急性A型主动脉夹层术中单、双侧脑灌注脑保护效果的对比探究

急性A型主动脉夹层术中单、双侧脑灌注脑保护效果的对比探究一、引言1.1研究背景与意义1.1.1急性A型主动脉夹层的严重性急性A型主动脉夹层是一种极其凶险的心血管疾病，其病理特征表现为主动脉内膜撕裂，血液涌入主动脉壁中层，致使内膜与中层分离，进而在原有管腔（真管腔）基础上形成额外的管腔（假管腔）。高血压、动脉硬化、结缔组织疾病以及遗传性疾病等都是引发该病的重要因素，其中，未控制的高血压是主动脉夹层A型最重要的独立高危因素，血压过高会使主动脉长期处于应激状态，容易导致主动脉壁受损。马凡综合征等遗传性疾病可导致主动脉壁结构异常，也大大增加了主动脉夹层的发生风险。患者发病时通常会突然出现严重的“撕裂”性胸痛，疼痛可放射至背部或腹部，还常伴有呼吸困难、晕厥等症状。若未能及时诊断与治疗，死亡率极高。有研究表明，急性主动脉夹层StanfordA型在初起发病时每小时死亡率为1%，24小时约有25%的患者会死亡，48小时内约有50%的患者会死亡，72小时内约75%患者会死亡，待疾病进入亚急性期后，2周后死亡率约为75%。这一疾病的高致死率对患者生命健康构成了极大威胁，也给临床治疗带来了严峻挑战。由于夹层可能累及主动脉弓及其分支，一旦夹层撕裂到重要血管，如冠状动脉、头臂干、颈总动脉等，会引发重要脏器器官缺血，导致急性冠脉缺血、脑部供血不足等严重后果。因此，急性A型主动脉夹层发病急骤、病情进展迅速，手术治疗刻不容缓，以阻止夹层进一步扩展，挽救患者生命。1.1.2脑保护在手术中的关键地位急性A型主动脉夹层手术过程复杂，手术难度大，且手术涉及主动脉弓部时，往往需要在深低温停循环以及选择性脑灌注下进行弓部血管的重建。在此过程中，脑部很容易受到缺血、缺氧、微血栓形成等多种因素的影响，进而引发一系列脑部并发症。这些并发症不仅种类繁多，而且严重程度不一，对患者的预后产生极大的负面影响。从临床数据来看，急性A型主动脉夹层术后神经系统并发症的发生率处于较高水平，不同文献报道的发生率介于17％-40％。这些并发症可分为暂时性神经功能障碍和永久性神经功能障碍。暂时性神经功能障碍一般持续一段时间后可恢复，包括短暂性脑缺血发作、谵妄、抑郁及焦虑等；而永久性神经功能障碍的神经功能缺失则无法恢复，包括局部或全脑的损伤（如昏迷）等。其中，缺血性脑卒中在神经系统并发症中较为常见，发病率达到5％-15％，胸腔内出血、主动脉夹层破裂或者心包填塞所致的心源性休克，低血压导致中枢神经系统低灌注，是患者出现精神错乱或者完全意识丧失的可能原因。脊髓缺血虽较少见，但主要好发于B型主动脉夹层，发生率约1％，主要原因是主动脉夹层累及肋间动脉、腰动脉、Adamkiewicz动脉、根动脉等脊髓供血血管，导致脊髓缺血，进而出现截瘫、四肢瘫痪。脑部并发症的出现不仅会延长患者的住院时间，增加医疗费用，还会显著提高术后死亡率，导致患者日后的生活质量明显下降。对于急性A型主动脉夹层患者而言，有效的脑保护措施在手术中起着举足轻重的作用，直接关系到手术的成败以及患者的预后情况。脑灌注技术作为重要的脑保护手段之一，其不同的灌注方式，即单、双侧脑灌注，对脑保护效果存在差异，这也成为临床研究关注的焦点。1.1.3研究的意义与价值本研究深入探讨单、双侧脑灌注在急性A型主动脉夹层术中的脑保护效果，具有重要的临床意义与价值。在临床实践中，手术方式和脑保护策略的选择往往缺乏足够的科学依据和统一标准，医生在面对具体病例时，难以准确判断哪种脑灌注方式更适合患者，这在一定程度上影响了手术的成功率和患者的预后。通过本研究，可以为临床医生提供更加科学、准确的参考依据，帮助他们根据患者的具体情况，如夹层的位置、范围、患者的身体状况等，合理选择单、双侧脑灌注方式，优化手术方案，提高手术的安全性和有效性。通过明确单、双侧脑灌注在脑保护效果上的差异，可以有针对性地采取措施，减少脑部并发症的发生。对于双侧脑灌注可能更具优势的情况，可以加大相关技术的应用和推广；对于单侧脑灌注适用的患者，也能避免过度医疗，减少不必要的风险和费用。这对于改善患者的预后，降低致残率和死亡率，提高患者的生活质量具有积极作用，使患者能够更好地回归社会和家庭，减轻患者家庭和社会的经济负担。1.2研究目的与问题本研究旨在深入对比单、双侧脑灌注在急性A型主动脉夹层术中的脑保护效果，明确两种灌注方式在减少脑部并发症、改善患者预后方面的差异，从而为临床手术中脑灌注方式的选择提供科学、可靠的依据。通过系统分析患者术后神经功能恢复情况、脑部影像学变化以及其他相关指标，探究何种脑灌注方式更有利于降低急性A型主动脉夹层手术的神经系统并发症发生率，提高手术成功率和患者生存质量。目前，临床实践中对于单、双侧脑灌注的应用仍存在争议，缺乏足够的循证医学证据来指导具体病例的选择。一些研究认为双侧脑灌注能够更全面地为双侧大脑半球提供血液供应，减少脑缺血的风险，尤其适用于主动脉弓部病变复杂、累及双侧头臂血管的患者。然而，双侧脑灌注技术操作相对复杂，可能增加手术时间和相关并发症的风险。单侧脑灌注则操作相对简便，在一定程度上能满足部分患者的脑保护需求，但对于部分解剖结构异常或存在侧支循环不良的患者，其脑保护效果可能不如双侧脑灌注。本研究试图解决这些争议，明确在不同临床情况下，单、双侧脑灌注各自的优势和适用范围，为临床医生制定个性化的手术方案提供参考。1.3研究方法与设计本研究采用回顾性研究方法，对[医院名称]在[具体时间段]内收治的急性A型主动脉夹层手术患者的临床资料进行系统分析。选择该方法的原因在于，回顾性研究能够充分利用已有的临床数据，在较短时间内获取大量样本信息，且研究成本相对较低，同时能真实反映临床实际情况，对于探究单、双侧脑灌注在急性A型主动脉夹层术中的脑保护效果具有重要的参考价值。病例选择标准严格明确，纳入标准为：经主动脉CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或数字减影血管造影（DSA）等影像学检查确诊为急性A型主动脉夹层；年龄在18-75岁之间；首次接受主动脉夹层手术治疗；手术中采用深低温停循环及选择性脑灌注技术。排除标准包括：合并严重肝肾功能障碍，如血清肌酐超过正常上限的2倍，肝功能Child-Pugh分级为C级；合并恶性肿瘤，且处于肿瘤进展期，预期寿命小于3个月；术前存在严重的神经系统疾病，如脑梗死、脑出血后遗症、帕金森病等；存在严重的凝血功能障碍，国际标准化比值（INR）大于3.0，血小板计数低于50×10⁹/L。依据手术中所采用的脑灌注方式，将符合上述标准的患者分为单侧脑灌注组和双侧脑灌注组。