眼外伤个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，38岁，于2025年6月15日14时因“右眼被铁块砸伤后疼痛、视物模糊2小时”入院。患者为建筑工人，在工地施工时，不慎被掉落的铁块砸中右眼，当即出现右眼剧烈疼痛、畏光、流泪，视物模糊，伴有少量血性分泌物。受伤后被工友紧急送至我院急诊科就诊，急诊以“右眼球钝挫伤、右眼前房积血”收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部疾病史，无药物及食物过敏史。（二）入院时病情评估症状与体征：患者神志清楚，精神状态尚可，右眼眼睑肿胀、淤血，结膜混合充血（+++），角膜轻度水肿，前房可见积血，液平面位于瞳孔下缘，瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝，左眼未见明显异常。右眼视力手动/眼前，左眼视力1.0。眼压测量：右眼35mmHg，左眼15mmHg。辅助检查：眼部CT检查示右眼球壁完整，玻璃体密度增高，未见明显异物影，眼眶骨未见骨折征象。血常规检查：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L。凝血功能检查：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，均在正常范围内。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与右眼外伤导致眼部组织损伤有关。患者入院时主诉右眼剧烈疼痛，疼痛评分（NRS）为7分。（二）感知紊乱：视力下降与右眼前房积血、角膜水肿有关。患者右眼视力仅为手动/眼前。（三）有感染的风险与眼部外伤导致结膜充血、眼部屏障功能受损有关。患者眼部存在开放性损伤风险，且眼部有血性分泌物，易滋生细菌。（四）焦虑与视力突然下降、担心预后有关。患者入院后表现出对病情的担忧，频繁询问治疗效果及视力恢复情况。（五）知识缺乏与对眼外伤的治疗、护理及康复知识不了解有关。患者对疾病的相关注意事项、用药方法等不清楚。（六）潜在并发症：继发性青光眼、角膜感染、外伤性白内障等与眼外伤的严重程度及病情发展有关。前房积血可能导致眼压升高引发继发性青光眼，角膜水肿、眼部损伤易引发感染导致角膜感染，眼部受到外力冲击可能引起晶状体混浊导致外伤性白内障。三、护理计划与目标（一）缓解疼痛目标：患者入院24小时内疼痛评分（NRS）降至4分以下，72小时内降至2分以下。计划：遵医嘱给予止痛药物，同时采取非药物止痛措施，如创造安静舒适的环境、指导患者放松等。密切观察患者疼痛变化情况，及时调整治疗方案。（二）改善视力目标：患者前房积血在7天内吸收，角膜水肿减轻，右眼视力较入院时有所提高。计划：遵医嘱给予止血、促进积血吸收及减轻角膜水肿的药物，密切观察视力变化及前房积血吸收情况，定期进行视力及眼压检查。（三）预防感染目标：患者住院期间眼部无感染迹象，如结膜充血减轻、无脓性分泌物、体温正常等。计划：严格执行无菌操作，遵医嘱给予抗生素滴眼液，指导患者注意眼部卫生，避免用手揉眼，定期监测体温及眼部体征。（四）减轻焦虑目标：患者入院3天内焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。计划：加强与患者的沟通交流，向患者介绍疾病的治疗方案、预后情况，耐心解答患者的疑问，鼓励家属给予患者心理支持。（五）提高患者疾病相关知识水平目标：患者出院前能掌握眼外伤的护理要点、用药方法及康复注意事项。计划：制定个性化的健康教育计划，通过口头讲解、发放宣传资料等方式向患者传授相关知识，定期进行提问和考核，了解患者掌握情况。（六）预防并发症目标：患者住院期间不发生继发性青光眼、角膜感染、外伤性白内障等并发症。计划：密切观察患者病情变化，定期监测眼压、视力、角膜情况及晶状体透明度，发现异常及时报告医生并协助处理。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理药物止痛：入院后遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况，患者用药1小时后疼痛评分降至5分，4小时后降至4分。非药物止痛：为患者提供安静、舒适的病房环境，调节室内光线柔和，避免强光刺激。指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每天3次。与患者聊天分散其注意力，减轻疼痛感受。（二）视力改善护理用药护理：遵医嘱给予止血敏注射液2.0g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每天一次；给予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每次1滴，每天4次，以减轻角膜水肿和炎症反应；给予复方血栓通胶囊口服，每次3粒，每天3次，促进前房积血吸收。用药时严格执行三查七对，指导患者正确滴眼药的方法，将药液滴入下结膜囊内，避免滴在角膜上，滴药后按压泪囊区2-3分钟，防止药物全身吸收。病情观察：每天观察患者右眼视力变化，使用标准视力表进行检查。定期检查前房积血吸收情况，通过裂隙灯观察积血的液平面高度变化。入院第2天，患者右眼视力为指数/30cm，前房积血液平面较入院时下降约1mm；入院第4天，右眼视力为0.1，前房积血明显减少；入院第7天，右眼视力为0.3，前房积血基本吸收。眼压监测：每天测量眼压一次，入院第1天右眼眼压35mmHg，遵医嘱给予甘露醇注射液250ml快速静脉滴注，每天一次，降低眼压。入院第2天右眼眼压降至25mmHg，第4天降至20mmHg，第6天恢复至16mmHg，停用甘露醇。（三）感染预防护理无菌操作：在进行眼部检查、滴药等操作时，严格遵守无菌操作规程，操作前洗手，戴无菌手套，避免交叉感染。