DVT预防护理操作手册

DVT预防护理操作手册前言深静脉血栓形成（DeepVenousThrombosis，DVT）是血液在深静脉内异常凝结引发的静脉回流障碍性疾病，好发于下肢。若血栓脱落，可导致肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE），二者合称静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism，VTE），是住院患者非预期死亡的重要诱因。规范的预防护理可显著降低DVT发生率，改善患者预后。本手册结合临床实践与循证医学证据，为护理人员提供标准化、实用性强的操作指引。适用范围本手册适用于各级医疗机构临床护理人员，指导其在住院患者（含手术、非手术、重症、慢性病等人群）的DVT预防护理工作中规范操作，也可供护理管理者开展质量管控、培训考核参考。术语与定义深静脉血栓形成（DVT）：血液在深静脉（如下肢股静脉、腘静脉等）内凝固，导致静脉管腔阻塞、血液回流障碍的病理状态，典型表现为患肢肿胀、疼痛、皮温升高。静脉血栓栓塞症（VTE）：DVT与肺栓塞（PE）的统称。PE为DVT血栓脱落随血流阻塞肺动脉及其分支所致的急症，可致呼吸循环衰竭。Caprini风险评估模型：针对手术患者的DVT风险分层工具，通过评估患者年龄、基础疾病、手术类型等因素赋予分值，指导预防措施选择。梯度压力袜（GCS）：通过自下而上递减的压力促进下肢静脉回流，预防血液瘀滞的物理预防器具。预防护理核心措施（一）风险评估1.评估工具选择手术患者：优先采用Caprini风险评估模型，根据评分（0-1分：低危；2分：中危；≥3分：高危）制定预防方案。非手术患者：推荐Padua风险评估模型，评分≥4分为高危，需加强预防。2.评估时机与内容入院时、手术前、病情变化（如卧床时间延长、使用止血药物等）时需重新评估。评估内容包括：年龄（≥60岁为危险因素）、活动能力（卧床、制动史）、基础疾病（恶性肿瘤、心力衰竭、肥胖、静脉曲张等）、手术类型（骨科大手术、普外科大手术等）、既往VTE病史、妊娠/产后状态、凝血功能异常等。（二）基础预防措施1.体位与活动管理卧床患者：抬高患肢（高于心脏水平20-30cm），避免膝下垫枕（防止腘静脉受压）；每2小时协助翻身，指导患者主动进行踝泵运动（用力勾脚、绷脚，每次保持5-10秒，每小时10-20次）、股四头肌收缩（大腿肌肉绷紧-放松，每次10秒，每组10次，每日5组）。病情允许时尽早下床活动，遵循“渐进式”原则：先坐起床边双腿下垂（5-10分钟/次，每日3次），再床边站立（依耐受调整时间），最后短距离行走。2.饮食与补液管理饮食：指导患者摄入高纤维、低脂、适量蛋白质饮食（如新鲜蔬果、全谷物、瘦肉），避免辛辣、高脂食物；戒烟限酒，减少血管收缩因素。补液：对脱水或禁食患者，遵医嘱补充足够液体（成人每日摄入量≥1.5L，心功能不全者除外），维持血容量，降低血液黏稠度。3.管路与操作管理避免在下肢进行静脉穿刺，尤其是反复穿刺或输注刺激性药物（如化疗药、高渗液）；如需输液，优先选择上肢且尽量缩短置管时间。谨慎使用止血带、弹力绷带，避免过紧束缚肢体。（三）物理预防措施1.梯度压力袜（GCS）适用人群：Caprini评分2分（中危）及以上、无GCS禁忌证（如严重下肢水肿、缺血性皮肤病、严重动脉硬化等）的患者。使用方法：晨起下床前或卧床时（下肢抬高10分钟后）穿袜，确保袜筒平整无褶皱，自足尖向上拉至大腿根部（或小腿肚，依型号选择）；每晚睡前脱下，检查皮肤有无红肿、压痕。注意事项：定期测量下肢周径（膝上15cm、膝下10cm），选择合适尺码；皮肤破损、感觉障碍者需加强观察，防止压疮。2.间歇充气加压装置（IPC）适用人群：高危患者（Caprini≥3分）、不能耐受GCS或需强化预防者。使用方法：患者平卧，将充气袖套（小腿、大腿双腔型）套于患肢，调整松紧度（可插入一指）；设置压力（小腿：45-60mmHg，大腿：30-45mmHg）、充气周期（充气10-15秒，放气45-60秒），每日使用≥18小时。