腹腔镜肝切除进展2026

腹腔镜肝切除进展2026自1991年全球首例腹腔镜下肝脏切除术成功开展以来，伴随着对肝脏解剖学认知的持续深化、肝切除术理念的日益完善以及相关辅助设备与系统的迭代更新，腔镜肝切除手术技术不断发展与优化，其适应证也不断拓展，目前已成为肝切除的代表性术式。相关研究显示，相较于开放性肝切除术，腹腔镜肝切除术术后恢复时间更短，且主要并发症无显著差异［1-2］。近年来，数智化外科技术及理念的兴起更是为其注入了新的动力。本文简述近年来微创肝切除手术的进展及相关热点问题，并展望其未来发展方向。

一、

手术理念与术式创新与发展（一）手术理念的演进继2011年“精准医疗”概念提出后，微创肝切除理念从基于局部解剖的纯技术性肝切除发展为基于疾病与生物学机制，融合免疫、靶向等辅助治疗的综合诊疗策略，从而实现个体化精准治疗。其核心理念扩展为四方面：（1）从创伤最小化转向精准与功能保护，微创的目的不再仅仅是减少手术创伤，而是最大程度保留功能性肝脏组织，促进术后快速恢复［3］；（2）从经验主导转向结合数字智能技术，通过人工智能、三维重建、增强现实等新兴技术进一步提升决策客观性及准确性［4-6］；（3）从单一外科手术转向多学科协作，通过与肿瘤内科、放射治疗科、微创介入科等合作开展的新辅助治疗将不可切除肿瘤转为可切除，扩大适应证［7-

8］；（4）从关注短期安全转向重视长期康复质量，注重肝再生与功能恢复等远期指标［9-11］。（二）术式的发展1.手术入路的选择：由于腹腔镜的管状视野，手术入路决定操作空间。肝切除常规采用腹腔入路，近年来后腹膜入路及经胸腔入路已被证实可行。早在2011年，就有后腹膜入路联合腹腔入路行多段肝脏切除术的报道［12］。该入路常应用于常规微创手术难以切除的位于肝段Ⅵ/Ⅶ段或靠近肾上腺的肝细胞癌。尽管有出血少、住院时间短的优势［13］，但是操作困难，对术者要求高，限制了其临床推广，其安全性还有待大宗病例报道。位于肝脏后方和上方（S4a、S7、S8）的肿瘤由于周围有肋骨和膈肌，常规腹腔镜技术难以进入。2003年，Teramoto等［14］便首次提出了经胸腔入路的第Ⅷ段肝脏切除术。2024年，一项单中心研究纳入10例腔镜经胸肝切除术，证实该入路有助于上述肝段肝脏肿瘤的手术［15］。该入路无法阻断肝门血流，术中出血量难以控制。因此有学者提出经胸腔入路联合经腹腔入路在S7和S8段肝切除中的治疗效果优于纯腹部方案［16］。2.解剖性与非解剖性腔镜肝脏切除术：在肝癌切除术中，依据肝脏段、叶解剖的解剖性切除（AR）与依据肿瘤切缘的非解剖性切除（NAR）的优越性一直存在争议。主流观点认为两者的术后并发症无明显差异，但AR的总体生存率及无瘤生存率均优于NAR［17］。但也有研究认为AR虽可减少肝内复发次数，但最终不会改变患者的长期生存率［18-19］。此外，由于肝癌患者常伴有肝硬化，AR更大的切除范围易导致余肝不足，因而此类患者常优先考虑NAR［17］。近年来，随着机器人辅助微创手术、吲哚菁绿（ICG）荧光成像、经裂隙Glisson入路等精准医疗技术的推广，可能进一步缩小AR切除范围从而扩大AR切除的适应证［20］。3.肝血管阻断技术的应用：肝血管阻断技术对防治肝切除术中出血和术后肝衰竭至关重要［21］。全肝血流阻断技术可能导致严重的血流动力学不稳定［22］，早在2006年笔者团队就率先报道了腹腔镜下区域性血流阻断技术可有效降低术中出血、胆漏［23］。经过近二十年的发展，腔镜下选择性血管阻断技术已日臻成熟，包括Glisson鞘外阻断与鞘内阻断法［24］。鞘外阻断法充分利用肝门部位自然间隙，无需精确解剖第一肝门，具有便捷快速的优点。而鞘内阻断法需分别处理肝动脉、门静脉、胆管，对术者的技术要求更高，但能更好地保护肝脏实质及对侧肝管。近年来的研究表明，两种方法在术中失血、住院时间、引流管拔除时间及术后肝功能恢复方面差异无统计学意义［25］。因此术者可根据术中实际情况进行选择。但值得注意的是，肝移植中为保护供肝完整性及脉管可用性，多采用Glisson鞘内阻断法［26］。4.腹腔镜二步法肝切除术：肝切除术后余肝体积不足一直是影响肝切除手术安全性的重要因素。二次肝切除术（ALPPS）利用肝脏离断来阻断左右肝交通血流，有效促进保留侧肝脏快速增生，为原本需要通过肝移植治疗的患者赢得了手术切除的机会。该技术2007年由HansJSchlitt教授创立，迅速在全球范围内得到广泛开展。2012年Machado等［27］指出腹腔镜ALPPS手术的可行性及其潜在价值。随后2015年国内首台腹腔镜ALPPS手术被报道［28］，但是传统ALLPS镜下操作不便且一期术后胆漏发生率高达30.6%，限制了其推广。为此笔者团队创新性地提出以捆扎代替离断，依托自主发明的可调式束紧装置对肝脏进行捆绑来阻断左右肝之间的交通血流，从而巧妙地避免切断左右肝脏间管道，从根本上解决了传统方法一期手术后胆漏发生率高的难题［29-30］。Nature作专题报道，并称之为蔡氏ALPPS。

