医院门诊患者资料归档制度

医院门诊患者资料归档制度一、制度目的为规范门诊患者医疗资料的归档管理，保障医疗信息的完整性、安全性及可利用性，维护医患双方合法权益，提升门诊医疗服务质量与管理水平，依据《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规及医院质量管理要求，结合门诊诊疗工作实际，制定本制度。二、归档范围门诊患者资料是医疗活动的原始记录，涵盖以下类别，需全部纳入归档管理：诊疗文书类：门诊病历（含初诊、复诊病历）、门诊处方（西药、中药、检验检查申请单）、各类知情同意书（如特殊检查、有创操作、自费项目等）、门诊手术及介入治疗记录、慢性病随访记录、会诊记录等。检查检验类：检验报告单（血、尿、便常规，生化、免疫等）、医学影像资料报告（X线、CT、MRI、超声等）、病理检查报告及图文资料。患者信息类：门诊患者基本信息登记表（含姓名、性别、年龄、联系方式、过敏史、既往史等）、医保/商保报销相关凭证（复印件）、特殊人群（如传染病、精神疾病患者）专项管理记录。三、归档流程（一）资料形成与整理诊疗结束后，接诊医师、检验检查科室、药房等相关人员应在24小时内（特殊紧急情况不超过48小时）完成资料的初步整理，确保信息完整、字迹清晰（纸质资料）或数据准确（电子资料）。纸质资料需按“患者就诊日期—科室—诊疗环节”顺序排序；电子资料通过医院信息系统（HIS）或专用归档平台完成数据归集，确保与纸质记录一一对应。（二）移交与接收各临床、医技科室指定专人（档案联络员）每周定期将整理后的资料移交至医院病案管理部门（或门诊档案管理岗）。移交时需填写《门诊资料移交清单》，注明资料类型、数量、起止日期等；病案管理部门接收时，核对资料的完整性、准确性（如患者身份信息一致性、诊疗记录逻辑性），确认无误后签字确认，纳入档案管理系统。四、资料保管要求（一）保管期限参照《医疗机构病历管理规定》，门诊病历及相关资料保管期限为15年；慢性病管理档案、职业病患者资料等需延长保管期限的，按相关法规或医院规定执行。（二）保管方式纸质档案：存放于专用档案库房，配备防潮、防火、防虫、防盗设施，温度控制在14-24℃，相对湿度45%-60%；档案柜需分类编号，建立“年度—科室—患者编号”索引目录。电子档案：采用“本地存储+异地备份”模式，定期（每月）进行数据备份并校验完整性；电子档案系统需设置访问权限，操作留痕，确保数据不可篡改。五、安全与保密管理权限管理：医护人员因诊疗、教学、科研需要查阅档案，需经科室负责人审批；外部单位（如司法、医保、科研机构）需凭有效证明文件及医院审批手续，在指定场所查阅，禁止私自复制、拍摄。隐私保护：严禁泄露患者个人信息（如姓名、联系方式、诊疗细节等），电子档案需加密存储，账号密码定期更换；纸质档案借阅后需及时归还，避免携带出规定区域。六、检索与利用规范患者及代理人利用：患者本人或法定代理人凭有效身份证件，可申请复印门诊病历、检验报告等资料，由病案管理部门按规定流程提供（加盖证明章）。内部利用：医院质量控制、统计分析、科研教学需使用档案时，需去标识化处理（隐去患者可识别信息），并经科研管理部门或伦理委员会审批。七、监督与考核病案管理部门每月抽查门诊资料归档情况，对未按时移交、资料缺失、信息错误的科室或个人，责令限期整改，并纳入科室绩效考核。对违规泄露患者信息、擅自篡改档案、造成资料损毁丢失的行为，按医院《医疗安全管理制度》及相关法规追究责任。结语本制度自发布之日起实施，由医院病案管理委员