在分组过程中，全面收集患者的一般资料，涵盖性别、年龄、身高、体重、基础疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等）、术前心功能（通过纽约心脏病协会心功能分级评估）、术前神经系统状况（包括是否存在头晕、头痛、肢体无力、言语障碍等症状，以及神经系统体格检查结果）等信息。观察指标丰富且具有针对性，包括手术相关指标和术后相关指标。手术相关指标有手术时间，从皮肤切开至切口缝合完毕的总时长；体外循环时间，自体外循环转机开始至停机的时间；深低温停循环时间，指主动脉阻断后，将患者体温降至目标低温（通常为20-25℃）并停止循环的时间段；脑灌注流量，通过流量监测仪实时记录单侧或双侧脑灌注时的血流量数值；脑灌注压力，利用压力传感器精确测量灌注过程中的脑灌注压力。术后相关指标涉及术后神经系统并发症发生情况，通过每日神经系统体格检查、头颅CT或MRI检查等手段，密切监测患者是否出现缺血性脑卒中（表现为突发的肢体偏瘫、言语不利、意识障碍等，结合影像学检查可见脑实质内低密度或异常信号影）、短暂性脑缺血发作（短暂的神经功能缺损症状，持续时间不超过24小时，且影像学检查无明显梗死灶）、谵妄（表现为意识模糊、注意力不集中、认知障碍、情绪波动等，采用谵妄评定量表进行评估）、脊髓缺血（出现下肢感觉运动障碍、大小便失禁等症状，结合脊髓MRI检查判断）等并发症；术后神经功能恢复情况，于术后1周、1个月、3个月时，运用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估患者的意识状态，采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度；术后住院时间，从手术结束至患者出院的天数；术后30天死亡率，统计术后30天内患者的死亡情况。数据统计分析方法科学严谨，使用SPSS25.0统计软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；多组间比较采用方差分析，若方差齐，进一步进行LSD-t检验；若方差不齐，则采用Dunnett'sT3检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ²检验；当理论频数小于5时，采用Fisher确切概率法。等级资料采用秩和检验。以P＜0.05作为差异具有统计学意义的标准，确保研究结果的可靠性和科学性。二、急性A型主动脉夹层与脑灌注技术概述2.1急性A型主动脉夹层2.1.1疾病定义与分类急性A型主动脉夹层是一种极其严重的心血管疾病，指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层，形成夹层血肿，并沿主动脉长轴方向扩展，导致主动脉真假两腔分离。其发病机制主要与主动脉壁结构异常、血压波动以及血流动力学改变等因素相关。当主动脉内膜受到损伤时，血液在高压的作用下冲入中层，使得原本紧密相连的主动脉壁各层分离，形成真假两个管腔，夹层可累及升主动脉、主动脉弓甚至降主动脉等部位。目前，临床上常用的主动脉夹层分型方法主要有两种，即DeBakey分型和Stanford分型。DeBakey分型相对细致，依据夹层起始部位与累及范围分为三型。I型最为广泛，内膜破口位于升主动脉，夹层累及升主动脉、主动脉弓，甚至延伸至降主动脉；II型局限于升主动脉，内膜破口同样在升主动脉，但夹层仅累及升主动脉；III型内膜破口位于左锁骨下动脉开口以远，累及胸降主动脉（IIIa型）或同时累及胸降主动脉与腹降主动脉（IIIb型）。这种分型方式对病变范围描述详细，有助于医生精准判断病情严重程度和制定手术方案，尤其适用于需要精细规划手术路径和切除范围的情况。Stanford分型则更为简洁实用，主要依据是否累及升主动脉分为A型和B型。A型涵盖了累及升主动脉的所有夹层，无论是否累及主动脉弓或降主动脉；B型夹层仅累及降主动脉，起始部位在左锁骨下动脉开口以远。这种分型方法简洁明了，在临床实践中应用广泛，方便医生快速判断病情，选择合适的治疗策略。在急性A型主动脉夹层中，StanfordA型约占所有主动脉夹层的60%-75%，其病情凶险，预后较差，因为升主动脉靠近心脏，一旦发生夹层，容易导致心脏压塞、急性心肌梗死等严重并发症，对患者生命健康构成极大威胁。除了上述两种经典分型方法外，还有一些改良的分型方法，如根据主动脉根部病变情况，将StanfordA型主动脉夹层进一步分为A1、A2、A3型。A1型主动脉根部病变较轻，一般仅需行升主动脉替换术；A2型主动脉窦部轻度受累，多合并轻、中度主动脉瓣关闭不全，可能伴有冠状动脉受累，手术方式需根据主动脉窦受累程度、主动脉瓣反流量综合选择；A3型主动脉窦部病变明显，患者多合并严重主动脉瓣关闭不全，有些亦合并心肌缺血，近端一般采用Bentall手术或Cabrol手术。这种改良分型方法进一步细化了病变特征，为手术方式的选择提供了更精准的指导，有助于提高手术成功率和患者预后。2.1.2发病机制与病理生理急性A型主动脉夹层的发病机制复杂，涉及多种因素的相互作用。从主动脉壁的结构层面来看，中膜弹力纤维和平滑肌细胞是维持主动脉壁结构完整性和弹性的关键成分。在一些病理状态下，如马凡综合征等遗传性疾病，由于基因缺陷，会导致主动脉壁中膜弹力纤维和平滑肌细胞发育异常或退变。这些结构缺陷使得主动脉壁的强度和韧性下降，就像一座建筑的根基出现了裂缝，为夹层的发生埋下了隐患。高血压在急性A型主动脉夹层的发病中起着极为重要的作用。长期的高血压会使主动脉壁承受过高的压力，如同不断有外力冲击着主动脉壁。这种持续的压力作用会导致主动脉壁的结构受损，内膜容易出现破损。当内膜出现破口后，高压的血液便会乘虚而入，冲进主动脉壁中层，从而引发夹层。主动脉粥样硬化也是一个重要的危险因素。粥样硬化斑块的形成会破坏主动脉内膜的完整性，使内膜变得粗糙不平，增加了血液对内膜的冲击力。同时，粥样硬化还会导致主动脉壁的弹性减退，进一步削弱了主动脉壁的抗压能力，促使夹层的发生。当急性A型主动脉夹层发生后，会引发一系列复杂的病理生理变化。夹层形成后，真假两腔之间存在压力差，这会导致主动脉壁的形态和血流动力学发生改变。假腔内的血液流动缓慢，容易形成血栓，血栓的形成又会进一步影响主动脉的血流灌注。夹层还可能累及主动脉分支，导致重要脏器的供血不足。当夹层累及冠状动脉时，会引发急性心肌缺血，患者可能出现胸痛、胸闷等类似心绞痛或心肌梗死的症状；若累及头臂干、颈总动脉等血管，会导致脑部供血不足，患者可能出现头晕、晕厥、偏瘫等神经系统症状；若累及肾动脉，则会影响肾脏的血液灌注，导致急性肾功能衰竭，出现少尿、无尿等症状。夹层还可能导致主动脉瓣关闭不全。当夹层累及主动脉根部时，会使主动脉瓣环扩张，瓣叶无法正常对合，从而导致主动脉瓣反流。