二、微创手术器械的更新与迭代鉴于腔镜手术存在操作空间狭小、视野受限等局限性，微创肝切除术面临术野暴露困难、出血控制不易等弊端。为此一系列针对微创肝脏切除术痛点的相关微创手术器械应运而生。（一）新型器械助力视野暴露，扩大操作空间腹腔镜下术区暴露是微创肝切除一大难点。2009年Cadeddu等［31］率先开发腹腔镜磁场锚定技术，可在不增加Trocar和操作难度的前提下获得更好视野。近年该技术引入国内，为腹腔镜肝切除术尤其是单孔腹腔镜肝切除术带来了极大便利［32］。此外，传统腔镜器械缺乏活动度，术中极易出现“打架”情况。为此，以机器人手术器械为灵感，大量具有更强活动度的新型手持式多自由度手术器械被逐渐发明，为腔镜肝脏切除术赢得更大的操作空间。（二）新型器械助力肝实质离断，控制出血肝实质离断是腔镜肝切除术的关键步骤，也是一大难点。传统钳夹法需联合肝门阻断，且极易损伤细小脉管导致出血、胆漏等并发症。目前已有超声吸引装置（CUSA）、血管闭合系统（VSS）、切割闭合器、水刀等多种器械被研发用以减少肝实质离断难度、降低出血风险［33-36］。但这些新型器械仍有不足，如CUSA价格昂贵且需专业人员协助；VSS在术中可能撕扯周围肝脏继发出血、胆漏风险；切割器因钉仓较大需预留足够切缘。笔者团队研发的腹腔镜多功能手术解剖器（LPMOD）集剥离、电凝、切断、吸引、冲洗等多项功能于一体，切肝效率高且价格低廉［24，

