医院医嘱书写规范标准手册

医院医嘱书写规范标准手册一、总则（一）医嘱定义医嘱是医师依据患者病情、诊疗需求下达的医学指令，涵盖诊断、治疗、检查、护理、饮食指导等全流程医疗行为要求，是医护人员开展医疗工作的核心依据，需体现医疗行为的规范性、可追溯性。（二）书写原则1.准确性：医嘱核心要素（药名、剂量、用法、时间等）需与诊疗规范、患者病情严格一致，禁止使用“适量”“少许”等模糊表述，剂量、时间需量化精准。2.清晰性：字迹工整（纸质医嘱）或录入规范（电子医嘱），采用通用医学术语、标准缩写（附录附常用缩写表），避免歧义性表述（如“明日输液”需明确具体时间）。3.完整性：包含执行对象、措施内容、时间要求、执行频次等要素；长期医嘱需注明起止时间，临时医嘱需标注执行时限（如“即刻”“睡前”需转化为24小时制）。4.及时性：医嘱下达后立即传递至执行端（护士站、药房等），紧急医嘱（如抢救用药）需同步口头告知并补录。5.合法性：医嘱需由具备执业资质的医师下达，实习/进修医师医嘱需经上级医师审核签名后方可生效。二、医嘱分类及书写要求（一）长期医嘱有效时间≥24小时，需注明开始时间（精确至分钟）和停止时间（若未注明停止时间，需在病情变化或治疗完成时及时终止）。内容需包含：护理级别（如“一级护理”）、饮食要求（如“糖尿病饮食”）；治疗措施（如“持续低流量吸氧2L/min”）；药物使用（药名、剂型、剂量、用法、频次，如“琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgpoqd”）。示例：二级护理，Qd；阿托伐他汀钙片20mgpoqn；床旁心电图检查qd（自____08:00起，至____10:00止）。（二）临时医嘱有效时间≤24小时，多为一次性执行（如检查、临时用药、特殊治疗），需注明执行时间（精确至分钟）。紧急医嘱（需立即执行）需标注“st”（statim，即刻）。内容包含：检查类（如“胸部CT（平扫）即刻”）；用药类（如“注射用头孢曲松钠2givgttst”）；操作类（如“导尿术即刻”）。示例：指尖血糖监测即刻；呋塞米注射液20mgivst；粪便常规+潜血明日晨留取。（三）备用医嘱分为长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）：1.长期备用医嘱：有效时间≥24小时，必要时执行，需注明使用间隔时间（如“地西泮片5mgpoprn（q8h内限用1次）”）。2.临时备用医嘱：有效时间≤12小时，过期未用自动失效（如“布洛芬片0.3gposos（夜间发热时用）”）。三、特殊医嘱处理规范（一）输血医嘱需明确标注：输血种类（如“悬浮红细胞”“新鲜冰冻血浆”）、血量（如“2U”）、血型（如“Rh阳性O型”）；执行前需完成“输血前九项”检查、签署《输血治疗同意书》，双人核对血型、血袋号、有效期等。示例：悬浮红细胞2U静脉输注st（Rh阳性O型）；生理盐水250mlivgtt（输血前冲管）st。（二）手术相关医嘱1.术前医嘱：包含备皮（如“腹部备皮术前1日”）、禁食禁饮（如“禁食12h、禁饮4h术前”）、药敏试验（如“头孢类皮试术前1日”）、肠道准备（如“聚乙二醇电解质散口服术前1日”）。2.术后医嘱：明确体位（如“去枕平卧6h”）、引流管管理（如“腹腔引流管接负压记量”）、用药（如“注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠3givgttq12h术后”），需与手术记录、麻醉记录单信息一致。（三）特殊人群医嘱1.儿科患者：需注明年龄（如“3岁8个月”）、体重（如“15kg”），药物剂量优先按体重/体表面积计算（如“布洛芬混悬液5ml（100mg）post（按15kg，10mg/kg计算）”）。2.老年患者：用药需考虑肝肾功能减退，剂量标注“酌情减量”时需补充说明（如“阿卡波糖片50mgpotid（餐后，肾功能不全者肌酐清除率＜60ml/min时减半）”）。3.孕产妇：注明孕周（如“孕32周”），用药需标注“L1-L5”（妊娠期药物安全性分级），避免致畸、致流产药物（如“甲硝唑片0.4gpotid（哺乳期暂停哺乳）”）。四、医嘱审核与管理流程（一）审核环节1.护士端审核：转抄或录入医嘱前，核对患者信息、医嘱内容（剂量、用法、时间），发现疑问立即与医师沟通。2.药师端审核：通过“处方/医嘱审核系统”核查用药合理性（剂量准确性、药物相互作用、禁忌证等），发出“合理”“需修正”等反馈。3.医师端自查：上级医师每日督查下级医师医嘱，重点核查新入院、危重、手术患者医嘱，确保与诊疗计划一致。（二）修改与取消纸质医嘱：需用红笔标注“取消”并签名（注明时间），禁止直接涂改；电子医嘱：通过系统“取消/修改”功能操作，自动保留修改痕迹（时间、修改人、原内容）；已执行医嘱：原则上不得取消，需通过“补充医嘱”说明（如“停甘露醇注射液125mlivgtt（因肾功能异常，改用呋塞米）”）。（三）归档管理纸质医嘱：随病历归档，按《病历书写规范》要求保存（至少15年）；电子医嘱：每日备份，存储于医院信息系统服务器，具备防篡改、可追溯功能。五、常见问题及处理建议（一）术语不规范问题：使用“打一针”“输点液”等口语化表述。处理：统一用标准医学术语（如“肌内注射”“静脉输注”），附录附《常用医嘱术语对照表》。（二）剂量表述模糊问题：“地塞米松适量”“抗生素常规量”等。处理：按药品说明书、诊疗指南明确剂量（如“地塞米松磷酸钠注射液5mgivst”），儿科、老年患者需标注计算依据（体重/体表面积）。（三）时间标注混乱问题：“下午输液”“睡前吃药”等模糊时间。处理：统一用24小时制（如“14:00ivgtt”“22:00po”），长期医嘱注明“qd（每日8:00）”“qn（每晚22:00）”。（四）签名不完整问题：医嘱下达后未及时签名，或仅签姓氏。处理：要求医护人员全名签名并注明时间（如“张某某____09:30”），电子医嘱系统设置“签名时效提醒”。附录：常用医嘱缩写及示例（一）常用缩写表缩写英文含义中文释义--------------------------qdquaquedie每日1次bidbisindie每日2次tidterindie每日3次qidquaterindie每日4次qnquaquenocte每晚1次prnprorenata必要时（长期备用）sossiopussit必要时（临时备用，12小时内有效）ststatim即刻（二）医嘱书写示例模板长期医嘱：患者姓名：XXX，床号：XX，住院号：XXX一级护理，Qd；低盐低脂饮食；阿司匹林肠溶片100mgpoqd（早餐后）；阿托伐他汀钙片20mgpoqn（睡前）；动态心电图监测qd（自____08:00起，至____08:00