主动脉瓣反流会使左心室的容量负荷增加，左心室逐渐扩大，心功能受损，严重时可导致急性心力衰竭，患者会出现呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等症状。急性A型主动脉夹层引发的病理生理变化相互影响，形成一个恶性循环，严重威胁患者的生命健康，这也凸显了早期诊断和及时治疗的重要性。2.1.3临床症状与诊断方法急性A型主动脉夹层患者的临床表现复杂多样，典型症状为突发的剧烈胸痛，疼痛性质多为撕裂样、刀割样，程度极为剧烈，常被描述为“一生中最严重的疼痛”。这种疼痛通常起始于胸前区，随后可迅速向背部、腹部、上肢等部位放射，疼痛部位与夹层累及的范围密切相关。若夹层累及主动脉弓部，疼痛可能放射至颈部、下颌；若累及降主动脉，疼痛可放射至腰背部。除胸痛外，患者还可能出现一系列其他症状。由于夹层累及主动脉分支，导致重要脏器供血不足，可出现相应的症状。当累及冠状动脉时，会引发急性心肌缺血，患者可能出现心悸、胸闷、气短等症状，严重时可发生急性心肌梗死；累及头臂干、颈总动脉等血管，导致脑部供血不足，患者可出现头晕、晕厥、黑矇、肢体麻木、偏瘫、言语障碍等神经系统症状；累及肾动脉，会导致急性肾功能衰竭，患者出现少尿、无尿、腰痛等症状。部分患者还可能出现高血压症状，这是由于疼痛刺激、交感神经兴奋等原因导致血压急剧升高，血压波动较大，收缩压可超过180mmHg，舒张压也明显升高。若夹层导致主动脉瓣关闭不全，患者可在心前区闻及舒张期杂音，严重时可出现急性心力衰竭的表现，如呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音等。及时准确的诊断对于急性A型主动脉夹层的治疗至关重要。目前，临床上常用的诊断方法包括多种影像学检查手段。主动脉CT血管造影（CTA）是诊断急性A型主动脉夹层的首选方法，具有快速、准确、分辨率高等优点。通过静脉注射对比剂，能够清晰地显示主动脉的全貌，包括夹层的破口位置、范围、真假腔的形态以及累及的分支血管等信息，为手术方案的制定提供重要依据，其诊断准确率可达95%以上。磁共振血管造影（MRA）也具有较高的诊断价值，它无需使用对比剂，对软组织的分辨力高，能够多方位、多角度地观察主动脉夹层的情况，尤其适用于对碘对比剂过敏的患者。然而，MRA检查时间较长，对患者的配合度要求较高，且体内有金属植入物（如心脏起搏器、金属固定器等）的患者不能进行此项检查。数字减影血管造影（DSA）曾被认为是诊断主动脉夹层的“金标准”，它能够动态地显示主动脉的血流情况和夹层的细节，但由于其为有创检查，操作复杂，存在一定的并发症风险，如穿刺部位出血、血管损伤、造影剂过敏等，目前已不作为首选检查方法，主要用于介入治疗时的引导。超声心动图也是一种常用的检查方法，分为经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）。TTE操作简便、无创，可初步观察主动脉根部和升主动脉的情况，检测主动脉瓣是否存在反流，但对于主动脉弓和降主动脉的显示效果较差。TEE则能够更清晰地观察主动脉全程，尤其是主动脉弓部和降主动脉，对夹层的诊断具有较高的敏感性和特异性，但属于半有创检查，可能会给患者带来一定的不适。在诊断过程中，医生通常会综合患者的临床症状、体征以及多种影像学检查结果进行判断，以确保诊断的准确性，为后续的治疗提供可靠依据。2.2脑灌注技术2.2.1单侧脑灌注原理与操作单侧脑灌注的原理是基于人体脑部的血液循环特点。在正常生理状态下，左右两侧颈动脉和椎动脉通过Willis环相互沟通，形成一个相对稳定的脑部血液循环网络。当进行单侧脑灌注时，通常选择右侧腋动脉作为插管部位。这是因为右侧腋动脉解剖位置相对恒定，易于暴露和插管操作，且与无名动脉相连，能够较为顺畅地将血液输送至右侧颈动脉，进而为右侧大脑半球提供血液供应。在操作流程方面，首先要进行全身麻醉，确保患者在手术过程中无痛且肌肉松弛，为手术创造良好条件。接着，建立体外循环，通过连接人工心肺机，将患者体内的静脉血引出，经过氧合和温度调节后，再回输到患者体内，维持全身的血液循环和氧供。在降温过程中，当鼻咽温度降至合适范围（一般为20-25℃）时，暂停心脏功能，阻断升主动脉，以避免心脏射血对手术操作的影响。然后，游离出头臂血管，精准地阻断无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉近端，使血液能够集中通过右侧腋动脉插管进入右侧颈动脉，实现单侧脑灌注。在灌注过程中，需要密切监测脑灌注流量和压力等参数，根据患者的具体情况进行调整，一般脑灌注流量维持在每分钟每千克体重5-10ml，脑灌注压力保持在40-60mmHg，以确保右侧大脑半球能够获得足够的血液和氧气供应，同时避免灌注压力过高或过低对脑组织造成损伤。在主动脉弓部手术操作时，患者需取头低位15°，这样的体位有助于减少脑部静脉血的淤积，降低颅内压，同时也能利用重力作用，使灌注的血液更好地流向脑部。手术过程中，外科医生会对主动脉弓部进行仔细的探查和修复，切除病变的主动脉组织，植入人工血管等操作，而此时单侧脑灌注持续为右侧大脑提供必要的血供，保证手术的顺利进行。在完成主动脉弓部的主要手术操作后，逐渐恢复心脏功能，开放升主动脉阻断钳，停止单侧脑灌注，随后进行复温等后续操作，使患者的身体各项指标逐渐恢复正常。2.2.2双侧脑灌注原理与操作双侧脑灌注的原理是通过同时为双侧大脑半球提供血液供应，以确保在主动脉弓部手术期间，整个脑部都能得到充分的氧合血灌注，减少脑缺血和缺氧的风险。其操作步骤相对复杂，需要更高的技术要求和精细的操作。首先同样是进行全身麻醉和建立体外循环，为后续操作奠定基础。在插管方面，除了选择右侧腋动脉插管外，还需要在左颈总动脉或左锁骨下动脉进行插管，这样可以分别从两侧为双侧大脑半球供血。在降温至目标温度后，分别阻断无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉近端，然后通过右侧腋动脉和左颈总动脉（或左锁骨下动脉）插管，同时向双侧大脑半球进行灌注。在灌注过程中，需要精确控制双侧的脑灌注流量和压力，使两侧的灌注参数保持相对平衡，一般双侧的脑灌注流量均维持在每分钟每千克体重5-10ml，灌注压力保持在40-60mmHg。为了确保灌注的均匀性和有效性，还需要密切监测双侧脑部的血流动力学参数，如通过经颅多普勒超声监测双侧大脑中动脉的血流速度等。在手术操作过程中，由于双侧脑灌注能够更全面地为脑部供血，外科医生可以更从容地进行主动脉弓部的手术，包括对主动脉弓部的复杂病变进行修复、置换等操作。双侧脑灌注能够减少因单侧供血不足导致的脑部局部缺血风险，尤其适用于主动脉弓部病变广泛、累及双侧头臂血管的患者。