儿童呼吸道疾病诊断与治疗指南

儿童呼吸道疾病诊断与治疗指南儿童呼吸道疾病是儿科临床最常见的就诊原因，由于儿童呼吸道解剖结构（如鼻腔狭窄、气道黏膜柔嫩、纤毛运动能力弱）与免疫功能（体液免疫、细胞免疫均未发育成熟）的特殊性，其感染易感性、疾病表现及转归均有别于成人。及时准确的诊断与规范治疗，不仅能缓解症状、缩短病程，更可降低重症化风险（如进展为重症肺炎、呼吸衰竭等）。本指南结合临床实践与循证医学证据，梳理常见呼吸道疾病的识别要点与干预策略，为家长及基层医疗工作者提供实用参考。一、儿童呼吸道解剖生理特点（疾病易感性的根源）儿童上呼吸道（鼻、咽、喉）具有以下特点：鼻腔短而狭窄，鼻黏膜血管丰富，感染时易充血肿胀致鼻塞；咽鼓管短、平、宽，上感时易并发中耳炎；喉部呈漏斗形，黏膜下组织疏松，炎症时易出现喉梗阻。下呼吸道（气管、支气管、肺）中，气道管腔相对狭窄，软骨支撑力弱，感染后易因分泌物阻塞引发喘息；肺泡数量少、弹力组织发育差，气体交换效率低于成人，感染时更易出现低氧血症。免疫层面，6月龄后婴儿从母体获得的抗体逐渐消耗，自身免疫系统尚未完善，T细胞、B细胞功能及黏膜免疫（如分泌型IgA）均处于发育阶段，对病毒、细菌的清除能力较弱，因此反复呼吸道感染在婴幼儿期较为常见。二、常见上呼吸道疾病：诊断与治疗策略（一）急性上呼吸道感染（“感冒”）诊断要点：以病毒感染（如鼻病毒、流感病毒、腺病毒）为主，占90%以上。典型表现为鼻塞、流涕、咽痛、轻咳，可伴低热（体温多<38.5℃），精神状态多良好。查体可见鼻腔黏膜充血、咽部轻度红肿，扁桃体无明显脓性分泌物。若发热持续>3天、体温>39℃，或出现精神萎靡、呼吸急促，需警惕继发细菌感染或向下呼吸道进展。治疗原则：1.对症支持：鼻塞可用生理盐水滴鼻（<6月龄）或喷鼻（>6月龄）清理分泌物；发热时优先物理降温（如温水擦浴），体温≥38.5℃且伴不适时，可口服对乙酰氨基酚（≥2月龄）或布洛芬（≥6月龄），避免交替使用。2.抗病毒与抗感染：病毒感染多为自限性（病程3~7天），无需抗病毒药物；若合并细菌感染（如化脓性扁桃体炎，查体见扁桃体表面脓性渗出、血常规提示白细胞及中性粒细胞显著升高），需遵医嘱使用抗生素（如阿莫西林、头孢克洛，疗程10天左右）。3.避免误区：禁用复方感冒药（含右美沙芬、伪麻黄碱等成分，儿童使用风险高），不推荐使用利巴韦林（广谱抗病毒药，对普通感冒无效且副作用多）。（二）急性化脓性扁桃体炎诊断要点：多由A组β溶血性链球菌（GAS）感染引起，表现为高热（体温常>39℃）、剧烈咽痛、吞咽困难，部分患儿伴颌下淋巴结肿大。查体可见扁桃体Ⅲ°肿大，表面覆盖黄白色脓性分泌物，易拭去且不出血。血常规提示白细胞（WBC）、中性粒细胞（NEUT）、C反应蛋白（CRP）显著升高，咽拭子GAS抗原检测或培养可确诊。治疗原则：1.抗生素治疗：首选青霉素类（如阿莫西林，剂量需足，疗程10天），对青霉素过敏者可选用头孢类（如头孢克肟）或大环内酯类（如阿奇霉素，仅限青霉素、头孢过敏时）。治疗24~48小时后需评估疗效，若发热、咽痛无缓解，需考虑耐药或其他病原体（如EB病毒、支原体）。2.对症处理：高热时退热同前，咽痛可含服冰硼散（年龄较大儿童）或用温盐水漱口，进食温凉流质食物减少刺激。（三）疱疹性咽峡炎诊断要点：由柯萨奇病毒A组（如A6、A10）或EV71病毒引起，夏秋季高发。特征为发热（多为中高热）、咽痛、拒食，查体可见咽峡部（软腭、悬雍垂、扁桃体）散在灰白色疱疹，周围绕以红晕，破溃后形成浅溃疡。需与手足口病鉴别（后者除咽峡部疱疹，手、足、臀部可见皮疹）。治疗原则：1.对症为主：发热时退热，咽痛可使用开喉剑喷雾（含中药成分，需遵医嘱）或利多卡因凝胶（局部涂抹，缓解疼痛），鼓励患儿少量多次饮水，进食温凉、易消化食物。2.并发症监测：EV71感染可能进展为重症手足口病（如精神差、肢体抖动、呼吸增快），需及时就医。病毒感染多自限（病程5~7天），无需抗病毒药物，继发细菌感染时可短期使用抗生素。三、常见下呼吸道疾病：诊断与治疗策略（一）急性支气管炎诊断要点：多由病毒（如呼吸道合胞病毒、流感病毒）或细菌（如肺炎链球菌、支原体）感染引起，婴幼儿多见。表现为咳嗽（初期干咳，后期可伴痰响），可伴低热或中度发热，肺部听诊可闻及不固定的中、细湿啰音或干性啰音，胸片多显示肺纹理增粗。需与支气管肺炎鉴别（后者啰音固定，胸片有斑片状阴影）。治疗原则：1.抗感染：病毒感染以对症为主；细菌感染需用抗生素（如阿莫西林、头孢类）；支原体感染首选大环内酯类（如阿奇霉素，疗程3~5天，根据病情可重复1~2个疗程）。