时给予患者流质饮食，如米汤、稀粥等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，防止眼部充血加重。鼓励患者多饮水，保持大便通畅，避免便秘时用力排便导致眶内出血。7.生活护理：术后患者术眼包扎期间，协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、穿衣等。为患者提供安全的住院环境，病房内物品摆放整齐，避免障碍物；地面保持干燥，防止患者跌倒。指导患者术后卧床休息时采取半坐卧位，有利于眼部血液回流，减轻肿胀。术后第3天患者可下床适当活动，但避免剧烈运动。（三）出院前护理干预1.健康宣教：患者出院前，责任护士对其进行全面的健康宣教。向患者及家属讲解术后用药方法、剂量及注意事项，告知患者按时按量使用眼药水和眼膏，不可自行增减剂量或停药。讲解术后复查的重要性，告知患者出院后1周、1个月、3个月、6个月来院复查，复查项目包括视力、眼压、眼眶CT、视力视野等。指导患者术后注意眼部卫生，避免用手揉眼，防止感染；避免眼部外伤，避免剧烈运动、重体力劳动；注意眼部休息，避免过度用眼。2.康复训练指导：指导患者继续进行眼球运动训练，每天3次，每次15分钟，坚持训练1个月，以进一步改善眼球运动功能。告知患者若出现视力下降、眼痛、眼部红肿、分泌物增多等症状，应及时来院就诊。3.心理支持：出院前再次与患者沟通，了解其心理状态，患者对术后视力恢复情况较为满意，情绪良好。鼓励患者保持积极乐观的心态，回归正常生活，如有心理困扰及时与医护人员沟通。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者术前焦虑情绪，采取了沟通交流、成功案例分享、放松训练及家属支持等多种个性化心理干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的手术配合度。2.严密的病情观察：术后制定了详细的病情观察计划，密切监测患者生命体征、术眼情况、视力及视神经功能变化，及时发现并处理了术后视力下降、眼部干涩等问题，预防了严重并发症的发生。3.系统的康复训练：术后早期指导患者进行眼球运动训练，促进了患者眼球运动功能的恢复，提高了患者的生活质量。4.全面的健康宣教：采用分阶段、多种形式的健康宣教方式，使患者及家属全面掌握了疾病相关知识、术后护理及康复训练方法，为患者出院后的自我护理奠定了基础。（二）护理不足1.术后视力监测的频率可进一步优化：术后第1天患者视力较术前略有下降，虽然及时采取了减轻视神经水肿的措施，但在视力监测过程中，对于视力变化的原因分析不够及时全面，可适当增加术后早期视力监测的频率，如术后6小时内每2小时监测一次视力，以便更及时地发现问题并采取干预措施。2.对患者术后心理变化的关注不够持续：术后患者因视力暂时