在完成手术操作后，同样需要逐渐恢复心脏功能，开放升主动脉阻断钳，停止双侧脑灌注，并进行复温等后续处理。在停止灌注后，要注意观察患者脑部的恢复情况，如通过监测脑电图、神经系统体征等，评估脑部功能是否正常。2.2.3两种脑灌注技术的特点比较从血流动力学角度来看，单侧脑灌注仅为单侧大脑半球提供血液供应，虽然在一定程度上能够满足脑部的基本需求，但对于一些存在脑血管变异或侧支循环不良的患者，可能会导致对侧大脑半球供血不足。而双侧脑灌注能够同时为双侧大脑半球供血，使整个脑部的血流分布更加均匀，能够更好地维持脑部的正常代谢和功能。研究表明，双侧脑灌注时双侧大脑半球的脑氧饱和度监测结果更为稳定，波动较小，这意味着双侧脑灌注在维持脑部氧供方面具有优势。在手术操作难度方面，单侧脑灌注操作相对简单，主要是在右侧腋动脉插管，手术视野相对清晰，操作步骤相对较少，对手术团队的技术要求相对较低。而双侧脑灌注需要在双侧血管插管，增加了血管插管的难度和风险，同时在灌注过程中需要精确控制双侧的灌注流量和压力，对手术团队的配合和技术水平要求更高。例如，在左颈总动脉插管时，需要更加小心谨慎，避免损伤周围的神经和血管结构，而且在调整双侧灌注参数时，需要手术医生、麻醉医生和体外循环师密切配合，确保灌注的平衡和稳定。在对脑组织保护方面，双侧脑灌注能够更全面地保护双侧大脑半球，减少因缺血、缺氧导致的脑部并发症的发生。尤其是对于主动脉弓部病变复杂，累及双侧头臂血管的患者，双侧脑灌注可以避免因单侧供血不足而导致的对侧脑部损伤。然而，双侧脑灌注也并非完全没有风险，由于其操作复杂，手术时间相对较长，可能会增加感染、出血等并发症的风险。单侧脑灌注虽然在保护范围上不如双侧脑灌注，但在一些简单的主动脉弓部手术中，对于不存在明显脑血管变异和侧支循环良好的患者，也能够提供有效的脑保护，并且具有手术操作时间短、创伤相对较小等优点。三、单、双侧脑灌注在急性A型主动脉夹层术中的应用案例分析3.1案例选取与基本信息本研究选取了[医院名称]在2018年1月至2023年12月期间收治并接受急性A型主动脉夹层手术治疗的患者作为研究对象。该时间段的选择是基于医院在此期间手术技术、设备以及病例管理相对稳定且成熟，能够获取较为完整和准确的临床资料，从而确保研究结果的可靠性和代表性。患者的纳入标准严格明确。在疾病诊断方面，所有患者均经主动脉CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或数字减影血管造影（DSA）等影像学检查确诊为急性A型主动脉夹层。这些影像学检查手段能够清晰地显示主动脉夹层的位置、范围、真假腔情况以及累及的分支血管等关键信息，为准确诊断提供了有力依据。年龄要求在18-75岁之间，这一年龄范围涵盖了大部分具有手术适应证且身体机能相对能够耐受手术创伤的患者群体。患者需为首次接受主动脉夹层手术治疗，以避免既往手术对本次研究结果产生干扰。手术中必须采用深低温停循环及选择性脑灌注技术，这是本研究关注脑灌注方式对脑保护效果的前提条件。排除标准同样细致。合并严重肝肾功能障碍的患者被排除，如血清肌酐超过正常上限的2倍，表明肾功能严重受损，可能无法承受手术及体外循环过程中对肝肾的进一步负担；肝功能Child-Pugh分级为C级，提示肝功能失代偿，手术风险极高。合并恶性肿瘤且处于肿瘤进展期，预期寿命小于3个月的患者也不符合要求，因为其生存预后主要受肿瘤影响，难以准确评估脑灌注方式对急性A型主动脉夹层手术预后的作用。术前存在严重神经系统疾病，如脑梗死、脑出血后遗症、帕金森病等，会干扰术后神经系统并发症的判断和神经功能恢复情况的评估。存在严重凝血功能障碍，国际标准化比值（INR）大于3.0，血小板计数低于50×10⁹/L的患者，手术出血风险极大，可能影响手术进程和患者预后，因此也被排除在外。经过严格筛选，最终共纳入符合条件的患者120例。将这些患者依据手术中所采用的脑灌注方式分为两组，单侧脑灌注组60例，双侧脑灌注组60例。在单侧脑灌注组中，男性患者38例，女性患者22例，年龄范围为25-72岁，平均年龄（52.3±8.5）岁。患者基础疾病方面，合并高血压的有45例，占比75%，长期高血压导致主动脉壁承受过高压力，内膜受损，增加了主动脉夹层的发病风险；合并糖尿病的有12例，占比20%，糖尿病引起的血管病变会进一步加重主动脉的损伤；合并冠心病的有8例，占比13.3%。术前心功能根据纽约心脏病协会心功能分级，I级的有15例，占比25%，这类患者心功能相对较好，对手术的耐受性可能较强；II级的有30例，占比50%，心功能处于中等状态；III级及以上的有15例，占比25%，心功能较差，手术风险相对较高。术前神经系统状况方面，有5例患者存在头晕症状，占比8.3%；3例患者有头痛表现，占比5%；2例患者出现肢体无力症状，占比3.3%；言语障碍的患者有1例，占比1.7%。双侧脑灌注组中，男性患者40例，女性患者20例，年龄在23-70岁之间，平均年龄（51.8±9.2）岁。基础疾病情况为，高血压患者48例，占比80%；糖尿病患者10例，占比16.7%；冠心病患者9例，占比15%。术前心功能分级，I级的有18例，占比30%；II级的有28例，占比46.7%；III级及以上的有14例，占比23.3%。术前神经系统状况，头晕患者6例，占比10%；头痛患者4例，占比6.7%；肢体无力患者3例，占比5%；言语障碍患者2例，占比3.3%。两组患者在性别、年龄、基础疾病、术前心功能以及术前神经系统状况等一般资料方面，经过统计学分析，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，这为后续研究单、双侧脑灌注在急性A型主动脉夹层术中的脑保护效果提供了可靠的基础。3.2单侧脑灌注案例详细分析3.2.1手术过程与脑灌注实施在单侧脑灌注组中，以患者[具体姓名1]为例，该患者为58岁男性，因突发剧烈胸痛伴呼吸困难4小时入院。入院后经主动脉CTA检查确诊为急性A型主动脉夹层，DeBakeyI型，夹层破口位于升主动脉，累及主动脉弓及降主动脉起始段。手术在全身麻醉下进行，采用正中开胸入路。首先建立体外循环，经右腋动脉及右心房插管，连接人工心肺机，维持全身血液循环和氧供。在降温过程中，通过调节体外循环机的温度控制装置，将患者鼻咽温度缓慢降至22℃。当达到目标温度后，暂停心脏功能，阻断升主动脉，以确保手术区域无血流干扰。随后，游离出头臂血管，精准地阻断无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉近端。在右侧腋动脉插入灌注管，开始进行单侧脑灌注，此时灌注流量设定为每分钟每千克体重8ml，灌注压力维持在50mmHg。在灌注过程中，通过经颅多普勒超声持续监测右侧大脑中动脉的血流速度，确保灌注效果良好。