注意事项：皮肤破溃处避开袖套；治疗中观察患肢肤色、温度，若患者诉疼痛、麻木需立即停止，检查装置。3.足底静脉泵（VFP）适用人群：下肢活动受限、无法配合踝泵运动者（如脊髓损伤、术后镇痛镇静患者）。使用方法：将足套套于患足，确保足底部气囊贴合；设置压力（100-120mmHg）、循环时间（充气2秒，放气3秒），持续使用或每小时启动15分钟。注意事项：足部畸形、溃疡者禁用；使用中观察足背动脉搏动及皮肤颜色。（四）药物预防措施1.常用药物及指征低分子肝素（LMWH）：骨科大手术、普外科大手术、肿瘤患者等高危人群，无出血风险时，术后12-24小时（或术前2-12小时，依手术类型）开始皮下注射，剂量遵医嘱（如那屈肝素4100IU/日）。新型口服抗凝药（NOAC）：如利伐沙班、阿哌沙班，适用于非瓣膜性房颤、肿瘤相关VTE预防，需严格按说明书剂量（如利伐沙班10mg/日）、时间（与餐同服）给药。普通肝素（UFH）：严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）或需紧急抗凝者，静脉/皮下注射，需监测活化部分凝血活酶时间（APTT）。2.用药观察与护理注射护理：低分子肝素选择腹部皮下注射（脐周2cm外，左右交替），捏起皮肤呈皱褶，垂直进针，注射后停留10秒再拔针，避免按压（防止出血）。出血监测：观察注射部位有无瘀斑、牙龈/鼻腔出血、黑便、血尿等；若患者诉头痛、呕吐（警惕颅内出血），立即停药并报告医师。药物相互作用：避免与阿司匹林、非甾体抗炎药（如布洛芬）合用，如需联用需评估出血风险。（五）监测与护理1.症状监测每日观察患肢周径（同一部位、同一时间测量）、皮肤颜色（有无发绀、潮红）、温度（与健侧对比）、感觉（有无麻木、疼痛）；若出现单侧肢体肿胀（周径差>2cm）、疼痛（Homan征阳性：足背屈时小腿疼痛），高度怀疑DVT，立即制动并报告。监测呼吸、血氧：若患者突发胸痛、呼吸困难、血氧下降，警惕PE，立即平卧、吸氧，启动急救流程。2.设备护理物理预防设备（IPC、VFP）：每日清洁袖套/足套，检查气囊有无漏气；使用后折叠存放，避免锐器划伤。静脉导管：观察穿刺点有无渗血、红肿，定期冲管、换药，防止导管相关性血栓。3.心理护理向患者及家属解释DVT预防的重要性，缓解因制动、用药带来的焦虑；鼓励患者参与自我护理（如主动踝泵运动），增强依从性。（六）应急处理1.疑似DVT处理立即制动患肢，禁止按摩、热敷（防止血栓脱落）；抬高患肢，予冷敷（减轻肿胀疼痛）；遵医嘱完善超声、D-二聚体等检查。确诊后按医嘱启动抗凝/溶栓治疗，护理上加强出血监测，指导患者绝对卧床（患肢抬高）至血栓稳定（通常10-14天）。2.肺栓塞急救体位：立即平卧，头偏向一侧，保持气道通畅；高流量吸氧（6-8L/min），建立静脉通路。药物：遵医嘱予溶栓（如阿替普酶）、抗凝（如低分子肝素）治疗，观察出血并发症。转运：病情稳定后，联系介入科或胸外科，转运中持续心电监护、吸氧，备急救药品。（七）健康教育1.患者及家属宣教知识普及：讲解DVT的危害、诱因（久坐、久卧、脱水）、预防要点（活动、饮水、穿袜），发放图文手册。行为指导：教会踝泵运动、股四头肌收缩的正确方法；指导出院后避免久坐（每小时起身活动5分钟）、长途旅行时定时伸展下肢。2.出院随访高危患者（如肿瘤、骨科术后）出院后1个月、3个月复诊，复查下肢超声、D-二聚体；指导按时服药，出现患肢肿胀、胸痛等症状及时就诊。质量控制（一）培训与考核新入职护士需接受DVT预防专项培训（理论+操作），考核通过后方可独立操作；每年组织复训，更新指南知识（如2023版ACCP抗栓指南）。（二）督查与改进护理部每月抽查预防措施落实情况（如风险评估率、物理预防使用率、患者知晓率），针对问题（如评估漏项、袜套型号不符）召开PDCA会议，优化流程。（三）不良事件管理建立DVT/PE不良事件上报制度，分析诱因（如评估不足、患者依从性差），制定改进措施（如优化评估表、增加健康教育频次