成人失眠抑郁焦虑诊疗指南汇编

成人失眠、抑郁与焦虑障碍常以共病形式存在，三者相互影响、恶性循环，严重损害个体的睡眠质量、情绪状态与社会功能。本指南整合国内外权威诊疗共识与临床实践经验，为临床工作者及患者提供系统化、实用化的诊疗框架。一、临床特征与共病关联（一）核心症状识别失眠：以入睡困难（卧床>30分钟未入睡）、睡眠维持障碍（夜间觉醒≥2次）、早醒（较平日提前≥30分钟醒来且无法再入睡）、睡眠质量下降为核心，伴随日间疲劳、注意力涣散、情绪易激惹等功能损害，慢性失眠需病程≥3个月，每周发作≥3次。抑郁：核心症状为情绪低落、兴趣/快感缺失、精力减退，伴随自责自罪、思维迟缓、食欲/体重改变、睡眠障碍（早醒常见）、自杀观念等，重性抑郁障碍（MDD）需满足5项症状（含核心症状），病程≥2周。焦虑：以过度担忧（难以控制的、针对多种生活事件的持续性担忧）、紧张不安为核心，伴随心悸、出汗、震颤、坐立不安等自主神经与运动性症状，广泛性焦虑障碍（GAD）需病程≥6个月，伴随≥3项躯体/精神症状；惊恐障碍则表现为反复突发的“濒死感”或“失控感”，发作无明显诱因，间歇期仍存预期焦虑。（二）共病关联机制约50%的抑郁患者伴发慢性失眠，焦虑障碍患者失眠发生率更高（可达70%）。失眠常作为抑郁/焦虑的前驱症状（发病前数月至数年出现）或残留症状（治疗后仍持续存在），而抑郁/焦虑的情绪困扰也会通过“精神性觉醒增强”（如反复反刍负性思维）加重失眠，形成“失眠-情绪障碍”恶性循环。三者共病时，症状更复杂、治疗难度更大、复发风险更高。二、临床评估体系（一）诊断标准依据失眠：参照《中国成人失眠诊断与治疗指南》，结合症状表现、病程及功能损害。抑郁/焦虑：依据ICD-11（国际疾病分类第11版）或DSM-5（精神疾病诊断与统计手册第5版），明确症状群、病程、排除标准（如器质性疾病、物质滥用等）。（二）标准化评估工具失眠：主观评估：PSQI（匹兹堡睡眠质量指数）（7个维度评估近1个月睡眠，总分>7分提示睡眠障碍）、ISI（失眠严重程度指数）（7项自评，量化失眠对日间功能的影响）。客观评估：睡眠日记（连续2周记录入睡时间、觉醒次数、总睡眠时间）、多导睡眠图（PSG，鉴别睡眠呼吸暂停、不安腿综合征等器质性睡眠障碍）。抑郁：PHQ-9（患者健康问卷-9项）（自评，0-27分，≥10分提示中重度抑郁）、HAMD（汉密尔顿抑郁量表）（他评，适用于临床疗效评估）。焦虑：GAD-7（广泛性焦虑量表-7项）（自评，0-21分，≥10分提示中重度焦虑）、HAMA（汉密尔顿焦虑量表）（他评，区分精神性/躯体性焦虑）。（三）鉴别诊断要点需排除器质性疾病（如甲状腺功能亢进/减退、脑血管病、睡眠呼吸暂停综合征）、物质滥用（酒精、镇静催眠药依赖或戒断反应）、其他精神障碍（如双相情感障碍、精神分裂症）。例如：慢性失眠需与发作性睡病（白天不可抗拒的嗜睡、猝倒）、不安腿综合征（夜间腿部不适感伴强迫运动）鉴别；抑郁需与适应障碍（应激事件后短期情绪反应）、躯体形式障碍（以躯体症状为主诉，无明显情绪核心症状）区分；焦虑需与心脏神经官能症（心血管症状为主，无器质性心脏病证据）、嗜铬细胞瘤（阵发性血压升高伴心悸、多汗）等躯体疾病导致的“焦虑状态”鉴别。三、整合治疗策略（一）失眠的针对性治疗1.药物治疗：短期缓解+长期调节短期镇静催眠：优先选择非苯二氮䓬类（Z药）（如右佐匹克隆、佐匹克隆），起效快（15-30分钟）、半衰期短（无明显宿醉效应），老年患者慎用苯二氮䓬类（如艾司唑仑，易致跌倒、认知损害）。慢性失眠伴情绪障碍：选用具有镇静作用的抗抑郁药，如曲唑酮（低剂量，25-50mg睡前，改善睡眠维持）、米氮平（7.5-15mg睡前，同时改善抑郁、焦虑与食欲）、多塞平（3-6mg睡前，针对失眠为主的患者）。