37］。2005年有专家首次提出超声波夹层装置与盐水连接烧灼（SLC）装置联合使用，在不增加术后并发症的前提下可显著缩短手术时间［38］。随后有报道CUSA和SLC联合使用进行活体供体肝切除术可显著减少供体失血及术后并发症［39］。笔者团队也于2021年报道联合超声刀及LPMOD肝实质离断显著减少术中失血量及手术时间［40］。因此，在肝实质离断中联合使用多种新型器械可能是一种更好的选择，达到1+1>2的效果。

三、数智化技术的融合与赋能近年来，随着数字化、智能化医疗的兴起，腔镜肝脏切除术由传统经验的二维诊疗模式走向三维可视化、精准化的诊疗，最大限度地保障了手术的安全。（一）数智化术前规划革新1.三维重建与虚拟/增强现实技术：肝脏实质内有4套管道系统，对解剖结构的清晰认识与理解是术前规划的关键。传统依据二维影像凭个人经验和抽象思维完成疾病空间结构的三维认知。而三维重建技术将断层图像进行配准、融合及三维可视化，有助于清晰理解肝门的复杂解剖结构，快速识别重要解剖变异，显示肿瘤侵入血管的可疑部位［41］。多中心研究表明3D重建技术指导下的手术时间与术后住院时间更短，并发症率更低［42］，尤其是在中央型肝癌与肝门胆管癌的治疗中［43］。虚拟现实技术则进一步提高了三维重建的交互性，通过模拟手术提前规划手术路径、优化手术方案，提高手术成功率和安全性。增强现实技术可以将三维肝脏模型投射到手术区域实现术中实时导航。研究显示增强现实技术在不增加手术时间的前提下可显著降低中转开腹率［44］。2.人工智能在术后肝容积与功能预测中的应用：精准肝容量测算与功能评估是防治术后肝衰竭的关键，传统手动分割测量耗时且误差较大。人工智能通过深度学习结合算法，自动定量分析各影像数据进行深度分析、预测，进而指导医疗决策。2025年的一项单中心研究评估了基于AI的肝脏分割模型的性能，确认了该模型在不同CT阶段的肝脏分割中具有极高准确性［45］。Kang等［46］则报道基于深度学习的人工智能评估系统对安全切除极限的估算更加精确。然而，作为一个新兴方向，当前人工智能的使用多基于影像学的单维评估。未来，人工智能有望进一步融合患者的生化指标、基因数据等多维度信息，构建更为全面、精准的肝脏容积与功能评估体系。（二）荧光腹腔镜及ICGICG分子荧光成像在肝肿瘤边界划定、最小病灶检测、术中实时导航和门静脉引流区域识别方面具有明显优势。在肝癌切除中应用ICG分子荧光成像，以高灵敏度实时识别肉眼难以区分的小病灶或病灶，可以实现肿瘤的根治切除［47］。此外，与传统技术相比，ICG荧光可视化能够实时提供肝表面和实质的三维边界，还能清晰识别和显示肝脏的节段边界，这更有助于指导解剖性微创肝切除术［48］。笔者团队使用该成像通过阴性复染来识别肝叶和肝段，可以识别不同类型的肝内胆管细胞癌，实现腹腔镜下解剖肝切除术的实时导航［49］。开发更加灵敏、能够以更低的剂量维持更长时间的显示以及更强的荧光，将是未来ICG的一大研究方向。（三）机器人手术与远程医疗2001年美国纽约的Marescaux团队通过机器人手术系统及以太网传输模块为身处法国斯特拉斯堡的患者施行胆囊切除术，开启了远程手术的序幕［50］。然而受制于通信技术的发展，当时的远程手术存在高时延的问题，5G通讯的发展使得这一瓶颈得到突破。2019年AntonioDeLacy成功实施世界首例依托5G网络完成的人体手术，标志机器人远程手术发展进入新的阶段。2023年笔者团队在杭州应用国产机器人手术系统为身处新疆的患者成功施行全球首例5G超远程机器人肝切除术，印证了机器人远程技术在复杂手术应用中的突破。远程手术的发展可最大限度缓解优质医疗资源相对匮乏和分布不均，不过，高昂的经济成本和技术门槛仍是限制其广泛应用的主要因素。未来，机器人手术与远程医疗的深度结合将更加紧密将进一步推动远程肝脏切除术的推广。