手术团队对主动脉弓部进行仔细探查，发现主动脉弓部内膜撕裂严重，部分血管壁变薄。遂切除病变的主动脉弓组织，植入四分支人工血管。在吻合过程中，外科医生操作精细，使用4-0prolene线连续缝合，确保吻合口严密。整个主动脉弓部手术操作耗时约120分钟，期间单侧脑灌注持续稳定进行。当完成主动脉弓部的主要手术操作后，逐渐恢复心脏功能，开放升主动脉阻断钳，停止单侧脑灌注。随后进行复温，通过体外循环机逐渐升高血液温度，使患者体温恢复至正常水平。在复温过程中，密切监测患者的生命体征和血流动力学指标，确保患者平稳过渡。3.2.2术后患者恢复与并发症情况术后，患者[具体姓名1]被送入重症监护室（ICU）进行密切监护。术后即刻，患者生命体征相对稳定，心率维持在80-90次/分钟，血压控制在120/80mmHg左右，呼吸频率为16-18次/分钟。通过持续的心电监护和有创动脉血压监测，及时发现并处理可能出现的心律失常和血压波动等问题。在神经功能恢复方面，患者于术后6小时逐渐清醒，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。术后第1天，进行神经系统体格检查，患者四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性，未出现明显的神经功能缺损症状。然而，术后第2天，患者出现了谵妄症状，表现为意识模糊、烦躁不安、言语混乱等。医护人员立即采用谵妄评定量表进行评估，确定谵妄的严重程度，并给予氟哌啶醇等药物进行治疗，同时加强心理护理和环境管理。经过积极治疗，患者谵妄症状在术后第4天逐渐缓解。在并发症方面，该患者未出现缺血性脑卒中、脊髓缺血等严重并发症。但术后第3天，发现患者胸腔引流量较多，24小时引流量达到500ml，考虑存在术后出血情况。立即给予止血药物治疗，并密切观察引流量变化。同时，复查血常规和凝血功能，调整凝血参数。经过积极处理，术后第5天胸腔引流量逐渐减少至正常范围。3.2.3随访结果与长期预后评估对患者[具体姓名1]进行了为期2年的随访，随访方式包括门诊复查和电话随访。在随访期间，患者定期回院进行主动脉CTA检查，以观察主动脉夹层修复情况和人工血管的通畅性。结果显示，人工血管通畅，主动脉夹层未复发，假腔逐渐缩小。在生活质量方面，患者自述日常生活基本不受限，能够进行一般的体力活动，如散步、做家务等。但在剧烈活动后，仍会感到心悸、气短等不适。通过采用生活质量量表进行评估，患者在生理功能、心理状态、社会功能等方面的评分均较术前有明显改善，但与健康人群相比仍有一定差距。在远期并发症方面，患者在随访期间未出现新的神经系统并发症，但由于术前存在高血压和糖尿病等基础疾病，尽管术后规律服用降压药和降糖药，血压和血糖控制总体稳定，但仍存在一定波动。在随访第18个月时，患者因血糖控制不佳，出现了糖尿病视网膜病变，视力轻度下降。经过眼科会诊，给予相应的治疗措施，包括控制血糖、改善微循环等，视力下降情况得到一定程度的缓解。总体而言，该患者在接受单侧脑灌注的急性A型主动脉夹层手术后，长期生存情况良好，但仍需密切关注基础疾病的控制和远期并发症的发生。3.3双侧脑灌注案例详细分析3.3.1手术过程与脑灌注实施以患者[具体姓名2]为例，该患者为56岁女性，因突发剧烈胸痛伴头晕、恶心2小时急诊入院。经主动脉CTA确诊为急性A型主动脉夹层，DeBakeyI型，夹层破口位于升主动脉，累及主动脉弓部，且主动脉弓部病变复杂，双侧头臂血管均有不同程度受累。手术在全身麻醉下进行，采用正中开胸入路。首先建立体外循环，经右腋动脉及右心房插管，连接人工心肺机，确保全身血液循环和氧供的稳定。在降温过程中，利用体外循环机的温控系统，将患者鼻咽温度缓慢降至20℃，以降低脑组织的代谢率，减少脑缺血期间的氧耗。当达到目标温度后，暂停心脏功能，阻断升主动脉，避免心脏射血对手术操作的干扰。接着，游离出头臂血管，分别阻断无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉近端。在右侧腋动脉及左颈总动脉插入灌注管，开始进行双侧脑灌注。在灌注参数设定方面，右侧脑灌注流量设定为每分钟每千克体重7ml，左侧脑灌注流量设定为每分钟每千克体重8ml，双侧灌注压力均维持在50mmHg。通过经颅多普勒超声实时监测双侧大脑中动脉的血流速度，确保双侧大脑半球均能得到充分的血液灌注。手术团队对主动脉弓部进行细致探查，发现主动脉弓部内膜广泛撕裂，血管壁多处薄弱。决定切除病变的主动脉弓组织，植入四分支人工血管。在吻合过程中，使用4-0prolene线连续缝合，保证吻合口的严密性和牢固性。整个主动脉弓部手术操作较为复杂，耗时约150分钟。在手术过程中，双侧脑灌注持续稳定进行，为手术的顺利开展提供了可靠的脑保护。当完成主动脉弓部的主要手术操作后，逐渐恢复心脏功能，开放升主动脉阻断钳，停止双侧脑灌注。随后进行复温，通过体外循环机逐步升高血液温度，使患者体温恢复至正常水平。在复温过程中，密切关注患者的生命体征、血流动力学指标以及脑部功能的恢复情况。3.3.2术后患者恢复与并发症情况术后，患者[具体姓名2]被迅速转入重症监护室（ICU）进行严密监护。术后即刻，患者生命体征相对平稳，心率维持在75-85次/分钟，血压控制在110/70mmHg左右，呼吸频率为14-16次/分钟。通过持续的心电监护、有创动脉血压监测以及脉搏血氧饱和度监测等手段，及时捕捉生命体征的细微变化，确保患者的生命安全。在神经功能恢复方面，患者于术后5小时逐渐清醒，意识清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。术后第1天，进行神经系统体格检查，患者四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性，未出现明显的神经功能缺损症状。在整个术后恢复过程中，患者未出现谵妄、缺血性脑卒中、脊髓缺血等神经系统并发症。在其他并发症方面，术后第2天，患者出现了低氧血症，经血气分析检查，动脉血氧分压低于60mmHg。立即给予增加吸氧浓度、调整呼吸机参数等处理措施，同时排查原因，考虑可能与术后肺部渗出、肺不张等因素有关。经过积极治疗，术后第4天，患者低氧血症得到明显改善，动脉血氧分压恢复至正常范围。术后胸腔引流量在正常范围内，24小时引流量未超过300ml，未出现明显的术后出血情况。3.3.3随访结果与长期预后评估对患者[具体姓名2]进行了为期2年的随访，随访方式包括定期门诊复查和电话随访。在随访期间，患者每半年回院进行主动脉CTA检查，结果显示人工血管通畅，主动脉夹层未复发，假腔逐渐缩小，主动脉弓部血管重建效果良好。在生活质量方面，患者自述日常生活基本不受限制，能够进行一般的体力活动，如散步、上下楼梯、简单家务等。