2.止咳祛痰：不推荐使用中枢性镇咳药（如右美沙芬），可口服氨溴索、氨溴特罗（含支气管舒张剂，适用于伴喘息者），或雾化吸入生理盐水、布地奈德（减轻气道炎症）。3.家庭护理：保持室内湿度50%~60%，鼓励拍背排痰（空心掌从下往上、从外向内），避免烟雾、粉尘刺激。（二）支气管肺炎（儿童最常见的肺炎类型）诊断要点：病原体以病毒（RSV、流感病毒）、细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）、支原体为主。核心表现为“热、咳、喘、促”：发热（可为低热、中热或高热）、咳嗽（频繁，可伴痰鸣）、喘息（婴幼儿多见）、呼吸增快（<2月龄≥60次/分，2~12月龄≥50次/分，1~5岁≥40次/分），肺部听诊可闻及固定中细湿啰音，胸片显示斑片状阴影（可单侧或双侧）。重症肺炎可出现发绀、三凹征（胸骨上窝、肋间隙、剑突下凹陷）、精神萎靡、拒食等。治疗原则：1.抗感染：根据病原体选择药物：细菌感染：首选β-内酰胺类（如阿莫西林克拉维酸钾、头孢曲松），耐药菌（如MRSA）需用万古霉素。支原体感染：阿奇霉素（剂量10mg/kg·d，疗程3天，停4天，重复2~3个疗程）。病毒感染：RSV感染可使用利巴韦林雾化（重症时），流感病毒用奥司他韦（发病24小时内使用效果佳）。2.氧疗与呼吸支持：血氧饱和度<92%时需吸氧（鼻导管、面罩），重症者可能需要无创通气（CPAP）或有创机械通气。3.对症治疗：退热、止咳祛痰同支气管炎；喘息明显者雾化吸入沙丁胺醇（支气管舒张剂）+布地奈德，必要时口服孟鲁司特（白三烯拮抗剂）。4.营养支持：保证热量摄入，少量多餐，避免呛咳，重症者可鼻饲或静脉营养。（三）毛细支气管炎（婴幼儿特有的下呼吸道感染）诊断要点：主要由呼吸道合胞病毒（RSV）引起，好发于2岁以内婴幼儿，冬春季高发。表现为流涕、咳嗽，2~3天后出现喘息、气促、呼气性呼吸困难，查体可见胸廓饱满、三凹征，肺部听诊以哮鸣音为主，可伴细湿啰音。胸片多显示肺气肿、肺纹理增粗，无斑片状阴影（与肺炎鉴别）。治疗原则：1.支持治疗：保持气道通畅，清理鼻腔分泌物；氧疗（血氧<92%时）；补充液体（预防脱水，可口服或静脉补液）。2.支气管舒张剂：雾化吸入沙丁胺醇或异丙托溴铵，评估疗效（如喘息、气促是否缓解），无效则停用。3.糖皮质激素：仅用于重症（如呼吸窘迫、血氧低），短期使用布地奈德雾化或口服泼尼松。4.抗病毒治疗：RSV感染无特效抗病毒药，利巴韦林仅用于高危患儿（如早产儿、先天性心脏病）。四、诊断辅助手段：合理选择，避免过度检查（一）体格检查的核心价值肺部听诊是鉴别上、下呼吸道疾病的关键：上感时肺部无啰音；支气管炎啰音不固定；肺炎啰音固定且密集。同时观察呼吸频率、三凹征、发绀等，可快速判断病情严重程度。（二）实验室检查的适用场景1.血常规：病毒感染多表现为白细胞正常或降低，淋巴细胞比例升高；细菌感染白细胞及中性粒细胞升高，CRP、降钙素原（PCT）升高。但需结合临床，如病毒感染后期也可继发细菌感染。2.病原学检测：咽拭子、鼻拭子核酸检测（如流感、RSV、支原体）可明确病原体，指导精准治疗；痰培养（婴幼儿较难留取）或血培养（重症感染时）协助选择抗生素。（三）影像学检查的指征1.胸片：怀疑肺炎（尤其是重症、治疗效果不佳时）、异物吸入、先天性气道畸形时拍摄，轻症支气管炎或上感无需常规拍胸片。2.胸部CT：仅用于疑难病例（如反复肺炎、怀疑支气管异物或先天结构异常），避免过度使用。五、家庭护理与预防：降低复发风险的关键（一）日常护理要点1.环境管理：室内温度20~24℃，湿度50%~60%，每日通风2~3次（每次15~30分钟），避免烟雾、香水、粉尘等刺激物。2.呼吸道护理：鼻塞时用生理盐水清理鼻腔；咳嗽时拍背排痰（婴幼儿进食后1小时内避免拍背，防止呕吐）；喘息时保持半卧位，减少气道压迫。3.饮食与休息：发热时少量多次饮水，进食清淡易消化食物（如粥、面条）；保证充足睡眠，减少活动量，避免劳累。（二）预防策略1.疫苗接种：流感疫苗（每年秋季接种，≥6月龄儿童可接种）、肺炎球菌疫苗（PCV13，婴幼儿基础免疫）、卡介苗（预防结核）、EV71疫苗（预防重症手足口病）可显著降低感染风险。2.卫生习惯：勤洗手（七步洗手法），避免用手触摸口鼻；流行季节（如流感季、手足口病高发期）避免去人群密集场所，必要时戴口罩。3.基础疾病管理：早产儿、先天性心脏病、哮喘等高危儿童，