急性胃肠炎临床治疗流程及护理记录模板

急性胃肠炎临床治疗流程及护理记录模板一、引言急性胃肠炎是临床常见的消化系统急症，多由感染、饮食不当或理化刺激引发，以腹痛、腹泻、呕吐、发热等为主要表现。规范的临床治疗流程与细致的护理记录，是改善患者预后、降低并发症风险的关键。本文结合临床实践，梳理急性胃肠炎的诊疗路径，并提供实用的护理记录模板，供临床参考。二、急性胃肠炎临床治疗流程（一）接诊与初步评估1.症状采集：详细询问患者起病时间、诱因（如不洁饮食、受凉等）、症状特点（腹泻次数/日、粪便性状、呕吐频率/量、腹痛部位/性质、发热程度），伴随症状（如脱水表现：口渴、尿少、皮肤弹性差；或中毒症状：精神萎靡、高热寒战）。2.体征检查：重点查体生命体征（体温、心率、血压、呼吸）、腹部体征（有无压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音是否亢进/减弱），评估脱水程度（轻度：口唇干燥、稍口渴；中度：皮肤弹性差、眼窝凹陷；重度：肢端湿冷、血压下降）。（二）辅助检查与诊断1.实验室检查：血常规：判断感染类型（细菌感染常伴白细胞、中性粒细胞升高；病毒感染多为淋巴细胞比例增高）；粪便常规+潜血：明确有无白细胞（提示细菌感染）、红细胞（提示黏膜损伤）、寄生虫卵或潜血阳性；必要时行粪便病原学检测（如轮状病毒、诺如病毒抗原，或细菌培养+药敏）。2.影像学检查：一般无需常规行腹部CT/MRI，但若怀疑肠梗阻、穿孔等并发症，或症状与体征不匹配时，可酌情选择腹部平片或超声。3.诊断要点：结合病史（不洁饮食史、集体发病史等）、症状（急性起病的胃肠道症状）、辅助检查结果，排除急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等急腹症后，确诊急性胃肠炎。（三）治疗方案制定与实施1.治疗原则：补液防脱水、对症止吐止泻、抗感染（细菌感染时）、营养支持与并发症防治。2.具体措施：补液治疗：轻度脱水：口服补液盐（ORS），按“丢多少补多少”原则，每腹泻1次补充200~300ml，分次饮用；中重度脱水或呕吐剧烈无法口服者：静脉补液（如林格液、生理盐水+葡萄糖），根据脱水程度计算补液量（一般成人首日补液量1500~3000ml），并补充电解质（钾、钠、氯）。对症治疗：止吐：甲氧氯普胺（肌内注射，注意锥体外系反应）或昂丹司琼（静脉滴注，适用于严重呕吐）；止泻：蒙脱石散（餐前口服，吸附毒素、保护黏膜），洛哌丁胺（慎用于感染性腹泻，避免毒素吸收）；解痉止痛：山莨菪碱（肌内注射，缓解胃肠痉挛，青光眼、前列腺肥大者禁用）。抗感染治疗：细菌感染证据明确（如粪便白细胞+++、高热、脓血便）：选用喹诺酮类（如左氧氟沙星）或三代头孢（如头孢曲松），儿童或孕妇需调整方案（如阿奇霉素）；病毒感染或非感染性因素：无需抗生素，以对症支持为主。（四）疗效监测与调整治疗后每4~6小时评估症状（腹泻/呕吐次数、腹痛程度）、生命体征、脱水改善情况，复查血常规、电解质（尤其是补钾后）。若症状无缓解或加重（如高热持续、便血、意识障碍），需重新评估诊断，排查并发症（如中毒性巨结肠、肠穿孔）。三、护理记录模板（实用版）（一）护理记录单结构项目内容要点示例（患者张×，35岁，急性胃肠炎）--------------------------------------------------**患者基本信息**姓名、年龄、床号、诊断、入院时间张×，35岁，床号5，急性胃肠炎，____14:00入院**护理评估**1.症状：腹泻（次数、性状、量）、呕吐（次数、量、内容物）、腹痛（部位、性质、程度）、发热（体温、热型）；