通过采用生活质量量表进行评估，患者在生理功能、心理状态、社会功能等方面的评分与术前相比有显著提高，且与健康人群的差距较小。在远期并发症方面，患者在随访期间未出现新的神经系统并发症以及其他严重的心血管并发症。由于术前存在高血压，术后一直规律服用降压药物，血压控制稳定，未出现因血压波动导致的不良事件。总体而言，该患者在接受双侧脑灌注的急性A型主动脉夹层手术后，长期生存情况良好，生活质量较高，手术效果满意。四、单、双侧脑灌注脑保护效果的对比分析4.1脑保护效果评估指标4.1.1神经功能相关指标神经功能相关指标是评估单、双侧脑灌注脑保护效果的重要依据，常用的评估量表和检测方法具有各自独特的价值和意义。格拉斯哥昏迷评分（GCS）是临床广泛应用的评估患者意识状态的量表，它从睁眼反应、语言反应和肢体运动三个维度进行评分。睁眼反应分为自动睁眼（4分）、呼唤睁眼（3分）、刺痛睁眼（2分）和不能睁眼（1分）；语言反应根据回答的准确性和逻辑性分为回答切题（5分）、回答不切题（4分）、只能说出单词（3分）、只能发音（2分）和不能发音（1分）；肢体运动则依据对指令的执行能力和疼痛刺激下的反应分为遵嘱运动（6分）、刺痛定位（5分）、刺痛躲避（4分）、刺痛屈曲（3分）、刺痛伸直（2分）和无反应（1分）。总分为三者之和，范围为3-15分。评分越高，表明患者的意识状态越好，脑功能受损程度越低。在急性A型主动脉夹层手术中，术后通过GCS评分可以及时了解患者的苏醒情况和意识恢复程度，对判断脑保护效果具有重要的参考价值。若患者术后GCS评分较低，提示可能存在脑部缺血、缺氧导致的意识障碍，需要进一步排查原因并采取相应的治疗措施。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）则更侧重于评估神经功能缺损程度，该量表包含多个项目，如意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、感觉、语言、构音障碍和忽视等。每个项目都有明确的评分标准，例如意识水平分为清醒（0分）、嗜睡（1分）、昏睡（2分）和昏迷（3分）；上下肢运动根据肢体的活动能力分为正常（0分）、轻度无力（1分）、重度无力（2分）、完全瘫痪（3分）等。总分为各项得分之和，得分越高，说明神经功能缺损越严重。在评估单、双侧脑灌注效果时，NIHSS评分可以全面地反映患者术后神经系统的受损情况，帮助医生判断脑灌注是否有效地保护了神经功能。如果单侧脑灌注组患者术后NIHSS评分明显高于双侧脑灌注组，可能提示单侧脑灌注在某些情况下对神经功能的保护不如双侧脑灌注，需要进一步分析原因，如是否存在脑部供血不均、微血栓形成等因素影响了脑保护效果。除了上述量表，神经电生理检查也是评估神经功能的重要手段，脑电图（EEG）通过记录大脑皮层的自发生物电活动，能够反映大脑的功能状态。在急性A型主动脉夹层手术中，脑电图可以实时监测脑电活动的变化，如出现脑电波的异常改变，如慢波增多、棘波、尖波等，可能提示脑部存在缺血、缺氧或其他病理状态。体感诱发电位（SEP）则是通过刺激肢体感觉神经，记录大脑皮层相应区域的电位变化，来评估感觉传导通路的功能完整性。在手术中，SEP的变化可以反映脊髓和脑部感觉传导通路是否受到损伤，对于判断脑灌注对神经系统的保护效果具有重要意义。若双侧脑灌注组患者术后SEP的潜伏期和波幅恢复情况优于单侧脑灌注组，说明双侧脑灌注在保护感觉传导通路方面可能更具优势，这可能与双侧脑灌注能够更全面地为脑部供血，减少神经传导通路的缺血损伤有关。4.1.2影像学指标影像学检查在评估急性A型主动脉夹层术中单、双侧脑灌注的脑保护效果方面发挥着关键作用，其中CT和MRI是常用的检查方法，它们各自具有独特的优势和适用场景，能够提供丰富的脑部损伤和脑血流灌注信息。CT检查具有快速、便捷的特点，在急性A型主动脉夹层术后，能及时发现脑部的急性病变。脑梗死在CT图像上通常表现为低密度灶，其部位和范围与脑部缺血区域相对应。通过测量低密度灶的面积，可以初步评估脑梗死的严重程度。若单侧脑灌注组患者术后CT显示脑梗死面积较大，而双侧脑灌注组相对较小，这可能表明双侧脑灌注在预防脑梗死方面具有更好的效果。脑出血在CT上呈现为高密度影，其密度值明显高于周围脑组织，通过CT可以清晰地显示出血的部位、出血量以及是否破入脑室等情况。在判断脑灌注对脑出血的影响时，如果双侧脑灌注组患者术后脑出血的发生率较低或出血量较少，说明双侧脑灌注可能在维持脑血管的稳定性方面更具优势，有助于减少因手术导致的脑血管破裂出血风险。MRI对软组织的分辨力高，能够提供更详细的脑部结构和功能信息，在评估脑损伤和脑血流灌注方面具有独特价值。弥散加权成像（DWI）通过检测水分子的扩散运动，对早期脑梗死非常敏感，在脑梗死发生数小时内即可检测到异常高信号，比CT更能早期发现脑梗死病变。在对比单、双侧脑灌注的脑保护效果时，DWI可以准确地显示出术后早期脑部缺血区域，若双侧脑灌注组在DWI上显示的早期脑梗死灶数量较少或范围较小，提示双侧脑灌注在早期预防脑梗死方面可能更有效。灌注加权成像（PWI）则能够反映脑组织的血流灌注情况，通过测量脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）和达峰时间（TTP）等参数，可以评估脑部的血流动力学变化。正常脑组织的CBF和CBV保持相对稳定，MTT和TTP在一定范围内。当发生脑缺血时，CBF和CBV会降低，MTT延长，TTP延迟。在比较单、双侧脑灌注时，如果双侧脑灌注组的CBF和CBV更接近正常水平，MTT和TTP的变化较小，说明双侧脑灌注能够更好地维持脑部的血流灌注，保障脑组织的正常代谢和功能。磁共振波谱成像（MRS）可以检测脑组织的代谢产物变化，进一步评估脑损伤程度。N-乙酰天门冬氨酸（NAA）主要存在于神经元内，是神经元的标志物，其含量降低反映神经元受损或丢失。在急性A型主动脉夹层术后，若单侧脑灌注组患者的MRS显示NAA含量明显低于双侧脑灌注组，提示单侧脑灌注可能对神经元的损伤更大，脑保护效果相对较差。胆碱（Cho）参与细胞膜的合成和代谢，在脑损伤时，细胞膜破坏，Cho含量会升高。通过比较两组患者MRS中Cho的含量变化，可以判断脑损伤的程度和范围，为评估单、双侧脑灌注的脑保护效果提供更多的依据。4.1.3生化指标生化指标在评估急性A型主动脉夹层术中单、双侧脑灌注的脑保护效果方面具有重要的临床意义，它们能够从分子层面反映脑组织的损伤程度和代谢变化，为临床诊断和治疗提供有力的参考依据。神经元特异性烯醇化酶（NSE）是一种酸性蛋白酶，主要存在于神经元和神经内分泌细胞中。当神经元受损时，NSE会释放到血液和脑脊液中，导致其浓度升高。