眼部护理：指导患者保持眼部清洁，用无菌棉签蘸生理盐水轻轻擦拭眼部血性分泌物，每天2-3次。告知患者不要用手揉眼，避免眼部受到污染。用药护理：遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每次1滴，每天4次，预防感染。观察滴眼液的疗效及不良反应，患者用药期间未出现眼部不适等不良反应。病情监测：每天监测患者体温变化，患者体温均在36.0-37.0℃之间。观察眼部结膜充血情况、分泌物性质及量，入院第3天，患者右眼结膜充血减轻（++），无脓性分泌物。（四）心理护理沟通交流：主动与患者沟通，了解其心理状态，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持。向患者介绍眼外伤的治疗方法、成功案例，增强患者战胜疾病的信心。家属支持：与患者家属进行沟通，告知家属患者的心理状态，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的安慰和支持。放松训练：指导患者进行冥想放松训练，每天1次，每次20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪。入院第3天，通过焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，得分较入院时明显降低，患者能积极配合治疗和护理。（五）健康教育疾病知识指导：向患者讲解眼外伤的病因、病理生理过程、治疗方案及预后情况，让患者对疾病有全面的了解。发放眼外伤护理知识宣传册，供患者及家属阅读。用药指导：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者正确滴眼药，强调按时用药的重要性。生活指导：指导患者注意休息，避免剧烈运动和重体力劳动，防止眼部再次受伤。饮食上宜清淡、易消化，多吃富含维生素和蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶等，避免辛辣刺激性食物。保持大便通畅，避免用力排便，以防眼压升高。复诊指导：告知患者出院后定期复诊的重要性，指导患者出院后1周、2周、1个月到眼科门诊复查，如有眼部疼痛、视力下降、视物变形等不适，及时就诊。通过提问的方式了解患者对知识的掌握情况，对掌握不牢固的内容进行再次讲解。（六）并发症预防护理眼压监测：除每天常规测量眼压外，密切观察患者是否出现眼胀、头痛、恶心、呕吐等眼压升高的症状。如发现异常，及时报告医生处理。角膜观察：每天通过裂隙灯观察角膜的透明度、水肿程度及有无感染迹象，如角膜浸润、溃疡等。患者住院期间角膜水肿逐渐减轻，未出现感染迹象。晶状体观察：定期检查晶状体的透明度，观察有无混浊出现。患者住院期间晶状体透明度良好，未发生外伤性白内障。前房观察：观察前房深度、积血吸收情况及有无炎症反应，如房水混浊等。及时发现并处理可能导致并发症的因素。五、效果评价与数据分析（一）疼痛缓解效果患者入院时疼痛评分（NRS）为7分，入院24小时后降至3分，72小时后降至1分，达到了预期目标。通过药物止痛和非药物止痛相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛。（二）视力改善效果入院时患者右眼视力为手动/眼前，入院第7天右眼视力提升至0.3，前房积血基本吸收，角膜水肿明显减轻，达到了视力改善的目标。定期的视力检查和前房积血观察数据显示，患者视力逐渐恢复，前房积血逐渐吸收，治疗和护理措施有效。（三）感染预防效果患者住院期间体温一直维持在正常范围内（36.0-37.0℃），右眼结膜充血从（+++）逐渐减轻至（+），无脓性分泌物出现，未发生眼部感染，达到了预防感染的目标。各项感染预防措施的执行到位，有效降低了感染的风险。（四）焦虑减轻效果入院时通过焦虑自评量表（SAS）评估患者得分65分，属于中度焦虑；入院第3天再次评估，得分45分，属于轻度焦虑，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理，达到了预期目标。心理护理和家属支持起到了良好的效果。（五）知识掌握效果出院前通过提问的方式对患者进行考核，患者能正确回答眼外伤的护理要点、用药方法及康复注意事项，掌握率达到90%以上，达到了提高患者疾病相关知识水平的目标。个性化的健康教育计划取得了较好的效果。（六）并发症预防效果患者住院期间眼压逐渐恢复正常，未出现眼胀、头痛等继发性青光眼的症状；角膜透明度逐渐恢复，无感染迹象；晶状体透明度良好，未发生外伤性白内障等并发症，达到了预防并发症的目标。密切的病情观察和及时的处理措施有效预防了并发症的发生。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点疼痛护理中，采用药物与非药物相结合的方法，能快速有效地缓解患者的疼痛，提高患者的舒适度。视力改善护理中，严格按照医嘱用药，密切观察病情变化，及时调整护理措施，促进了患者视力的恢复和前房积血的吸收。感染预防护理中，严格执行无菌操作，加强眼部护理和病情监测，有效预防了眼部感染的发生。心理护理和健康教育到位，减轻了患者的焦虑情绪，提高了患者对疾病的认知和自我护理能力。（二）护理过程中存在的不足在疼痛评估方面，虽然采用了NRS评分法，但有时患者可能因文化程度或表达能力有限，不能准确描述疼痛程度，影响疼痛评估的准确性。健康教育的方式还可以更加多样化，目前主要以口头讲解和发放宣传资料为主，患者可能存在理解和记忆上的困难。对患者出院后的康复指导还不够细致，如未详细告知患者在日常生活中如何避免眼部受到再次伤害等。（三）改进措施针对疼痛评估不准确的问题，可采用疼痛评估工具结合患者的表情、肢体语言等进行综合评估，提高疼痛评估的准确性。对于