健康医疗服务合同

健康医疗服务合同甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]统一社会信用代码：[填写医疗机构统一社会信用代码]地址：[填写医疗机构注册地址]联系电话：[填写医疗机构联系电话]乙方（患者/接受服务方）：[填写患者姓名]身份证号码：[填写患者身份证号码]地址：[填写患者住址]联系电话：[填写患者联系电话]鉴于甲方是依法设立并有权提供健康医疗服务的医疗机构，乙方因健康需求希望接受甲方的健康医疗服务，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容1.1甲方同意为乙方提供以下健康医疗服务：（1）主要服务项目：[详细列出具体服务项目名称，例如：冠状动脉造影检查术、心脏支架植入术、腰椎间盘突出微创介入治疗、包含X项检查的年度健康体检套餐等]。（2）服务方式：[明确服务方式，例如：住院服务、门诊服务、日间手术、远程视频咨询等]。（3）服务期限：乙方应于[填写服务开始日期]开始接受服务，预计服务完成日期为[填写预计服务完成日期]或服务次数达到[填写次数]次。实际服务时间可能根据病情需要、预约情况、医疗资源等因素调整，甲方将及时与乙方沟通。（4）服务标准：甲方将按照国家相关技术规范、诊疗指南以及本机构的服务标准为乙方提供服务。所使用的药品、医疗器械等将遵循国家相关规定及约定等级（如适用）。第二条服务费用与支付2.1依据服务内容，本合同项下的服务总费用预计为人民币[填写预计总费用]元（大写：[填写大写金额]）。此费用为预估费用，最终费用以甲方提供的正式医疗费用结算单为准。2.2费用明细包括但不限于：检查费、治疗费、药品费、麻醉费、手术费、床位费（如适用）、材料费、护理费等。详细的费用清单作为本合同附件一，经双方确认后作为结算依据。2.3乙方应按以下方式支付服务费用：（1）首次预付：在本合同签订后/服务开始前，乙方向甲方支付人民币[填写预付金额]元（大写：[填写大写金额]）作为定金/预付款。（2）后续支付/结算：剩余费用可在[描述支付时间节点，例如：出院结算时、每月结算时]支付。乙方可根据自身情况选择以下支付方式：[列出支付方式，例如：现金、银行卡、医保卡、商业保险账户等]。2.4如涉及医疗保险或商业健康保险，乙方应自行负责办理报销或理赔手续。甲方将根据乙方要求，提供必要的病历资料等协助，但最终报销或理赔结果由相关保险机构决定。乙方有义务在可能的情况下，及时向甲方提供保险理赔所需的信息和文件。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务：（1）权利：按照合同约定为乙方提供服务；收取合同约定的服务费用；要求乙方如实提供病情信息、病史资料，并配合完成必要的检查和治疗；对可能发生的医疗风险进行告知；依据法律法规和医院规定管理医疗秩序。（2）义务：按照合同约定和医疗规范，为乙方提供安全、有效、规范的医疗服务；履行充分的医疗风险告知义务，确保乙方在自愿、知情的情况下签署知情同意书；严格保护乙方隐私及医疗信息安全，未经乙方同意或法律规定，不得泄露；妥善保管乙方的病历资料及其他医疗记录；按照约定向乙方提供费用结算清单；积极配合医保、商业保险的理赔工作。3.2乙方的权利与义务：（1）权利：享有合同约定的医疗服务；有权了解自身病情、治疗方案、风险信息及费用明细；有权获得医疗质量符合标准的服务；对医疗服务有异议时，有权提出或投诉；在医疗过程中受到损害时，有权依法索赔。（2）义务：如实告知甲方自己的健康状况、既往病史、过敏史、正在使用的药物等，不得隐瞒或虚报，以免造成不良后果；积极配合甲方的检查、诊断和治疗；遵守甲方的各项规章制度，如住院患者应遵守作息时间、卫生规定等；按时、足额支付医疗服务费用；尊重医务人员，维护良好的医疗秩序；妥善保管好个人医疗记录、费用单据等重要文件。第四条医疗风险告知与知情同意4.1甲方在为乙方提供本合同项下的服务前或过程中，已向乙方（或其授权代理人）充分告知了以下事项：（1）乙方所选服务的具体流程和主要内容；（2）该服务可能存在的正常风险、并发症、不良反应及意外情况；（3）[根据具体服务内容列举主要风险，例如：手术相关的出血、感染、麻醉风险；特定检查的辐射暴露；药物相关的副作用等]；（4）可选择的替代治疗方案及其风险、预期效果及费用；（5）乙方需要配合的事项及不配合可能带来的后果；（6）其他甲方认为需要告知的重要信息。