2.生命体征：T、P、R、BP；

3.脱水/营养状态：皮肤弹性、黏膜湿度、尿色/量；

4.实验室指标：血常规、便常规、电解质（动态记录）1.症状：腹泻5次/日，黄色稀便，每次约100ml；呕吐3次，为胃内容物，量约200ml/次；脐周隐痛，VAS评分4分；体温38.2℃；

2.生命体征：T38.2℃，P96次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；

3.脱水：口唇稍干，皮肤弹性可，尿量约800ml/日（入院前）；

4.实验室：血常规WBC12.5×10⁹/L，NEUT%85%；便常规WBC++，潜血+**护理措施**1.补液：口服/静脉补液的方式、量、速度；

2.饮食：急性期（禁食/流食）、恢复期（过渡饮食指导）；

3.用药：药物名称、剂量、途径、时间，观察副作用（如蒙脱石散服用后有无便秘，抗生素有无皮疹）；

4.基础护理：口腔护理（呕吐后）、皮肤护理（腹泻后肛周清洁）、心理疏导（缓解焦虑）1.补液：口服ORS，500ml/4h，分多次饮用；

2.饮食：暂禁食4~6小时，后过渡为米汤、藕粉；

3.用药：蒙脱石散3gpotid（餐前），左氧氟沙星0.5gpoqd，山莨菪碱10mgimst；观察：服药后未诉皮疹，蒙脱石散后腹泻次数减至3次/日；

4.基础护理：呕吐后协助漱口，腹泻后温水清洁肛周，告知患者“治疗2~3天症状会缓解，无需过度担心”**病情观察与记录**1.症状变化：腹泻/呕吐次数、量、性状，腹痛缓解情况，体温波动；

2.生命体征：每4小时监测并记录；

3.并发症预警：有无便血、意识模糊、尿量锐减（提示休克）；

4.实验室复查：电解质（如补钾后复查血钾）1.症状：10-028:00，腹泻2次/日，糊状便；呕吐停止；腹痛VAS2分；体温37.5℃；

2.生命体征：T37.5℃，P88次/分，R18次/分，BP115/75mmHg；

3.并发症：无便血，尿量1200ml/日；

4.实验室：10-02复查血常规WBC9.2×10⁹/L，NEUT%78%**健康教育**1.饮食指导：恢复期避免生冷、油腻、刺激性食物，循序渐进恢复饮食；

2.卫生宣教：饭前便后洗手，餐具消毒，避免食用变质食物；

3.复诊指导：症状反复、高热、便血时及时就诊指导患者“近3天吃软烂粥、面条，忌生冷；回家后用沸水烫洗餐具，吃新鲜熟食；若腹泻超过3天或便血，随时来院”（二）模板使用说明1.记录需客观、及时、准确，避免主观判断（如“患者感觉好多了”改为“腹泻次数由5次/日减至2次/日，腹痛VAS评分从4分降至2分”）；2.重点跟踪脱水相关指标（尿量、皮肤弹性、黏膜湿度）与感染指标（体温、血常规）；3.护理措施需体现个体化（如儿童补液量按体重计算，老年患者关注心功能）。四、临床注意事项（一）治疗安全要点1.补液速度：老年或心功能不全者，静脉补液需控制速度（<50滴/分），避免肺水肿；2.药物禁忌：洛哌丁胺禁用于严重细菌感染性腹泻（易致毒素滞留），山莨菪碱禁用于青光眼、前列腺增生患者；3.抗生素使用：严格把握指征，避免滥用（如病毒感染或轻症细菌感染可先观察，无需立即用药）。（二）护理细节强化1.肛周护理：腹泻频繁者，用温水清洁后涂抹氧化锌软膏，预防肛周湿疹；2.呕吐护理：协助患者头偏向一侧，防止误吸；呕吐后及时清理，避免异味刺激再次呕吐；3.心理护理：告知患者疾病的自限性（多数1周内恢复），缓解其对“脱水、电解质紊乱”的过度焦虑。（三）患者教育重点1.饮食过渡期：急性期（1~2天）以米汤、藕粉等低渣流食为主，避免牛奶、豆浆（易产气）；恢复期（3~5天）逐步添加蒸蛋、瘦肉末，避免过早进食油腻食物；2.卫生习惯：强调“手卫生”（尤其是处理食物前、便后），食材需新鲜，生熟砧板分开；3.复发