注意事项：避免长期单一使用催眠药（易依赖），监测药物相互作用（如与中枢抑制剂合用的呼吸抑制风险），老年患者需警惕跌倒、认知功能损害。2.非药物治疗：CBT-I为核心睡眠认知行为治疗（CBT-I）是慢性失眠的一线非药物方案，包含5大核心技术：睡眠限制：缩短卧床时间至实际睡眠时间（如每晚只睡5小时），逐步延长至合理时长，重建“床-睡眠”条件反射；刺激控制：床仅用于睡眠/性，睡不着时离开床，直至有睡意再返回；认知重构：纠正“必须睡够8小时”“失眠会猝死”等不合理信念，减少焦虑性觉醒；放松训练：正念冥想、渐进性肌肉松弛，降低精神性觉醒水平；睡眠卫生教育：规律作息（固定入睡/起床时间）、避免睡前2小时使用电子设备（蓝光抑制褪黑素）、优化睡眠环境（黑暗、安静、凉爽）。（二）抑郁的规范化治疗1.药物治疗：足量、足疗程、个体化一线药物：SSRI（氟西汀、舍曲林、艾司西酞普兰等）、SNRI（文拉法辛、度洛西汀）、NaSSA（米氮平）。起始剂量宜小（如舍曲林50mg/d、文拉法辛37.5mg/d），每1-2周递增，至有效剂量后维持（如舍曲林____mg/d）。增效/换药策略：单一药物足量治疗6-8周无效时，可加用喹硫平（____mg/d）、阿立哌唑（2-10mg/d）等增效剂，或换用另一种作用机制的抗抑郁药（如SSRI换为SNRI）。注意事项：监测自杀风险（治疗初期症状激活可能短暂增加风险，需加强监护）；关注不良反应（如SSRI的恶心、性功能障碍，SNRI的血压升高，米氮平的体重增加）；避免突然停药（需4-6周逐步减量，防止撤药反应）。2.心理治疗：改善认知、修复关系认知行为治疗（CBT）：识别并纠正“我一无是处”等负性认知，通过“行为激活”（如每日完成1件小目标）增加正性体验，打破“情绪-行为”恶性循环。人际治疗（IPT）：聚焦人际关系问题（如亲人丧失、角色冲突），通过改善社交支持系统缓解抑郁。正念认知疗法（MBCT）：结合正念冥想与认知重构，帮助患者觉察情绪而不被其淹没，预防复发（尤其适合多次复发的患者）。（三）焦虑的系统治疗1.药物治疗：分层选择、短期缓解+长期维持急性焦虑（惊恐发作）：苯二氮䓬类（如阿普唑仑、氯硝西泮）起效快（15-30分钟），可快速缓解急性焦虑，但连续使用不超过4周（避免依赖）；SSRI/SNRI（如帕罗西汀、文拉法辛）需2-4周起效，作为长期维持治疗。广泛性焦虑：一线药物为SSRI（艾司西酞普兰、舍曲林）、SNRI（度洛西汀、文拉法辛），二线药物为丁螺环酮/坦度螺酮（5-HT1A受体激动剂，无依赖性，需2-4周起效）。社交焦虑障碍：SSRI（帕罗西汀、舍曲林）、SNRI（文拉法辛）为一线，苯二氮䓬类可短期用于社交场景前（如氯硝西泮0.5-1mg）。注意事项：SSRI/SNRI治疗初期可能出现焦虑加重（启动剂量更低，如帕罗西汀10mg/d起始），需提前告知患者；苯二氮䓬类避免用于物质滥用史患者。2.心理治疗：暴露+认知重构认知行为治疗（CBT）：暴露疗法（如社交焦虑患者逐步面对“当众发言”“与人对视”等恐惧场景）、认知重构（纠正“别人都在评判我”等灾难化思维）、放松训练（腹式呼吸、正念），帮助患者打破“焦虑-回避”循环。团体心理治疗：针对社交焦虑，通过团体互动模拟社交场景，提升社交技能与自信心。（四）共病状态的联合治疗1.治疗策略：优先处理核心症状若抑郁为主要问题（如情绪低落、快感缺失突出），选择兼具改善睡眠的抗抑郁药（如米氮平、曲唑酮），同时辅以CBT-I；若失眠为主要困扰（情绪症状较轻），可先采用CBT-I联合小剂量镇静抗抑郁药（如曲唑酮25-50mg睡前），或短期使用Z药（如右佐匹克隆），待睡眠改善后评估情绪症状。