4.2甲方已将上述告知内容以[书面告知、口头告知并记录等]方式进行说明。乙方表示已充分理解上述告知内容，并自愿选择接受甲方提供的健康医疗服务。4.3乙方（或其授权代理人）现签署《知情同意书》（作为本合同附件二），表示完全同意本合同约定的服务内容，并已知悉并接受相关医疗风险。在服务过程中，如出现本合同约定或告知内容之外的新的风险或不良后果，甲方将在告知后征得乙方同意。第五条病历管理与隐私保护5.1甲方承诺依法建立和管理乙方医疗病历，确保病历资料的完整性、连续性、准确性和及时性，并按照规定期限保存。5.2甲方及其工作人员对乙方涉及个人健康信息的病历资料、检查报告等负有严格的保密义务。未经乙方本人书面授权或法律法规规定，不得以任何形式泄露、传播乙方的个人健康信息。如因甲方或其工作人员故意或重大过失导致乙方隐私泄露，甲方应承担相应责任。第六条医疗意外与纠纷处理6.1在医疗活动中，可能发生非因甲方或其医务人员故意或重大过失造成的、难以预料或无法避免的意外情况（医疗意外），甲方将积极采取救治措施，并根据实际情况承担相应责任或协助处理。6.2如因医疗行为（包括但不限于诊断、治疗、护理等）导致乙方身体受到损害，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，可向[选择并填写：当地卫生健康行政部门、医疗纠纷人民调解委员会]申请调解。6.3如通过调解或双方均选择诉讼方式解决争议，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。争议解决时，应以事实为依据，以法律为准绳。第七条违约责任7.1若甲方未能按合同约定提供服务（非不可抗力或乙方原因），或提供的服务存在重大质量缺陷，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。7.2若乙方未能按合同约定支付费用，甲方有权按照规定或事先约定采取延迟服务、暂停服务或要求乙方提供担保等措施。逾期支付超过[填写天数]日，甲方有权按日加收未付金额[填写比例或金额]的违约金。7.3任何一方违反本合同其他约定，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。第八条不可抗力8.1若因地震、台风、洪水、战争、疫情、政府行为等不能预见、不能避免并不能克服的客观情况（不可抗力），导致任何一方无法履行或无法完全履行本合同约定的义务，受影响方不承担违约责任。8.2遭遇不可抗力的一方应在不可抗力发生后[填写天数]日内书面通知对方，并提供相关证明。双方应根据不可抗力的影响，协商决定是否延期履行、部分履行或解除合同。第九条合同生效、变更与解除9.1本合同自双方签字或盖章之日起生效。9.2经双方协商一致，可以书面形式变更本合同的内容。9.3发生以下情况之一，本合同可被解除：（1）本合同约定的服务内容已完全履行完毕；（2）因不可抗力导致合同目的无法实现；（3）一方严重违反本合同约定，经另一方书面催告后[填写天数]日内仍未纠正；（4）出现法律规定的其他合同解除情形。第十条适用法律与争议解决（重申）10.1本合同的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。10.2对于因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先尝试友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向[再次选择并填写：甲方所在地/乙方所在地/合同履行地]有管辖权的人民法院提起诉讼。第十一条合同份数与附件11.1本合同一式[填写份数]份，甲方执[填写份数]份，乙方执[填写份数]份，具有同等法律效力。11.2本合同附件是本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等法律效力