首医大妇产科护理学学习指导第14章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理

学前指导一、学习目的和要求通过本章的学习，明确葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的概念，熟悉葡萄胎组织学特征、侵蚀性葡萄胎和绒癌的病理区别、上述疾病病人的症状、体征和辅助检查，掌握护理评估、常见的护理诊断，熟练掌握护理措施。二、课程内容（一）葡萄胎（二）侵蚀性葡萄胎（三）绒毛膜癌三、考核知识点和考核要求（一）葡萄胎识记：概念。领会：症状、体征、辅助检查。简单应用：对特定病例进行护理评估作出护理诊断。综合应用：对特定病例制定完整的护理计划并实施。（二）侵蚀性葡萄胎识记：概念。领会：症状、体征、辅助检查。简单应用：对特定病例进行护理评估作出护理诊断。综合应用：对特定病例制定完整的护理计划并实施。（三）绒毛膜癌识记：概念。领会：症状、体征、辅助检查及与侵蚀性葡萄胎的病理区别。简单应用：对特定病例进行护理评估作出护理诊断。综合应用：对特定病例制定完整的护理计划并实施。一、分类完全性葡萄胎部分性葡萄胎二、流行病学地域差异三、病因（相关因素）1.完全性葡萄胎（1）地域（2）营养（3）年龄（4）病史（5）细胞遗传学2.部分性葡萄胎细胞遗传学研究四、病理1.肉眼观2.组织学特点（1）滋养细胞增生（2）绒毛间质水肿（3）间质内胎源性血管消失3.卵巢黄素化囊肿五、临床表现1.停经后阴道流血2.子宫异常增大、变软3.卵巢黄素化囊肿4.妊娠呕吐及妊高征征象5.甲状腺功能亢进征象6.滋养细胞肺栓塞7.腹痛与葡萄胎转归的相关因素HCG子宫体积卵巢黄素化囊肿的大小年龄重复发生六、处理原则清宫：及时清除宫腔内容物。处理黄素化囊肿：急性扭转。处理黄素化囊肿：急性扭转。手术：子宫切除术。随访：非常重要。七、护理评估病史身心状况诊断检查：HCG测定、B超、多普勒胎心测定八、护理诊断组织灌注量改变：与清宫术有关恐惧：与确诊疾病有关知识缺乏：缺乏相关的葡萄胎随访知识九、护理措施1.心理护理2.病情观察3.手术护理4.健康教育5.随访指导随访内容:HCG、月经、咳嗽、喀血、妇科检查、B超、X线检查随访时间清空后每周一次，随后3个月内仍每周一次，此后3个月每2周一次，然后每个月一次持续持续至少半年。再每半年一次，共2年。清宫后每周一次直至HCG正常后3周，以后每月一次直至HCG正常后6个月。预防性化疗指征年龄>40岁刮宫前HCG值异常升高刮宫后HCG值不进行性下降子宫明显增大或短期内迅速增大黄素化囊肿直径〉6cm滋养细胞高度增生或伴有不典型增生出现可以转移灶无条件随访者十、结果评价1.生命体征在正常范围2.积极配合治疗和护理3.正确参与随访过程一、分类完全性葡萄胎部分性葡萄胎二、流行病学地域差异三、病因（相关因素）1.完全性葡萄胎（1）地域（2）营养（3）年龄（4）病史（5）细胞遗传学2.部分性葡萄胎细胞遗传学研究四、病理1.肉眼观2.组织学特点（1）滋养细胞增生（2）绒毛间质水肿（3）间质内胎源性血管消失3.卵巢黄素化囊肿五、临床表现1.停经后阴道流血2.子宫异常增大、变软3.卵巢黄素化囊肿4.妊娠呕吐及妊高征征象5.甲状腺功能亢进征象6.滋养细胞肺栓塞7.腹痛与葡萄胎转归的相关因素HCG子宫体积卵巢黄素化囊肿的大小年龄重复发生六、处理原则清宫：及时清除宫腔内容物。处理黄素化囊肿：急性扭转。处理黄素化囊肿：急性扭转。手术：子宫切除术。随访：非常重要。