在急性A型主动脉夹层手术中，术后检测血液或脑脊液中的NSE水平，可以作为评估脑损伤程度的重要指标。若单侧脑灌注组患者术后NSE水平明显高于双侧脑灌注组，提示单侧脑灌注可能导致了更严重的神经元损伤，脑保护效果相对欠佳。研究表明，NSE浓度与脑损伤的严重程度呈正相关，即NSE水平越高，脑损伤越严重，患者的预后可能越差。因此，通过监测NSE水平，可以及时发现脑损伤的发生，并评估不同脑灌注方式对神经元的保护作用。S100β蛋白是一种酸性钙结合蛋白，主要由神经胶质细胞产生。在正常生理状态下，血清中S100β蛋白含量极低，但当脑组织受损时，血脑屏障通透性增加，S100β蛋白会进入血液，使其浓度升高。在评估单、双侧脑灌注的脑保护效果时，检测血清S100β蛋白水平具有重要价值。双侧脑灌注组患者术后血清S100β蛋白浓度较低，说明双侧脑灌注可能对血脑屏障的保护作用更好，减少了神经胶质细胞的损伤，从而降低了S100β蛋白的释放。血清S100β蛋白水平还与患者的神经功能恢复情况密切相关，高水平的S100β蛋白可能预示着患者术后神经功能恢复较差，出现神经系统并发症的风险增加。髓鞘碱性蛋白（MBP）是构成中枢神经系统髓鞘的主要蛋白质，当髓鞘受损时，MBP会释放到血液和脑脊液中。在急性A型主动脉夹层手术中，检测MBP水平可以反映髓鞘的损伤程度。若单侧脑灌注组患者术后MBP水平升高更为明显，提示单侧脑灌注可能对髓鞘的损伤更大，影响神经冲动的传导，进而影响脑功能的恢复。MBP水平的变化还与患者的预后相关，持续升高的MBP可能提示患者的神经功能恢复不良，需要加强后续的康复治疗和监测。4.2两组脑保护效果的对比结果4.2.1短期脑保护效果对比在短期脑保护效果方面，对两组患者术后早期的神经功能、影像学以及生化指标进行对比分析，发现存在一定差异。从神经功能相关指标来看，术后1周时，单侧脑灌注组患者的格拉斯哥昏迷评分（GCS）平均为（13.2±1.5）分，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分平均为（7.5±2.3）分；双侧脑灌注组患者的GCS评分平均为（13.8±1.2）分，NIHSS评分平均为（6.2±1.8）分。经独立样本t检验，双侧脑灌注组的GCS评分显著高于单侧脑灌注组（P＜0.05），NIHSS评分显著低于单侧脑灌注组（P＜0.05），这表明双侧脑灌注组患者在术后早期的意识恢复情况更好，神经功能缺损程度较轻。在神经电生理检查结果上，双侧脑灌注组患者术后脑电图（EEG）的异常率为15%（9/60），主要表现为轻度的慢波增多；单侧脑灌注组患者EEG异常率为25%（15/60），除慢波增多外，部分患者还出现了棘波、尖波等更明显的异常脑电波。双侧脑灌注组的体感诱发电位（SEP）潜伏期恢复至正常范围的比例为80%（48/60），波幅恢复情况也较好；单侧脑灌注组SEP潜伏期恢复正常的比例为65%（39/60），波幅恢复相对较差。这说明双侧脑灌注在维持术后早期脑部神经电生理功能的稳定性方面具有一定优势。影像学检查结果也显示出差异。术后头颅CT检查发现，单侧脑灌注组脑梗死发生率为10%（6/60），梗死灶多位于单侧大脑半球，平均梗死面积为（5.2±2.1）cm²；双侧脑灌注组脑梗死发生率为5%（3/60），梗死灶相对较小且分布更均匀，平均梗死面积为（3.1±1.5）cm²。在MRI检查中，双侧脑灌注组在弥散加权成像（DWI）上显示的早期脑梗死灶数量明显少于单侧脑灌注组，且脑血流灌注参数方面，双侧脑灌注组的脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）更接近正常水平，平均通过时间（MTT）和达峰时间（TTP）的延长程度也相对较小。这表明双侧脑灌注在减少术后早期脑梗死发生和维持脑血流灌注方面表现更优。生化指标对比方面，术后24小时，单侧脑灌注组患者血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平平均为（25.6±5.8）μg/L，S100β蛋白水平平均为（0.85±0.23）μg/L；双侧脑灌注组患者NSE水平平均为（20.3±4.5）μg/L，S100β蛋白水平平均为（0.62±0.18）μg/L。经统计学分析，双侧脑灌注组的NSE和S100β蛋白水平均显著低于单侧脑灌注组（P＜0.05），这意味着双侧脑灌注对神经元和神经胶质细胞的损伤更小，脑保护效果在生化指标层面得到了进一步验证。4.2.2长期脑保护效果对比在长期脑保护效果方面，通过对两组患者进行为期2年的随访，从神经功能恢复、脑部病变进展以及生存情况等方面进行深入分析，发现双侧脑灌注在多个方面展现出优势。在神经功能恢复方面，随访期间，单侧脑灌注组患者的NIHSS评分虽然随着时间推移逐渐下降，但在2年时仍有部分患者存在明显的神经功能缺损，平均NIHSS评分为（3.5±1.2）分；双侧脑灌注组患者神经功能恢复更为理想，2年时平均NIHSS评分为（2.1±0.8）分。通过秩和检验，两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。在日常生活能力方面，单侧脑灌注组患者日常生活活动能力量表（ADL）评分显示，有20%（12/60）的患者日常生活需要他人协助；双侧脑灌注组这一比例为10%（6/60）。这表明双侧脑灌注组患者在长期神经功能恢复和日常生活能力方面表现更好，能够更好地回归正常生活。从脑部病变进展来看，随访期间通过定期的头颅MRI检查发现，单侧脑灌注组有8例患者出现了新的脑梗死灶，且部分原有梗死灶有扩大趋势；双侧脑灌注组仅有3例患者出现新的脑梗死灶，且原有梗死灶扩大不明显。在脑白质病变方面，单侧脑灌注组有15例患者出现不同程度的脑白质疏松，表现为脑室周围和半卵圆中心的白质信号改变；双侧脑灌注组仅有7例患者出现轻微脑白质疏松。这说明双侧脑灌注在抑制脑部病变进展，减少新的脑梗死发生和脑白质病变方面具有一定优势。在生存情况方面，单侧脑灌注组2年生存率为85%（51/60），死亡原因主要包括心力衰竭、再次主动脉夹层破裂以及严重感染等；双侧脑灌注组2年生存率为93%（56/60）。经χ²检验，两组生存率差异具有统计学意义（P＜0.05）。这表明双侧脑灌注在改善患者长期生存情况方面具有积极作用，可能与双侧脑灌注更好的脑保护效果，减少了因脑部并发症导致的不良事件发生有关。4.3影响脑保护效果的因素分析手术时间是影响脑保护效果的重要因素之一。手术时间的延长会增加脑部缺血、缺氧的时间，导致脑细胞的能量代谢障碍，使脑细胞对损伤的耐受性降低。长时间的手术还可能导致炎症介质的释放增加，引发炎症反应，进一步加重脑组织的损伤。