2.药物选择：“一箭多雕”优先选择对失眠、抑郁、焦虑均有改善作用的药物，如：米氮平（改善睡眠、食欲，抗抑郁焦虑）；曲唑酮（改善睡眠，轻中度抑郁焦虑）；文拉法辛（改善焦虑抑郁，部分患者可能失眠，需联合催眠药或调整剂量）。3.治疗顺序：循序渐进若三者症状均显著，可小剂量启动抗抑郁/焦虑药（如艾司西酞普兰5mg/d），同时辅以CBT-I和睡眠卫生教育；若失眠严重影响情绪，可短期使用催眠药（如右佐匹克隆），待情绪改善后逐步减停。四、康复与长期管理（一）睡眠管理：从“控制”到“接纳”长期坚持睡眠卫生（规律作息、避免睡前刺激），定期用ISI/PSQI评估睡眠质量（每1-3个月），调整治疗方案（如CBT-I的巩固阶段需维持良好睡眠习惯，减少复发）。对慢性失眠患者，需引导其从“必须睡够8小时”的执念中解脱，接受“睡眠效率（实际睡眠时间/卧床时间）≥85%”即可，降低焦虑性觉醒。（二）情绪管理：预防复发为核心抑郁/焦虑患者康复期需持续心理支持（如每月1次心理治疗、参与同伴支持小组），学习情绪调节技巧（正念冥想、运动、艺术表达），识别复发先兆（如睡眠变差、情绪低落）。复发预防：首次发作治愈后，维持治疗至少1年；复发2次以上，建议长期维持治疗（抗抑郁药剂量为有效治疗量的1/2-2/3），定期随访（每1-2个月），监测症状波动、药物不良反应、社会功能恢复情况。（三）生活方式干预：全方位支持规律运动：每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），可改善睡眠结构（增加慢波睡眠）、提升情绪（促进内啡肽分泌）。均衡饮食：增加Omega-3脂肪酸（深海鱼、亚麻籽）、色氨酸（牛奶、香蕉）摄入，避免高糖高脂饮食（加重炎症反应，恶化情绪）。戒烟限酒：酒精虽短期助眠，但长期破坏睡眠结构（减少REM睡眠）、加重焦虑抑郁；尼古丁刺激交感神经，干扰睡眠。五、特殊人群诊疗考量（一）老年患者：安全优先失眠：慎用苯二氮䓬类（易跌倒、认知损害），优先CBT-I或小剂量非苯二氮䓬类（如右佐匹克隆3mg/d）、曲唑酮（25-50mg/d）。抑郁焦虑：选择不良反应少的药物，如艾司西酞普兰（起始5mg/d）、米氮平（7.5mg/d起始），避免抗胆碱能强的药物（如阿米替林，易致尿潴留、便秘）。（二）孕产期女性：权衡风险失眠：优先非药物治疗（CBT-I、睡眠卫生），必要时短期使用佐匹克隆（哺乳期需停药24小时后再哺乳）。抑郁焦虑：轻度可心理治疗（IPT、CBT）；中重度需药物治疗，优先舍曲林（相对安全），避免帕罗西汀（致畸风险），需与产科、精神科多学科协作，权衡母婴风险。（三）慢性病患者：多学科协作失眠：避免影响血糖、血压的药物（如文拉法辛可能升高血压），优先CBT-I和曲唑酮（对代谢影响小）。抑郁焦虑：选择对代谢、心血管影响小的药物（如艾司西酞普兰、舍曲林），避免米氮平（体重增加风险），监测药物相互作用（如与降糖药、降压药的相互作用）。六、医患沟通与人文关怀（一）共情式沟通：建立信任倾听患者痛苦（如“失眠让我白天像行尸走肉”“焦虑发作时我觉得自己快死了”），认可其感受（“你的痛苦是真实的，不是‘想太多’”），提供希望（“通过规范治疗，大部分人能明显改善”）。（二）减少病耻感：科普祛魅说明精神心理问题的生物学基础（如神经递质失衡、大脑结构功能改变），类比“高血压（血管问题）”“糖尿病（代谢问题）”，强调诊疗如同慢性病管理，减少患者“我是不是疯了”的自责。（三）家庭支持：协同作战指导家属给予情感支持（而非指责“你就是太脆弱”），参与治疗（如监督服药、提