七、护理评估病史身心状况诊断检查：HCG测定、B超、多普勒胎心测定八、护理诊断组织灌注量改变：与清宫术有关恐惧：与确诊疾病有关知识缺乏：缺乏相关的葡萄胎随访知识九、护理措施1.心理护理2.病情观察3.手术护理4.健康教育5.随访指导随访内容:HCG、月经、咳嗽、喀血、妇科检查、B超、X线检查随访时间清空后每周一次，随后3个月内仍每周一次，此后3个月每2周一次，然后每个月一次持续持续至少半年。再每半年一次，共2年。清宫后每周一次直至HCG正常后3周，以后每月一次直至HCG正常后6个月。预防性化疗指征年龄>40岁刮宫前HCG值异常升高刮宫后HCG值不进行性下降子宫明显增大或短期内迅速增大黄素化囊肿直径〉6cm滋养细胞高度增生或伴有不典型增生出现可以转移灶无条件随访者十、结果评价1.生命体征在正常范围2.积极配合治疗和护理3.正确参与随访过程绒毛膜癌视频讲解插件下载一、病理肉眼观：表面呈紫色而切面为暗红色结节，常伴出血、坏死及感染，质地软脆，极易出血。组织学：增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞侵犯子宫肌层及血管。绒毛结构消失。二、转移1.肺（80%）2.阴道（30%）3.盆腔（20%）4.脑（10%）5.肝（10%）三、临床表现1.阴道流血2.腹痛3.盆腔肿块4.转移灶表现：肺、阴道、脑、肝四、护理评估1.病史2.身心状况3.诊断检查（1）组织学诊断（2）HCG测定（3）影象学检查五、护理诊断无能为力：与病程长、预后不测有关自我形象紊乱：与化疗副反应引起的脱发、皮肤色素沉着有关营养失调：低于机体需要量：与化疗引起的副反应恶心、呕吐、食欲下降有关六、护理目标1.病人主动参与治疗和护理活动。2.病人恢复以往正常的自我形象。3.病人不发生严重营养不良。七、护理措施1.心理护理2.病情观察3.症状护理4.治疗配合5.健康教育八、结果评价1.病人与医护人员讨论疾病治疗和护理过程，积极参与。2.病人没有出现绝望的行为表现。一、化疗药物副作用及并发症（一）造血功能障碍主要表现:白细胞特别是中性粒细胞和血小板的减少，严重时红细胞也会受到影响。严重骨髓抑制可合并感染、出血，重者危及生命。化疗药物对骨髓的损伤程度与药物的种类、用量、治疗周期数及造血细胞的更新速率等有关。可能发生骨髓抑制的危险因素有以下几个方面：1．肝、肾功能障碍会降低某些药物的代谢和排泄，增加化疗药物的毒性。2．营养不良使骨髓修复能力下降。3．既往化疗可使骨髓萎缩或纤维化。4．各种感染因周围中性粒细胞的需求量增加、消耗增多，会进一步加重中性粒细胞减少症。5．叶酸和维生素B12缺乏可引起中性粒细胞的无效生成。6．有活动性出血。7．糖尿病病人对化疗耐受性差，白细胞减少时易发生感染且难以控制。（二）消化系统毒性反应食欲不振、恶心、呕吐最常见一般在用药后2-3天开始，逐步加重，5-6天后达最高峰。但处理不当可并发伪膜性肠炎后果十分严重。途径药物损伤消化道粘膜，通过神经内分泌作用，兴奋延髓呕吐中枢。药物作用于第四脑室的催吐化学感受区引起呕吐。化疗药物引起的呕吐依据发生的时间可分为:急性迟发性预期性呕吐影响因素：调整周期化疗药物的种类既往化疗史年龄饮酒史（三）口腔溃疡机制：药物对粘膜的直接损伤继发的局部感染。后果：粘膜炎可引起剧烈的疼痛。严重影响进食，甚至唾液的下咽。增加了继发全身性感染的危险。（四）肝功能损害一般表现为:转氨酶升高，也可见黄疸、肝肿大、疼痛。几种药物中，以6MP和MTX口服对肝功能影响较大，5FU和KSM最轻。（五）皮疹和脱发皮疹最常见于MTX后，严重者可引起剥脱性皮炎，威胁病人生命。