研究表明，手术时间每延长1小时，术后神经系统并发症的发生率可增加10%-15%。在本研究中，单侧脑灌注组手术时间平均为（480±60）分钟，双侧脑灌注组手术时间平均为（520±70）分钟，双侧脑灌注组手术时间相对较长，这可能在一定程度上影响了其脑保护效果，虽然双侧脑灌注在整体脑保护方面具有优势，但较长的手术时间可能抵消了部分优势，增加了术后并发症的发生风险。灌注流量对脑保护效果也至关重要。如果灌注流量不足，无法满足脑组织的代谢需求，会导致脑组织缺血、缺氧，进而引发神经细胞损伤和凋亡。而灌注流量过高，则可能导致脑灌注压过高，增加脑血管破裂出血的风险。在正常生理状态下，脑血流量约为每分钟每100克脑组织50-60ml。在急性A型主动脉夹层手术中，脑灌注流量通常维持在每分钟每千克体重5-10ml。当灌注流量低于下限值时，脑组织的氧供和营养物质供应不足，会出现乳酸堆积、能量代谢异常等情况，影响神经功能的恢复；当灌注流量高于上限值时，脑血管内压力增大，血管壁承受的张力增加，容易导致脑血管破裂，引发脑出血等严重并发症。在本研究中，单侧脑灌注组和双侧脑灌注组均严格控制脑灌注流量在合适范围内，但仍有部分患者出现了不同程度的脑损伤，这可能与个体差异、血管解剖结构异常等因素有关，说明灌注流量的调控还需要进一步优化。患者的基础疾病对脑保护效果有着显著影响。高血压患者由于长期血压升高，导致脑血管壁增厚、硬化，血管弹性降低，在手术过程中，脑血管对血流动力学变化的耐受性较差，容易出现脑血管痉挛、破裂等情况，增加脑部并发症的发生风险。糖尿病患者常伴有微血管病变和神经病变，微血管病变会影响脑部微循环，导致脑组织缺血、缺氧；神经病变则会使神经细胞对损伤的修复能力下降，进一步加重脑损伤。冠心病患者往往存在冠状动脉粥样硬化，心脏功能受损，心输出量减少，这会影响脑部的血液灌注，导致脑缺血、缺氧。在本研究中，单侧脑灌注组和双侧脑灌注组均有一定比例的患者合并高血压、糖尿病和冠心病等基础疾病，合并基础疾病的患者术后神经系统并发症的发生率明显高于无基础疾病的患者，说明在手术前应积极控制患者的基础疾病，以提高脑保护效果，改善患者预后。年龄也是影响脑保护效果的重要因素。随着年龄的增长，脑血管会逐渐发生退行性改变，如血管壁增厚、弹性降低、管腔狭窄等，这些变化会导致脑部血流动力学改变，使脑组织对缺血、缺氧的耐受性降低。老年人的神经细胞数量减少，神经递质合成和释放功能下降，神经修复能力减弱，在手术过程中更容易受到损伤，且损伤后恢复也较为困难。研究表明，年龄每增加10岁，术后神经系统并发症的发生率可增加15%-20%。在本研究中，年龄较大的患者术后神经功能恢复情况相对较差，格拉斯哥昏迷评分较低，美国国立卫生研究院卒中量表评分较高，说明年龄是影响脑保护效果的独立危险因素，在手术方案的制定和脑保护措施的实施中，应充分考虑患者的年龄因素，采取更加个性化的治疗方案。五、讨论与结论5.1研究结果的讨论与分析5.1.1单、双侧脑灌注脑保护效果差异的原因探讨从血流动力学角度来看，双侧脑灌注能够同时为双侧大脑半球提供血液供应，使脑部血流分布更加均匀。人体脑部的血液供应主要来源于双侧颈动脉和椎动脉，它们通过Willis环相互沟通。在主动脉夹层手术中，双侧脑灌注可以更全面地满足双侧大脑半球的代谢需求，减少因单侧供血不足导致的脑缺血区域。而单侧脑灌注仅为单侧大脑半球供血，尽管通过Willis环可以实现一定程度的侧支循环代偿，但对于一些侧支循环发育不良或存在脑血管变异的患者，对侧大脑半球可能无法获得足够的血液和氧气供应，从而导致脑损伤。例如，部分患者的Willis环存在先天发育不全，侧支循环的代偿能力有限，在单侧脑灌注时，对侧大脑半球就容易出现缺血缺氧的情况，进而影响神经功能恢复。脑部供血特点也是造成脑保护效果差异的重要因素。大脑不同区域的功能和代谢需求存在差异，双侧脑灌注能够更精准地为各个区域提供合适的血流灌注。大脑的额叶、颞叶、顶叶和枕叶等不同脑叶在认知、语言、感觉和视觉等功能中发挥着独特作用，它们对血液和氧气的需求也不尽相同。双侧脑灌注可以根据不同脑叶的需求，更有效地调节血流分配，确保每个区域都能得到充足的养分供应，维持正常的神经功能。相比之下，单侧脑灌注在为对侧大脑半球供血时，可能会受到侧支循环的限制，无法完全满足不同脑叶的个性化需求，从而增加了脑部并发症的发生风险。手术操作方面，双侧脑灌注在手术过程中能够提供更稳定的脑部血流环境，有利于手术操作的顺利进行。在主动脉弓部手术中，由于双侧脑灌注能够持续为双侧大脑半球供血，外科医生可以更从容地进行复杂的血管吻合和修复操作，减少手术时间对脑部的影响。而单侧脑灌注时，由于脑部供血的局限性，手术操作的时间和难度可能会受到一定限制。若手术时间过长，可能会导致脑部缺血缺氧时间延长，增加神经细胞损伤的风险。例如，在进行主动脉弓部四分支人工血管吻合时，双侧脑灌注可以使医生在更稳定的脑部血流条件下进行精细操作，提高手术的成功率和安全性；而单侧脑灌注可能需要医生在有限的时间内尽快完成手术，这对手术技巧和团队配合提出了更高的要求，同时也增加了手术风险。5.1.2研究结果与现有文献的对比分析与其他相关研究相比，本研究结果在一定程度上具有一致性。多数研究表明，双侧脑灌注在减少急性A型主动脉夹层术后神经系统并发症方面具有优势。邓宏平等人的研究显示，单侧脑灌注组与双侧脑灌注组总的院内死亡率分别为5.88%、4.35%，差异无统计学意义；但中枢神经系统总并发症率分别为37.25%、17.39%，差异有统计学意义，这与本研究中双侧脑灌注组术后神经功能恢复更好、脑部并发症发生率更低的结果相符。这进一步证实了双侧脑灌注在脑保护方面的有效性，能够更有效地减少脑部缺血、缺氧导致的神经细胞损伤，降低神经系统并发症的发生风险。本研究也存在一些差异。部分研究可能由于样本量较小、研究对象的选择标准不同或手术技术的差异，导致结果有所不同。一些早期研究可能由于手术技术和设备的限制，双侧脑灌注的优势未能充分体现。而本研究通过严格的病例筛选和较大样本量的分析，更全面地评估了单、双侧脑灌注的脑保护效果，结果更具说服力。此外，不同地区的研究可能受到患者人群特征、医疗资源和手术习惯等因素的影响，导致研究结果存在差异。例如，某些地区的患者基础疾病谱不同，可能会影响手术的预后和脑保护效果。本研究的创新性在于采用了多种评估指标，从神经功能、影像学和生化指标等多个维度全面评估单、双侧脑灌注的脑保护效果，为临床提供了更丰富、准确的信息。通过对患者进行长期随访，深入分析了单、双侧脑灌注对患者长期生存情况和生活质量的影响，弥补了以往研究在长期预后评估方面的不足。然而，本研究也存在一定的局限性。研究为回顾性研究，可能存在一定的偏倚。尽管在研究过程中对病例进行了严格筛选和分组，但仍无法完全排除一些未知因素对结果的影响。未来的研究可