四、围手术期管理的优化与整合新版《肝脏切除术围手术期管理指南》强调麻醉、护理、营养、康复等多学科协作，运用血流控制、三维可视化等新技术，结合加速康复外科（ERAS）理念优化围手术期管理［51］。（一）“精准医疗”理念的广泛渗入基于“精准医疗”理念，围手术期通过多项评分方式综合评估患者器官功能与手术耐受性，筛选高风险患者提前进行营养支持、锻炼及心理疏导等干预。同时，应用新兴技术与多学科协作使手术更精细，减少其带来的生理干扰［51］。（二）ERAS概念的深度普及自Kehlet教授于90年代中期提出ERAS［52］，这一概念迅速在全球范围内获得了广泛关注。ERAS学会于2016年首次针对肝脏手术发布ERAS指南［53］。多项前瞻性研究指出，对于微创肝脏切除术，ERAS理念的引入和实施能够显著提高患者依从性，降低并发症发生率［54-56］。2022年肝脏手术ERAS指南进行了修订，给出了更为具体的实施框架，且引入了术前康复、术前胆道引流和术前戒烟戒酒等3项新内容［57］，体现了由被动处理并发症转向主动提升患者生理储备和手术耐受性的积极作用。更为重要的是，2022版指南明确将微创技术确立为实现ERAS的核心支柱，标志着微创技术与ERAS理念的深度整合，有助于指导微创肝脏切除术的规范化及安全化普及。然而，由于发展时间、相关研究数量的限制，指南对于复杂或特殊群体（如肝硬化患者）的指导仍显不足，后续有待更多高质量研究填补与指导。（三）心理需求的关注有研究显示肝脏切除术患者存在不同程度的焦虑、抑郁等心理［58-60］，加强围手术期心理管理，重视社会关怀已被证实有助于肝切除患者的术后恢复［60］。新指南［51］将患者焦虑心理、病耻感等心理需求管理纳入围手术期管理范畴，体现对心理社会关怀的逐渐重视。

五、未来发展方向及趋势（一）器械设备：国产化替代与智能化升级由于政策支持以及相关技术的突破，微创器械及设备本土化趋势明显。以内窥镜为例，近10年间注册的国产内窥镜产品数量提高近70倍［61］。同时国产器械质量也在不断提升，腔镜吻合器、超声刀、内窥镜等常用微创器械已基本可以替代相关海外竞品，相关生产厂家的海外收入也在逐渐升高，标志着海外市场对国产化微创器械的认可。此外，人工智能及影像等新兴领域有望成为本土品牌对海外相关产业弯道超车的热点板块。在创新驱动下，未来国产微创器械的发展将注重进一步解决微创外科痛点、难点，实现多功能化、小型化，同时兼具低成本的优势。（二）诊疗模式：“以患者为中心”的个性化纵深发展正如上文所述，“精准医疗”理念的广泛普及象征着微创肝切除术及其围手术期的诊疗模式正逐渐向个性化发展。这一诊疗模式通过影像学、分子生物学融合传统微创技术，以实现能够根据患者基因及病理特征量身打造治疗方案以提升治疗的效果。在信息化时代，人工智能深度参与了个性化精准诊疗模式的构建。笔者团队也基于深度学习开发了人工智能系统LiAIDS用于肝癌的精细化诊断，并证实了其有效性［5］。未来，“数字孪生肝脏”技术将通过患者全生命周期数据构建虚拟模型，模拟不同术式疗效与生存结局，开启腹腔镜肝切除“精准到个体、智能到极致”的新纪元。（三）技术推广：规范化培训与体系化建设尽管目前国内已形成微创肝切除术的基本规范与共识，然而新型设备的引入、手术方式的创新、高难度术式的发