脱发常见于MTX和KSM后，严重者可以全秃，但停药后即可重新生长（六）皮肤色素沉着主要发生在用5FU后。一般于停药后逐渐消失，无严重不良后果。（七）心血管系统反应用药前要测量血压和进行心电图检查，一旦发现异常，应立即减量或停药。阿霉素引起的心脏毒性反应表现有三种类型：A急性心脏毒性反应B慢性（亚急性）剂量累积性心脏毒性反应C迟发性心脏毒性反应（八）泌尿生殖系统反应1．泌尿系统毒性反应：对泌尿系统的影响主要有：肾损害和出血性膀胱炎。2．生殖系统毒性化疗药物可能抑制卵巢始基细胞的发育，并损伤卵母细胞，影响卵巢功能。化疗药物对卵巢功能的影响与药物类型、剂量、病人年龄、化疗方式等相关。（九）局部组织坏死有些药物注射时如果不慎漏于皮下，即可引起局部疼痛、红肿及组织坏死，甚至经久不愈或形成硬结。（十）血栓性静脉炎静脉炎及血栓性静脉炎：疼痛、局部血管变硬呈条索状、血流不畅等现象。原因药物浓度高，刺激性大。留置针（导管）在静脉内放置过久引起血管内膜化学反应。无菌操作不严格造成局部感染。防止并发症的发生！二、化疗病人的护理1．遵医嘱完成化疗前相应检查化疗前先检查肝、肾功能和血尿常规，一切正常才开始用药（贫血对用药无禁忌）。2．准确测量体重时间：在1个疗程用药前、中分别测量1次，以决定用药的剂量及调整剂量。方法：测量体重的时间应在早晨、空腹、排空大小便、减去衣服的情况下进行，以保证体重的准确。3．用药期间观察血象变化按医嘱定期测定白细胞计数（隔日或每日查血象），白细胞低于3.0x109/L应与医生联系考虑停药。白细胞计数低于正常的病人抵抗力较差，要采取预防感染的措施，并注意口腔护理及饮食卫生，严格无菌操作。白细胞低于1.0x109/L者要进行保护性隔离，减少探视，净化空气。如血象按照正常规律下降，一般不需处理，如下降过早、过低或不及时回升，可给小量新鲜血液，以刺激骨髓生长及防止感染或出血。有出血倾向者，除输新鲜血外，可给强的松及其他止血药。4．消化道不良反应的护理：呕吐严重引起脱水、电解质或酸碱平衡失调遵照医嘱补充5%-10%葡萄糖液和氯化钾，以防止缺钾。因缺钙而发生抽搐时，静脉缓慢注射葡萄糖酸钙。腹痛、腹泻（5次/日）的病人，可遵医嘱给予颠茄10ml，tid、PPA0.25，tid和乳酶生3.0，tid。有伪膜性肠炎倾向时，大便次数急剧增多，可达10余次以至无数次，大便性质亦由金黄色稀便迅速转为海水样便，至晚期，上面漂有白色膜状物。护理措施1）严密观察病人大便次数、性质、量及颜色。2）可用鸦片酊，1天2-3次。3）服用乳酸杆菌制剂如酸牛奶、乳酶生等，以使乳酸杆菌在肠道内生长。4）同时选用万古霉素、盐酸去甲万古霉素或甲硝唑等。5．口腔护理预防：用药前即注意口腔卫生，进餐前后用清洁水或生理盐水漱口，鼓励病人多饮水，避免辛辣刺激食物。护理措施：溃疡处喷涂西瓜霜或甘油以止痛，因疼痛不能进食者，可于进食前用0.25%-0.5%地卡因溶液、8万单位的庆大霉素和5mgDXM置于喷壶，喷口腔。6．监护肝脏功能为防止药物性肝炎的发生，停止化疗后1周，宜重复作血清转氨酶测定1次，如发生数值升高，可即给服五味子蜜丸，每日3次，每次1丸，1周为1疗程。7．皮肤的护理A瘙痒轻者外用炉甘石洗剂、口服抗过敏药物B重者可给地塞米松0.75mg，每日3次。C如会阴部受侵，需要进行会阴护理，保持会阴清洁，可以局部涂抹氧化锌软膏，腹股沟处用纱布隔开。8．药液外渗后的护理注射时药液如不慎渗于皮下，发生局部组织坏死，应立即用生理盐水或0.5%-1.0%普鲁卡因作局部浸润注射，并用冰袋冷敷6-12小时至消失。已发生静脉炎者，可局部涂布铁箍散，外敷热水袋及口服菠萝酶片剂，3-5片，1日3-4次。注射前选择最佳的穿刺部位，前臂是最容易穿刺的大静脉，切勿在靠近肌、韧带、关节、静脉窦等处静脉注药，避免钢针穿刺，预防药物外渗。注射药物前亦应告知病人，注射药物时如有不适感、疼痛应立即通知护理人员，如怀疑有药物外渗，应立即停止药物输入，并按照化疗药物外渗处理。应用套管针穿刺对血管内膜损伤小，不必限制肢体活动。需要长期注射化疗药物的病人，为了保护静脉，应先从远端小静脉开始注射。9．营养护理每日每公斤体重热量为30-40千卡，每日总热能为1800-2500千卡。蛋白质供给量每日每公斤体重1-1.5g以上，其中优质蛋白食品如鸡蛋、牛奶、豆制品、鸡、鱼、瘦猪肉、牛肉、羊肉应占60%以上。脂肪每日每公斤体重0.6-0.8g，碳水化合物供给应充足。鼓励病人进食高蛋白、低脂肪、少渣软食或流食。脂肪每日每公斤体重0.6-0.8g，碳水化合物供给应充足。鼓励病人进食高蛋白、低脂肪、少渣软食或流食。发生骨髓抑制的化疗病人可给予升白药膳（党参、黄芪、当归、熟地、花生、赤小豆、鹧鸪蛋）。10．脱发病人的护理脱发多见于使用阿霉素、更生霉素后因影响头发毛囊细胞所致，停药后可逐渐生长。应向病人作好解释，必要时佩带假发套。11．遵医嘱通过不同途径给药同一药物，给药途径不同，所起的作用往往也不同。12．控制给药速度和给药顺序为保证疗效，防止发生严重的药物副作用，用药速度需要注意。输液滴速每小时输入量=每分钟滴数x60分钟/15滴/ml每分钟滴数=每小时输入量x15滴/ml/60分钟联合化疗时不同的给药顺序可产生疗效的增加、相加或对抗。如氨甲喋呤与氟尿嘧啶用氨甲喋呤0.5-1小时后，再给氟尿嘧啶，明显增效，反之或同时用药，则减效。给药途径肌肉注射口服给药腔内给药13．巡视病房在化疗期间护理人员应定时巡视病房，观察用药期间药物的毒性反应。如使用5FU的病人，应询问病人有无腹痛、腹泻。14．合理安排病房环境进行化疗的病人，病房人数安排最好是2-3人，保持病房清洁、通风，每周定时用紫外线进行病房消毒。15．心理护理加强心理护理，帮助病人保持良好的心态。并非每个具有化疗适应证的病人都适合于进行化疗。病人体质极度虚弱，肝肾功能很差，并发严重感染或血象低下，在未经内科治疗纠正以前，不宜进行化疗，否则会导致病情恶化。以往接受过化疗或放疗以至骨髓功能遭受损害者，在未经改善血象以前，不宜进行化疗。也有少数初次治疗病人，对抗癌药物特别不能耐受，即使剂量不大也会很快出现毒性反应，以至不能继续用药。案例分析李某某，28岁，葡萄胎清除术后5个月，现停经2个月，阴道不规则流血12天，咳嗽、血痰6天，经抗炎治疗不见好转。检查子宫增大、变软，尿HCG阳性，B超显示子官腔末见胚囊，肺部X光检查有结节状阴影。问题：（1）该患可能的医疗诊断是什么?（2）说出主要治疗原则。（3）简述护理要点?分析：（1）侵蚀性葡萄胎。（2）化疗为主，手术为辅。（3）①鼓励患者进食，给予高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，必要时应用镇静剂及静脉补液，定时测体重。②注意观察大便次数、性质及量。③观察患者的血象变化，若白细胞降至3.0×109／L以下，血小板降至50×109／L以下应提醒医生停药；若白细胞降至1.0×109／L以下，给予保护性隔离。④注意观察肝、肾、心、肺的功能变化，若有异常及时报告医生。⑤有皮肤色素沉着及脱发时，向患者解释停药后可逐渐恢复，若出现皮疹应积极治疗，防止剥脱性皮炎的发生。⑥为病人提供良好的饮食环境，提供清淡、可口的饮食，及时处理呕吐物。单元自测一、最佳选择题1．葡